Smjernice za primjenu Klopidogrela

1. Smjernice za primjenu Klopidogrela Pripremila:dr Selma Kadić-Deković

2. Preporukeza primjenu Klopidogrela 1. Akutni koronarni sindrom ( NSTEMI ACS) - Kod akutnog koronarnog sindromabez ST elevacije uz povišene vrijednosti enzima tretirati 12 mjeseci u kombinaciji sa Aspirinom , potom samo Aspirin Tretman sa Klopidrogelom i Aspirinom može biti nastavljen i poslije 12 mjeseci ako je pacijent u visokom riziku za infarkt miokarda ili smrt i kardiolog indicira kao neophodan tretman

3. 2. IM sa ST elevacijom ( STEMI ACS) - U kombinaciji sa Aspirinom i standardnim fibrinolitičkim režimom tretirati 28 dana, jer su ovi pacijenti u visokom riziku od drugog srčanog udara, moždanog infarkta ili smrti 3. KV bolesti – Za pacijente sa koronarnom srčanom bolesti, ishemičnim cerebralnim infarktom, TIA ili perifernom arterijskom bolesti, gdje nije moguće da se uzima Aspirin jer je kontraindiciran ili kod poznate alergije ( bronhospazam ili osip)

4. 4. Ugrađeni stent- za pacijente koji su prošli proceduru sa stentom u kombinaciji sa Aspirinom dužina tretmana ne može trajati više od 12 mjeseci 5. CVI ili TIA –Dipyridamol i mala doza Aspirina tokom dvije godine kod većine ovih pacijenata omogućava bolju toleranciju nego monoterapija sa malom dozom aspirina

5. 6. Ponovni CVI - kod pacijenata sa ponovni cerebralnim infarktom ili TIA-om, uprkos kombinovanoj terapiji sa aspirinom /dipyridamolom, Klopidrogel sam može biti korišten samo po preporuci specijaliste • Antikoagulantipropisani kod pacijenata koji su imali TIA ili CVI trebaju biti razmotreni u kombinaciji sa drugim mjerama kao što su prestanak pušenja, korekcija krvnog pritiska i smanjenje holesterola • Klopidogrel nema antidot i može uzrokovati velike probleme ako pacijent treba hitan hirurški zahvat na srcu

6. Da li je Klopidogrel bolji od Aspirina? • 200 pacijenata tretiranih godinu dana Klopidogrelom umjesto aspirinom prevenirat će jedan naredni veći ishemični atak • Rizik od novog ishemičnog događaja u CAPRIE studijiza pacijente kojima je propisan Aspirin bio je 5,8%,a za one kojima je propisan Klopidogrel  5,3%

7. Da li je Klopidogrel sigurniji od aspirina? • Aspirin i Klopidogrel uzrokuju jednak broj neželjenih efekata • Studija je pokazala da je Klopidogrel 75mg imao neznatno manje iritacije nego Aspirin od 325 mg i smanjenjem doze aspirina rizik od GI će biti reduciran • GI iritacija aspirinom ne predstavlja kontraindikaciju za malu dozu aspirina • Prava intolerancija aspirina je definirana kao hipersensitivna reakcija ili teška dispepsija - viđa se u oko 6% ljudi;razlikuje se od ostalih dispeptičnih simptoma koji se mogu takođe javiti i kod Klopidogrela

8. Mjere u slučaju javljanja blage dispepsije • Uzimati aspirin sa hranom • Reducirati dozu aspirina na efektivan i tolerantan nivo • Istovremeno uzimati antacide, H2 antagonist ili inhibitor protonske pumpe (PPI) • Aspirin i PPI koštaju manje nego Klopidogrel! • Oba lijeka mogu izazvati krvarenje i oba moraju biti ordinirana sa oprezom kod pacijenata koji su prethodno imali rizik od krvarenja

9. Mjere u slučaju javljanja blage dispepsije • Prethodna GI intolerancija na NSAILnije kontraindikacija za malu dozu Aspirina • Klopidogrel je asociran sa većom incidencom kožnog osipa nego Aspirin • Istovremeno propisivanje IPP sa Klopidogrelom nije opravdano. Pacijenti koji trebaju IPP mogu sigurno uzeti antikoagulatnu dozu aspirina sa IPP-om

10. Klopidogrel je indiciran za sekundarnu prevenciju KV incidenta samo u slučaju: • Akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI ACS)-započeti nekoliko dana nakon infarkta, najviše do 35 dana nakon IM • Ishemijskog moždanog infarkta - započeti 7 dana nakon događaja, najviše do 6 mjeseci • Ustanovljene periferna arterijska bolest (PAD) • Pacijenti sa akutnim koronarnim sindromom bez elavacije ST segmenta (non-STEMI ACS, nestabilna angina pectoris, non-Q wave IM) u kombinaciji sa Aspirinom (ASA)

11. Izbjegavati Klopidrogel: • Za primarnu prevenciju • Kod akutnih patoloških krvarenja kao što su akutni peptični ulkus ili intrakranijalna hemoragija ( kontraindicirano!!) • Kod nekih oboljenja jetre • Kod dojenja

12. Akopacijent većuzimapropisaniAspirin, kodponovnog cerebrovaskularnog događaja Aspirinmože bitinastavljen u kombinacijisaDipyridamolomkaoprvalinijailiKlopidrogelsamokaodrugalinijanakonanaliziranjaprisutnih rizikofaktora ( npr. HTA i dijabetes) • Nema publikovanihdokazazapodrškukombinaciji Aspirina saKlopidrogelom u ovojindikaciji • Stabilna angina pectoris – nema sigurnih dokazanitivodiča za primjenu Klopidogrela za stabilnu AP • Klopidrogelbi se mogaouzeti u razmatranjekodintolerancije na Aspirin

13. Sedamtačaka TIMI rizikskorakodinfarktamiokarda: 1. Starost > 65 godina 2. Tri ili više koronarno-arterijskihfaktorabolesti (povišen holesterol,DM, pušenja,porodičnaistorija) 3. > 50% koronarnastenozanaangiografiji 4. Više od 0,5 mm devijacija ST segmenta na EKG 5. Dvijeili više epizoda anginoznih napada u zadnjih 24 sata 6. Povišenibiohemijskimarkerizanekrozumiokarda ( CKMB, Troponin I i T) 7. UpotrebaAspirinazadnjihsedamdana

14. Rezimepreporučenogpropisivanja • NSTEMI ACS - uključujući i slučajeve sa perkutanomkoronarnomintervencijom PCI ( sailibezstenta) ilihirurškiugrađenimkoronarno-arterijskim bypassom ( CABG) = Aspirin iKlopidogreltokom 12 mjeseci, potommonoterapija Aspirinom (ASA) • STEMI ACS - kaoalternativa primarnoj angioplasticiAspirin, Clopidogrel i standardna fibrinolitička terapija tokom 28 dana, potom monoterapija Aspirinom (ASA) • Koronarno srčano oboljenje ili PAD sa nepodnošenjem ASA i bez atrijalne fibrilacije =Klopidogel u monoterapiji • Ugrađen stent-Aspirin i Clopidrogrel tokom 12 mjeseci,a potom monoterapija Aspirinom (ASA) • Ponovni CVI - kod pacijenata sa ponovnimCVI ili TIA uprkos kombinovanom tretmanu sa Aspirinom /Dipyridamolom, Klopidrogel sam može biti uključen samo po preporuci specijaliste

15. Koronarno srčano oboljenje sa atrijalnom fibrilacijom IM, Angina pektoris, Perif.art.bolest, bez AF ASA kontraindicirana zbog alergije, ulkusa ili ranije epizode krvarenja NE DA Nepodnošljiva dispepsija Clopidogrel 75 mg doživotno NE DA Savjetovati uzimanje sa hranom , H2 antagonisti, IPP Aspirin 75 mg doživotno Nepodnošjiva dispepsija Clopidogrel 75 mg doživotno

16. Cerebrovaskularna bolest (CVI, TIA) sa ili bez AF CVI /TIA AtriJalna fibrilacija Bez atrijalne fibrilacije Warfarin Alergija na aspirin, peptički ulcer, ranije epizode kravrenja NE DA ASA 75mg od+Dipyridamol 200mg bd tokom dvije godine,zatim ASA 75 mg doživotno Clopidogrel 75 mg Alergija na dipyridamol Dispepsija Uzimati sa hranom, H2 antagonisti, IPP ASA 75 mg doživotno Dispepsija Clopidogrel 75 mg

17. Koronarna srčana bolest ili drugi faktori rizika sa AF Bez CVI /TIA ali sa drugim faktorima rizika ( tireotoksikoza, >65 g, sa HSI, DM ili drugi RF prema TIMI*) ATRIJALNA FIBRILACIJA WARFARIN

18. Da li liječiti asimtomatsku bakteriuriju? • Rezultati studije provedena na mladim, zdravim ženama sugeriše daa liječenje asimptomatske bakteriurije samo može dovesti do komplikacija • Veliki broj ljekara tretira asimptomatsku bakteriuriju , ali studije potvrđuju da tretman AB ne dovodi do benefita u mnogim grupama, uključujući i starije osobe, osobe sa diabetesom , te osobe sa povredama kičmene moždine. • Slični dokazi su i za zdrave mlade žene sa rekurentnom bakterurijom • U Italiji je provedena studija na gotovo 700 mladih, seksualno aktivnih, premenopauzalnih žena koje su imale AB • Sve učesnice u studiji su imale bar jednu epizodu IUT u prethodnoj godini.Pacijentice su podjeljene u dvije grupe-jedna koja je bila tretirana antibioticima, prema antibiogramu, a druga skupina nije bila tretirana antibioticima

19. Nakon tri mjeseca, kod 3.5% netretiranih žena i kod 8.8% tretiranih žena se javila nova simptomatska IUT • Tokom jednogodišnjeg praćenja, broj rekurentnih IUT je bio znatno veći kod tretiranih, nego kod netretiranih pacijentica: • 24% žena iz skupine netretiranih i • 83% iz skupine tretiranih žena je imalo ponovnu IUT unutar godinu dana • Stopa javljanja pijelonefritisa među skupinama je približno jednaka • Na početku praćenja većinu izoliranih bakterija su činile Escherichia coli (39%) ili Enterococcusfaecalis (33%) • Godinu dana kasnije, kod većine netretiranih žena je izoliran E. faecalis,dok je u grupi tretiranih žena došlo do porasta broja izolata sa E. coli

20. Rezultati ove studije dodaju na listu onih kod kojih ne treba tretirati AB i mlade, seksualno aktivne žene • Rezultati studije sugerišu da tretman antibioticima, ne samo da nije koristan, nego je i štetan • Studije za sada podržavaju samo liječenje AB tokom trudnoće ili prije instrumentarnih manipulacija na urinarnom traktu • Istraživači to povezuju sa razvojem interferencije među patogenim i nepatogenim bakterijama , te da kolonizacija nepatogenim bakterijama često brani od lokalne infekcije mnogo bolje nego antibiotici Published inJournal Watch General MedicineOctober 11, 2012

21. Reference: • http://www.oscarmanual.org/mydrugref/practice-guidelines/Clopidogrel_Guideline_East_Lancs_Nov_06.pdf • CAPRIE Steering Committee.A randomised blinded trial of Clopidogrel vs aspirin in patients at risk of ischaemic events.Lanacet 1996;348(9038):1329-39 • Cai T et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: To treat or not to treat? Clin Infect Dis 2012 Sep 15; 55:771. (http://dx.doi.org/10.1093/cid/cis534) • Wagenlehner FME and Naber KG. Asymptomatic bacteriuria — Shift of paradigm. Clin Infect Dis 2012 Sep 15; 55:778. (http://dx.doi.org/10.1093/cid/cis541)

22. Hvala na pažnji!