Smjernice za primjenu RhD imunoglobulina u europskim zemljama

1. Smjernice za primjenu RhD imunoglobulina u europskim zemljama Branka Golubić Ćepulić Klinički zavod za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju Klinički bolnički centar Zagreb

2. Povijest RhD profilakse • 1969. postpartalno • 1976. pobačaji • 1981. mogući imunizacijski događaji u trudnoći • 1998. rutinska antenatalna RhD profilaksa (RAADP)

3. 12.-16. tjedana trudnoće Sve trudnice ABO+RhD krvna grupa + Otkivanje protutijela anti-D anti-c anti-K protutijela negativan test otkrivanja protutijela Ostala protutijela testiranje mjesečno 28.-34. tjedana trudnoće Sve trudnice provjera RhD krvna grupa + Otkivanje protutijela anti-D anti-c anti-K protutijela ostala protutijela negativan test otkrivanja protutijela testiranje svaka 2 tjedna

4. Indikacije za primjenu RhD imunoglobulina • Profilaksa nakon mogućih antenatalnih imunizacijskih događaja (invazivni dijagnostički postupci; abortusi s instrumentacijom <12 tjedana; spontani abortusi nakon 12 tjedna; ektopične trudnoče; krvarenja u trudnoći; zatvorena povreda abdomena; intrauterina smrt) • Postnatalna profilaksa • Rutinska antenatalna profilaksa • Nakon transfuzije RhD pozitivnih eritrocita i trombocita u RhD negativnih žena generativne dobi • Kronični ITP u RhD pozitivnih bolesnika (i.v. pripravci)

5. Perinatalna smrtnost na 1.000 poroda zbog anti-D hemolitičke bolesti novorođenčadi nakon uvođenja anti-D profilakse

6. Ostatni rizik anti-D imunizacije nakon uvođenja profilakse • Kjučne studije : uključeno 4700 žena u prvoj trudnoći u dvije studije u Velikoj Britaniji u kojima je RhD imunoglobulin u dozi od 500 IU u 28. i 34. tjednu • Učestalost imunizacije nakon poroda bila je 0.95% (95% CI 0.18% to 1.71%) u kontrolnoj skupini i 0.35% (95% CI 0.29% to 0.40%) u skupini koja je primila antenatalnu profilaksu

7. Ostatni rizik anti-D imunizacije bezprovođenja antenatalne RhD profilakse NICE technology appraisal guidance 156

8. Ostatni rizik anti-D imunizacije • Biološki razlozi • Neodgovarajuća doza anti-D • “Tiho” krvarenje prije poroda (uzrok >50% imunizacija) koja se većinom događaju u posljednjih 12 tjedana trudnoće • Pogreške u primjeni

9. Ostatni rizik anti-D imunizacijePatofiziologija- aloimunizacija majke • Doza D antigena • Na kraju trudnoće imunizirano 1% RhD neg. žena • Nakon poroda imunizirano 16% RhD neg. žena • U slučaju jačeg transplacentarnog krvarenja (0,1 mL fetalnih eritrocita) imunizirano 31% RhD neg. žena • Rh fenotip fetusa • Jača imunogeničnost fenotipa R2r od R1r (gustoća D antigena 14.000-16.000 vs 9.900-14.600) • ABO nepodudarnost • Krvna grupa fetusa A štiti majku od D imunizacije u 90% slučajeva • Krvna grupa fetusa B štiti majku od D imunizacije u 55% slučajeva • HLA gen majke HLA-DQB1 alel *0201 • 18% žena s titrom anti-D protutijela 16-256 • 85% žena s titrom >512 • Spol fetusa • Muški fetus češće imunizira majku na D antigen (1,7:1)

10. Primjena antinatalne RhD profilakse u Velikoj Britaniji • U 2005. god. 328 odjela: 75% je provodilo antenatalnu profilaksu; 81% u dvije doze • U 2007. god. u 90% bolnica je implementiralo antenatalnu praksu; u 90% odgovornost transfuzijske službe za izdavanje anti-D imunoglobulina nakon imunohematološkog testiranja

11. Ekonomski učinci antenatalne RhD profilakse • Teško je procijenti stvarne zdravstvene troškove i troškove zajednice • Teško za procijeniti gubitak fetusa ili novorođenčeda • Ekonomski učinik veći u prvoj trudnoći, međutim učinkovit i u drugim trudnoćama (QALY 21.000-36.000 £) NICE technology appraisal guidance 156

12. Preporuke za primjenu antenatalne profilakse u RhD negativnih trudnica * Nepoznati broj uključenih trudnica; U praksi 1250i.j.

13. RhD profilaksa nakon poroda (Velika Britanija, Australija) RhD profilaksa nakon poroda ostale EU zemlje • Manje doze anti-D (500 i.j.; 625 i.j.) • Mjerenje FMK rutinski • Veće doze anti-D (1.250 i.j.; 1.500 i.j.) • Mjerenje FMK samo u slučaju indikacije HRVATSKA- manja doza 1250 i.j.- FMK se mjeri sporadično

14. Antenatalna profilaksa nepotrebna • Ako je otac RhD negativan • Ako je fetus RhD negativan • Ako je žena odlučila da više neće imati djece* • Ako se žena odlučila na postupak sterilizacije nakon poroda* * Promjena stava; hitne transfuzije; koplicira liječenje transplantacijom

15. Broj protutijela prema specifičnosti u rodilja u KBC Zagreb (2007.-2012.)

16. Učestolost imunizacija i provođenje RhD profilakse u Hrvatskoj?!

17. PREPORUKE ZA PRIMJENU RHD IMUNOGLOBULINA ZA PROFILAKSU RHD IMUNIZACIJE U TRUDNOĆI(Hrvatsko društvo za hematologiju i transfuziologiju, Hrvatsko društvo za ginekologiju i porodiljstvo, Hrvatsko društvo za perinatalnu medicinu 2001. ) 1. Antenatalna profilaksa (dovoljno 250 i.j.) • U prvoj trudnoći između 28 i 32 tjedana 2. Profilaksatijekomtrudnoćeiporoda(1.250 – 1.500i.j.) • nakonporoda:< 72h nakon poroda • tijekomtrudnoće:nakonimunizacijskihdogađaja • priprekidutrudnoće

18. Umjesto zaključka • Revizija preporuka • Omogućiti dostupnost različitih doza RhD imunogloulina (na tržištu samo pripravak od 1.250 i.j.) • Svaka bolnica bi trebala imati SOP za primjenu RhD imunoglobulina • Bolja suradnja s transfuzijskim službama (testiranje; sljedivost; informacija o antenatalnoj primjeni RhD imunoglobulina) • Mjerenje FMK • Određivanje fetalnog RhD gena iz uzorka krvi majke