EL JUEGO PATOLOGICO

1. EL JUEGO PATOLOGICO TEMA 16

2. INTRODUCCION • Dos tipos de juego: • Actividad importante en el reino animal/humano • Lúdico, socialización, aprendizaje, roles • Importancia del juego en culturas antiguas • En ingles play (entretenimiento) • Juego donde se arriesga algo a cambio de la posibilidad de conseguir una ganancia • Atraído por el azar, la fortuna, el poder,.. • En ingles gambling (se arriesga algo). • En ocasiones este juego deja de ser “diversión” y se transforma en conducta adictiva (jugadores patológicos) • No es hasta el siglo XX cuando se presta atención Debido al apoyo empresarial y estatal al juego – más disponible el poder jugar, crisis económica y de valores, cada vez participa más gente (70-90% en diferentes países), con más jugadores patológicos. • El DSM-III (1980) lo incluye como trastorno

3. DESCRIPCION CLINICA: CONCEPTUALIZACION • Definición de Lesieur (1984): persona que fracasa reiteradamente en su intento de resistir el impulso de jugar, aunque esto le provoque problemas personales, familiares y socio-profesionales • Termina convirtiéndose en un “círculo vicioso” • Termina atrapado, cazado: suele esconder el problema; mentiras; pérdidas; deterioro relaciones. • Lo más importante para él el juego: pasa mucho tiempo: • Pensando en el juego • Cómo cubrir las pérdidas • Aparecen sentimientos de culpa. Estado de ánimo deprimido (en ocasiones, intento suicidio).

4. DESCRIPCION CLINICA: (A) CONCEPTUALIZACION • CUSTER (1984) identifica tres fases en el proceso de convertirse en JP: • Fase de ganancia • Juega aún poco • Premio: maximiza las ganancias y minimiza pérdidas • Fase de pérdida • Aumenta la frecuencia • Pérdidas, endeudamiento • Comienza deterioro familiar. Promesas incumplida, treguas. • Falta de control impulsos • Piensa que podría dejarlo • Fase de desesperación • Recae en el juego • Problemas financieros graves; actos delictivos (sin violencia); cree que lo devolverá • Deterioro familiar grave • Consumo de alcohol • Distrés físico / psicológico con intentos de suicidio

5. DESCRIPCION CLINICA: (B) CLASIFICACION DIAGNOSTICA • El DSM-III (1980) lo reconoce como trastorno (Custer) • Dentro de los trastornos del “control de los impulsos” no clasificados en otras categoría. • DSM-IV (2002) lo incluye también como un “T. del control de los impulsos” (tabla 16.3) • Debe cumplir 5 de los 10 criterios para “JP” • Se incluyen algunos síntomas nuevos: jugar para escapar de los problemas o disforia; las mentiras; relevancia a las consecuencias en familia, legal, social • Estos criterios basados en la investigación, seleccionados según su “validez discriminante” (Lesieur, 93) • CIE-10 (OMS): son algo diferentes • Tres o más episodios de juego /año • Continuar jugando a pesar de consecuencias graves • Incapacidad para controlar la urgencia de jugar • Preocupación mental por el juego

6. DESCRIPCION CLINICA: (C) DISTINTAS CONCEPTUALIZACIONES • Tradicionalmente como una cuestión dicotómica: • 1 Se es Jugador Patológico (enfermedad adquirida o consecuencia de..) , 2 no se es JP, según cumplan o no los criterios establecidos (DSM-IV) • Modelo médico tradicional • Única meta de tratamiento, la abstinencia total • Considerado “atenuante” legal; mejor el tratamiento que ir a la cárcel (delito)

7. DESCRIPCION CLINICA: (C) DISTINTAS CONCEPTUALIZACIONES • Como un trastorno de control de los impulsos • Como lo encuadra el DSM • Característica principal: pérdida de control sobre propia conducta: • Fracaso en resistir el impulso de realizar la acción, acción que puede puede ser dañina; puede existir resistencia; puede ser premeditado • Creciente tensión y/o activación (arousal) antes del acto • Placer/gratificación al consumar el acto (egosintónico): tras el mismo, sentimiento de pena, reproches, culpa

8. DESCRIPCION CLINICA: (C) DISTINTAS CONCEPTUALIZACIONES • Como una conducta adictiva • Paralelismo con otras adicciones, como el alcohol u otras sustancias tóxicas (Echeburua) • Principal diferencia: “no existe ingesta de sustancia que genere cambios en el O” • Es el punto de vista de DSMIII-R y DSM IV • Posición mantenida por teóricos del “aprendizaje social” (BROWN, 87). • Otros factores comunes (además de ser una conducta adictiva) a otras adicciones: • Socioculturales: amplia aceptación, alta disponibilidad (alcohol, juego) • De personalidad: rasgos comunes extravarsión, psicoticismo, psicopatía • Dificultad: estudios retrospectivos • Modelos explicativos comunes • Similares a los de la “drogodependencia” • Importancia del R+ - • Importancia de los estímulos neutros condicionados • Influencia del aprendizaje observacional o vicario • Fenómenos comunes • La intensa preocupación por el juego. Presencia de síntomas de abstinencia y tolerancia • Fenómeno como el “golpe” - el estado activado eufório reforzante • Aparición de estados disociativos • La supeditación del “estilo de vida” • Es un problema con alta repercusión social • El proceso de recaída • Tratamiento: similares a las utilizadas en las adicciones • Fenómeno de co-adicción recíproco (alcoholismo 4-39%)

9. DESCRIPCION CLINICA: (C) DISTINTAS CONCEPTUALIZACIONES • Como una conducta compulsiva • Similitud con el T. Obsesivo-compulsivo • La urgencia de llevarla a cabo • Conducta repetitiva • Papel reforzante (reforzamiento negativo) • Tratamiento farmacológico en ambos con “fluoxetina” • Diferencia: • Egosintónica el juego / egodistónica la obsesión • Escasa evidencia experimental apoyo este p de vista

10. DESCRIPCION CLINICA: (C) DISTINTAS CONCEPTUALIZACIONES • Como un continuo donde situar a cada sujeto: • En cuyos polos estaría: A El jugador patológico (incluso puede tener varios grados de patología) B jugador social: baja frecuencia y sin problemas • Permite tratamiento de “juego controlado” • Prioridad a las leyes restrictivas de acceso al juego • Datos empíricos que la sustentan

11. DESCRIPCION CLINICA: (D) EPIDEMIOLOGIA • Interés por su estudio a partir de los 80 (DSM-III) • Primeros estudios en USA, Europa Oc., Australia • Los estudios epidemiológicos sobre JP son necesarios para las medidas políticas, prevención, tratamiento • Los datos son muy dispares • Oscilan en Juego Patológico entre 0,1-3,4% (USA) • J-Problema, probables jugadores entre 1,60-4,12% (USA) • Otros datos • Entre personas que estaban jugando: mayor prevalencia de Juego patológico, próxima al 8% • En jóvenes-adolescentes: • 4-8% en JP jugadores patológicos en USA • 15% en jugado probable en USA • Aumento en el número detectado de casos jóvenes: se hacen más estudios y se ve que el 50% de los JP entre 17-34 años; accesibilidad mayor al juego; mayor concienciación sobre el problema, que permite que se reconozca más el problema

12. DESCRIPCION CLINICA: (E) CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS • Prototipo clásico: hombre, raza blanca, nivel cultural medio-alto, mediana edad • Es prototipo de la población Jugador Patológico que buscaba tratamiento • No se corresponde con los JP que no lo buscan (la mayoría) • La ratio hombre mujer es: • 2:1 en estudios epidemiológicos • 10:1 en la clínica • Edad: se da en todas las edades: • Jóvenes menores 30 años: 30-40% de los JP. Los jóvenes solo son entre el 10-20% de, total de los que JP buscan tratamiento. Juegan acompañados de amigos • Clases sociales: • Distinción entre los diversos tipos de juego por clase (ej casino – clase alta) • Nivel educación: • Primeros estudios indicaban nivel superior al de la media • Actualmente, en todos los niveles; incluso más entre parados y con bajos ingresos • Estado civil: • Casados buscan más tratamiento: En general, el matrimonio es protector. • Más JP entre personas solteras, divorciadas, viudas

13. DESCRIPCION CLINICA: (F) EDAD INICIO Y CURSO • Suele iniciarse en adolescencia en hombres • Mas tarde en mujeres • Se tiende hacia la cronicidad, con oscilaciones en la evolución (mejoras, empeoramientos)

14. DESCRIPCION CLINICA: (G) PROBLEMAS ASOCIADOS AL JP • Personales • Consumo de drogas • Frecuente con el alcohol (y otras sustancias). Causas: • Con Clásico, refuerzo, aprendizaje observacional, para aumentar niveles de excitación mientras juega, para no ser tan consciente de las pérdida del propio juego, consume de modo automático, muy disponible el alcohol en salas de juego • Es muy raro que el JP reconozca problemas con el alcohol • A veces, para no sentirse culpables por las pérdidas • Deterioro mayor en JP que abusan de alcohol • Papel importante en las recaídas, al disminuir el control • Este mismo proceso puede ocurrir en sentido contrario: al querer dejar el alcohol se enganchan al juego para crear emociones

15. DESCRIPCION CLINICA: (G) PROBLEMAS ASOCIADOS AL JP • Personales • Otras conductas adictivas • De forma compulsiva fumar, comer, actividad sexual, ir de forma compulsiva a los mismos Jugadores Anónimos • Trastornos afectivos: • Depresión en el 76%. Puede ser intensa, con riesgo de suicidio. • Mayor incidencia si el JP consume alcohol u otras sustancias • Mayor incidencia en mujeres (64%) que hombres (16%) • La D como consecuencia del juego; menos al contrario • En ocasiones, JP en el contexto de episodio maniaco • Aparece en adultos con TDAH en la infancia

16. DESCRIPCION CLINICA: (G) PROBLEMAS ASOCIADOS AL JP • Personales • Estrés postraumatico • 23% de JP con estrés traumático • 16% de JP con estrés moderado • Ansiedad: • Pasajera y asociada a las preocupaciones financieras, legales • Muchos sujetos confunden síntomas de ansiedad con los de depresión • Trastornos psicosomáticos: • Incidencia alta: dolor cabeza, estomacales, alteraciones ciclo sueño-vigilia • Trastornos de personalidad: • Principalmente, T. Antisocial de la Personalidad, Narcisista, Límite • Pueden precede al JP y además el juego agravar el t de personalidad

17. DESCRIPCION CLINICA: (G) PROBLEMAS ASOCIADOS AL JP • Familiares • Son los más afectados: cónyuges (mujeres): • Trastornos psicosomáticos y depresivos • Dificultades de comunicación • Insatisfacción relaciones • Frecuentes modos de afrontamiento negativo y poco eficaces, incluyendo esposas “mártir”, acobardadas • ¿estos modos son efectos del JP o anteceden? • Loren fases por el que pasan las esposas de JP: • Fase inical de negación • Fase de estrés • Fase de agotamiento y desesperanza • Consecuencias negativas sobre los hijos: Por las condiciones: económicas, disputas, separaciones Por los modelos: población de riesgo • Se estudia la repercusión en los padres del juego de los adolescentes. • pueden presentar diversas posturas cuando descubren el problema de sus hijos

18. DESCRIPCION CLINICA: (G) PROBLEMAS ASOCIADOS AL JP • sociales • Aislamiento social • La persona pasa mayor parte del día jugando, • pide dinero y no devuelve, o roba • Rechazo social • Laborales • 45% reconoce problemas laborales por el juego • Menor implicación, ausencias • Apropiaciones indebidas con intención de devolverlo • Pérdidas económicas si es autónomo • En estudiantes, correlaciona negativamente con calificaciones. • Legales • Delitos para obtener dinero (sin violencia)

19. DESCRIPCION CLINICA: (H) TIPOS DE JUGADORES • Bergler (57) distingue 6 tipos – p vista psicoanalítico: clásico, hombre pasivo-femenino, pseudo-superior defensivo, motivado por una culpa inconsciente, impasible, mujer jugadora • Moran (70): neurótico, psicopático, impulsivo, subcultural, psicótico • Kussyzyn (78): clasifica según cuatro factores relacionados con la definición de JP (ej si gana o si pierde; si dedica tiempo) • Custer (87): según motivación 1 profesionales o delincuentes que buscan ingresos, 2 jugadores de “tiempo libre” (ocasionales y habituales – con autocontrol, patológicos) • Custer y Milt (87): entre los jugadores problema distingue1 jugador social “serio” – inicia el juego por entretenimiento sin problemas previos auqnue luego se agravee el problema; 2 el de” alivio y escape” de emociones desagradables ( 2 subtipos: explosivo y tranquilo) • McCormick (87): tres tipos: 1 con características obsesivo-compulsivas, 2 compulsividad relativamente elevada, 3 con alta compulsividad • Jugadores Anónimos 3 tipos: jugador “serio” (constante en el juego pero sin problemas), jugador dependiente (para escapar de problemas), jugador compulsivo (no puede parar, fase más avanzada) • Gonzalez (89): jugador social, J profesional, J patológico. • Ochoa y Labrador (94): añaden a la anterior la de “J problema” como dependiente de j anónimos

20. FACTORES PREDISPONENTES • Ayudan a explicar porqué una persona empieza a jugar • Factores personales • Características de personalidad • Son estudios correlacionales. No explican causalidad. Determinadas características son más frecuentes en JP. No hay homogeneidad entre los sujetos. • Dimensiones generales de personalidad (E, N, P): • Alto N y P; en otros estudios no se observa • Alto E; en otros estudios lo contrario • MMPI: escalas elevadas en Pd y D • Dimensiones específicas • “Búsqeda de Sensaciones.” de Zuckerman: resultados poco consistentes; en algunos jugadores el juego es reforzante por las emociones fuertes del mismo; más alto entre los que practican juego de habilidad • “Locus Control”: resultados contradictorios; tendencia a LC más externo aunque no es consistente

21. FACTORES PREDISPONENTES • Factores biológicos • Se trataría de una predisposición biológica hacia conductas adictivas • En la actualidad más apoyo teorías basadas en la existencia de “alteraciones en la activación fisiológica previa y el papel reforzante del juego en el equilibrio del arousal” • 1 El modelo de Brown (86) considera la activación (autónoma / cortical) inherentes al juego como “reforzante” Personas para las que una baja activación es desagradable ven reforzante en jugar • 2 Jacobs: el juego también permite disminuir la activación fisiológica en algunas personas Estas personas sin HH de afrontamiento • Datos a favor de Brown y Jacobs. Se ve además que no solo es reforzante en sí misma por el equilibrio en el arousal, también por la liberación de “endorfinas” • Últimos años, se ha visto en Jugadores Patológicos • Déficit de noradrenalina • Problemas en la diferenciación hemisférica (como ocurre con los TDAH) • Estos hallazgos explican el control de los impulsos, mayor susceptibilidad al aburrimiento y depresión • Estas diferencias ¿son anteriores o consecuencia del trastorno?

22. FACTORES PREDISPONENTES • Variables cognitivas • Se caracterizan por determinados “estilos cognitivos” • Tendencia a fantasear • Pensamiento mágico • Sesgos cognitivos y atribucionales

23. FACTORES PREDISPONENTES • Factores de aprendizaje • La simple exposición al juego (el hecho de jugar) puede influir, asociada a otros factores • El modelado es importante • Nuevas generaciones tienen un aprendizaje temprano en la experiencia de los refuerzos asociados al juego (videojuegos) • Se facilita la transferencia a otro tipo de juegos

24. FACTORES PREDISPONENTES • Factores familiares • Poca investigación sobre cómo los niños empiezan a jugar: igual por modelo del adulto, por la cultura de juego de los niños • DSM factores predisponentes: disciplina familiar inadecuada; exposición al juego en adolescencia; gran importancia al dinero y materiales; falta de hincapié en el ahorro, planificación, presupuestos; tener marido con alcoholismo o “ausentes” • Padres “inestables” y “enérgicos” que valoran competir y éxito • Los hijos de padres JP o alcohólicos, mayor probabilidad de ser JP. • En ocasiones, los vínculos familiares hacen de freno; “con pareja”, acuden antes a tratamiento, puede frenar agravamiento; mayor tasa de JP en “sin pareja”

25. FACTORES PREDISPONENTES • Factores socioambientales Incluye factores como: • la gran oferta disponible • La gran difusión • La fácil accesibilidad al juego • Las crisis económicas – favorece falsa ilusión

26. FACTORES MANTENEDORES ** explican por qué la personas sigue jugando a pesar de las pérdidas • Refuerzos positivos y negativos • Refuerzos positivos: • Diferentes para cada jugador: dinero, éxito, poder, refuerzo social • La activación fisiológica parece ser un refuerzo importante • Son de naturaleza intermitente y de razón variable, que incrementa la adquisición • El poder adictivo es mayor cuanto menor tiempo transcurra entre la jugada y el premio: maquinas tragaperras • Refuerzo negativo: • El juego ayuda a evadirse de problemas, a disminuir emociones desagradables (tristeza…); • círculo vicioso porque el juego crea problemas • Síndrome de abstinencia: “Mecanismo de ejecución conductual”. Al llegar a un E discriminativo de esa conducta surge el impulso a hacerla. Si no la hace, aumento de activación y del malestar subjetivo

27. FACTORES MANTENEDORES • Estímulos discriminativos • Asociados a sensaciones agradables del juego • Están presentes cuando se juega: luz, sonido • Actúan por C Clásico: atraen la atención, favorecen que se produzca la respuesta de jugar • Sesgos cognitivos / creencias y pensamientos irracionales: • Los factores cognitivos juegan papel importante en la adquisición y mantenimiento • Las personas mientras juegan procesan la información de modo que da lugar a pensamientos erróneos. Algunos de estos errores son: • Relación causa-efecto: ej: como ha salido en ruleta el rojo, saldrá otra vez • Formular hipótesis sobre el juego (estrategias para ganar): ej si retengo fruta en máquina sale premio • Confirmación de una hipótesis o sorpresa si no se confirma • Personificación de la maquina: ej la máquina no colabora • Situar el mérito en uno mismo: tengo habilidad para ver señales de premio • Referencia a un estado personal: “hoy tengo suerte”

28. FACTORES MANTENEDORES • Estos errores cognitivos guardan relación con distintos “sesgos cognitivos” del juego . Los sesgos más importantes son: • La ilusión de control: sobre estiman la posibilidad de control sobre los resultados, frente a que sea al azar. se dan rituales y supersticiones resultados del “pensamiento mágico”: ej creer relación entre llevar ropa y ganar b. Atribuciones diferenciales en función del resultado: extio a mi, pérdida al exterior c. El sesgo confirmatorio: prestamos solo atención a información que apoya nuestro p vista como buenos jugadores – premios, y no a desfavorables - pérdidas • Este sesgo confirmatorio aparece en el mantenimiento y en la recaída el jugador se cataloga como “sin solución” y la recaida lo confirma y le lleva a jugar sin control

29. FACTORES MANTENEDORES • Falta de habilidades para hacer frente al impulso de jugar: • Falta de habilidades de autocontrol, comunicación, manejo dinero, solución de problemas, de afrontamiento, de utilización de tiempo libre • Todas contribuyen al problema • Los tratamiento han de tener en cuenta estas dificultades y entrenarlas

30. MODELOS EXPLICATIVOS DEL JP • MODELO MORAL: falta de voluntad o de moral • MODELOS PSICOANALITICOS: expresión de neurosis subyacente • MODELOS OPERANTES: dos refuerzos – operantes de las ganancias y la excitación asociada a cogniciones y E ambientales • MODELOS POSTERIORES • Blaszczynski y cols: déficit de 1 endorfinas predispone a actividades que incrementan arousal, endorfinas y ánimo. - además aprendizaje ayuda a establecer juego 2 - inadecuado afrontamiento, personalidad, favorece disforia y la persona usa el juego para compensar - utiliza el juego para subir 1 endorfinas o como 2 escape emocional

31. MODELOS EXPLICATIVOS DEL JP 2 2. Brown: a partir de estudios sobre el arousal establece diferentes variables que se combinan de forma diferente en cada jugador y que predominan en cada fase del juego. 3. McCormiick y Ramírez: 5 factores que pueden llevar al juego: Predisposición biológica, fracaso en socialización (falta de HH sociales, valores inadecuados…), vivencias estresantes en primeras etapas de la vida, variables de personalidad y situaciones de estrés recientes si la persona tiene un malestar y no cuenta con HH puede buscar jugar para hacer frente