Smjernice za primjenu antimikrobnih lijekova

1. Smjernice za primjenu antimikrobnih lijekova Dr. Nives Gojo Tomić klinički farmakolog KB Dubrava

2. Antibiotici • štetni ukoliko nisu indicirani • potencijalne nuspojave koje izazivaju • poremećaj ravnoteže crijevne flore • moguća toksičnost (bubrezi, jetra, sluh...) • pretjerana primjena može biti štetna za bolesnika, pridonosi razvoju i selekciji rezistentnih mikroorganizama

3. Antibiotici • prevelika potrošnja-česta nedjelotvornost • otežano liječenje bolesnika • moguć nestanak djelotvornih antibiotika budućim generacijama • →potrebno je izbjeći nepotrebnu uporabu tih lijekova

4. Smjernice za antibiotsku terapiju • jedan od opće prihvaćenih načina unapređivanja antimikrobne terapije • sastavljaju se na temelju kliničkih studija i lokalne mikrobiološke flore • nisu zamjena za kliničko prosuđivanje • okvir unutar kojeg se nalazi većina bolesnika, ali ne svi

5. Rezistencija antibiotika • Od trenutka otkrivanja prvog antibiotika, penicilina, i njegove široke upotrebe pa do danas, bakterije su razvile niz “strategija” kojima se zaštićuju od lijekova • male promjene u genomu (točkaste mutacije) (npr. geni za beta laktamaze) • velike promjene u genomu (umetanje ili gubitak insercijskih sljedova) • unos vanjske DNA (horizontalno širenje gena rezistencije čak i između bakterija različitih rodova)...

6. Rezistencija bakterija • rezistencija u pojedinim zemljama ovisi o potrošnji antibiotika • skandinavske zemlje “disciplinirane”-najniža rezistencija • istraživanje povezanosti potrošnje antibiotika i rezistencije- Europska komisija-2 projekta: • European Antibiotic Resistance Surveillance System (EARSS) • European Antibiotic Comsumption Surveillance (ESAC)

7. Praćenje potrošnje • problem metodologije podaci za cijelu državu podaci na uzorku uz ekstrapolaciju • podaci o veleprodaji u Hrvatskoj (ne ovise o broju osiguranih osoba, uključuju i lijekove bez recepta) • potrebno praćenje i informiranje (Francuska je kroz kampanju smanjila potrošnju antibiotika za 25%)

8. Potrošnja antibiotika u Hrvatskoj 90% izvanbolnička potrošnja 10% bolnička potrošnja podaci European Surveillance of Antibiotic Consumption (ESAC) projekta

9. Potrošnja antibiotika u Hrvatskoj • najveća u Zagrebu, Puli, Osijeku • najniža u Čakovcu i Koprivnici (prema prikupljenim podacima dr. A. Tambić Andrašević, predsjednica ISKRA-e) • antibiotici najčešće propisivani kod respiratornih infekata i uroinfekata • 95% infekcija dišnog sustava su VIRUSI • bolesnici često vrše pritisak na liječnika • ne uzimati antibiotike na svoju ruku, bez savjeta liječnika

10. Potrošnja antibiotika • Vijeće Europske unije dalo je preporuke svim zemljama • 18.11. Europski dan svjesnosti o antibioticima • u skladu s preporukama MZ je osnovalo Interdisciplinarnu sekciju za kontrolu rezistencije na antibiotike (ISKRA)-smjernice za uroinfekcije, grlobolju, kiruršku profilaksu, liječenje infkecije MRSA-om

11. Antimikrobni lijekovi u stomatologiji

12. nije opravdana primjena antibiotika nakon rutinskih stomatoloških zahvata • Gram-pozitivni koki, u uznapredovaloj fazi odontogene infekcije ANAEROBI • lokalna terapija: trepanacija zuba, incizija i drenaža, ekstrakcija p.p.

13. Odontogene infekcije • penicilin lijek izbora (+/- metronidazol) i empirijski ga treba propisivati u početnoj fazi upale • antibiotska terapija je DODATNA • amoksicilin+klavulanska kiselina • u alergičnih na penicilin klindamicin (+/- metronidazol)

14. Infekcije mokraćnog sustava

15. među najčešćim bakterijskim infekcijama • oko 50% žena bar jednom u životu ima infekciju mokraćnog sustava • čine oko 50% svih bolničkih infekcija • cilj terapije je nestanak simptoma i iskorjenjivanje infekcije, sprječavanje recidiva

16. Infekcije mokraćnog sustava • liječiti treba simptomatske IMS, asimptomatsku bakteriuriju u odabranih osoba (predškolska djeca sa VUR, trudnice, invazivni urološki ili ginekološki zahvat..) • empirijska ili ciljana terapija • Escherichia coli >80% nekompliciranih IMS • urinokultura (srednji mlaz)-obvezna u trudnica, DM, recidivirajućih i kompliciranih IMS... • signifikantna bakteriurija

17. Akutni cistitis • jedna od najčešćih bakterijskih infekcija u žena • E. coli (85%), Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterococcus, Staph. saprophyticus • ascendentni put ulaska • klinička slika: učestalo mokrenje, dizurija, nagon na mokrenje, hematurija

18. Akutni cistitis • obilna hidracija • antimikrobno liječenje-prevencija ascedentne infekcije bubrega • liječenje kroz (1), 3 ili 7 dana

19. Akutni cistitis (žene u premenopauzi koje nisu trudne)

20. trodnevna terapija-učinkovitija od jednokratne, manje potencijalnih nuspojava od sedmodnevne terapije • cefalosporini prve generacije, amoksicilin+klav. kiselina, TMP+SMX • raste R na TMP+SMX (nije lijek 1. izbora u slučaju rez>15%) • za liječenje nitrofurantoinom, treba primjena tijekom 7 dana, norfloksacinom tijekom 3 dana

21. Akutni uretritisi • najčešći uzročnici Chl. trachomatis i U. urealyticum • th: azitromicin 1x1,0 gr. jednokratno, doksiciklin 2x100 mg p.o./7 dana, eritromicin 4x500 mg/7 dana.

22. Akutni nekomplicirani pijelonefritis • E. coli>80% • anatomski i funkcionalno normalni urotrakt, odsutnost komorbiditeta • moguća hospitalizacija (temp.>38,5, retencija urina, nemogućnost peroralne th) • terapija tijekom 10-14 dana • amoksicilin/klav. kiselina (niska R E. coli 4%, dvojba oko doze, ipak preporuka 2x1 gr) • cef II/III generacije, amoksicilin/klav. kiselina, kiselina, gentamicin...

23. Komplicirane infekcije mokraćnog sustava • komplicirajući čimbenici: opstrukcija (tumori, litijaza, ciste...) strana tijela (urinarni kateter, proteze...) metaboličke i druge bolesti (šećerna bolest, imunosupresija, renalna insuficijencija...) funkcionalne abnormalnosti (VUR, neurogeni mjehur) ostalo (trudnoća, operacijski zahvati na urotraktu, muški rod, dob>65g, bolnička infekcija...)

24. Komplicirane infekcije mokraćnog sustava • česti relapsi i recidivi • E. coli, Proteus mirabilis, Klebseilla, Citrobacter, Pseudomonas spp, Candida spp... • liječenje prema antibiogramu • ukloniti ili staviti pod kontrolu čimbenike koji IMS čine kompliciranom • th: amoksicilin+klav. kiselina (u hospitaliziranih +/- gentamicin..), cef II/III, kinoloni

25. Rekurentne infekcije mokraćnog sustava • dva ili više puta/6 mjeseci • tri ili više puta/1 god. • češće reinfekcije, rjeđe relapsi • relapsi se javljaju unutar 2 tjedna nakon završene th inicijalnog uroinfekta, isti uzročnik • reinfekt>2 tjedna <3 mjeseca nakon th, različiti uzročnik

26. Rekurentne infekcije mokraćnog sustava • antimikrobna profilaksa • 6 mjeseci i duže, svaku večer ili 3x/tjedno ili neposredno nakon spolnog odnosa • estrogenska vaginalna krema u postmenopauzi je jednako profilaktički učinkovita kao antimikrobni lijek-ne rutinski • intravag. primjena suspenzije laktobacila- u fazi ispitivanja • profilaktička djelotvornost primjene soka od brusnice (antiadherentno djelovanje) • opće mjere: >2L tekućine, mokrenje svaka 2-4 sata, tuširanje umjesto kupanja...

27. Profilaksa

28. Infekcije mokraćnog sustava u trudnica

29. produžena terapija niskim dozama antibiotika vjerojatno selektira R bakterije i treba poticati alternativne oblike profilakse

30. Akutna upala dišnih putova

31. najčešće infekcije suvremenog čovječanstva • 2/3 svih infekcija • odrasli obole u prosjeku 3-5x/godiinu • djeca češće (4-7x/godinu) • djeca u kolektivima i do 10x/godinu • u Hrvatskoj se registrira 2,5 milijuna bolesnika s akutnom respiratornom infekcijom/godinu

32. Akutne respiratorne infekcije • više od 500 antigenski različitih tipova mikroorganizama mogu uzrokovati akutnu upalu dišnih putova • najčešći uzročnici su respiratorni virusi >85% svih upala dišnih putova je VIRUSNO • najčešći razlog propisivanja antibiotika, glavni razlog izbivanja s posla i iz škole • 30% zdr. potrošnje

33. Akutne respiratorne infekcije • za liječenje se troši oko 70% peroralnih oblika antibiotika • nepotrebno liječenje virusnih infekcija gornjeg dijela dišnog sustava nekritičnom primjenom antibiotika • više od 30% sojeva S. pneumoniae umjereno rezistentno na penicilin i makrolide • H.influenzae, M. catarrhalis izlučuju beta-laktamaze-R na beta-laktamske antibiotike • M. catarrhalis gotovo svi sojevi R na ampicilin, H. influenzae još ne

34. Akutne infekcije GORNJIH dišnih putova • -obična prehlada, febrilni respiratorni katar, influenca-NE liječiti antibiotikom , simptomatsko liječenje • komplikacije-bakterijske superinfekcije: otitis, sinusitis (S. pneumoniae, H. influenzae, M catarrhalis) –liječiti antibiotikom-amoksicilin, ampicilin, doksiciklin, amoksicilin+klav.kis. • u sredinama s visokim postotkom H. influenzae i M. catarrhalis rezistentnim na amoksicilin, prednost dati amoksi+klav.kis. ili cefuroksim aksetilu • streptokokna angina –liječiti antibiotikom

35. Akutne infekcije DONJIH dišnih putova • akutni bronhitis • egzacerbacije KOPB-a • pneumonije

36. Liječenje akutnog bronhitisa • najčešći uzročnici su rinovirusi i koronavirusi, virus influence i adenovirusi, u djece RSV i v. parainfluence • antibiotska terapija nije indicirana • gnojni iskašljaj u sklopu ak. bronhitisa nije indikacija za antibiotike

37. Liječenje egzacerbacije KOPB-a • u iskašljaju najčešće S. pneumoniae i H. influenzae, M. catarrhalis, Chl. pneumoniae • virusi su uzročnici u oko 25-50% slučajeva egz. • korist antibiotske terapije kod akutne egzacerbacije • izbor lijeka ovisno o lokalnoj rezistenciji • ponegdje R na penicilin i do 40% S. pneumoniae, u Hrvatskoj niska R (srednja oko 13%) • R H. influenzae na amoksicilin u Hrvatskoj do 30% • 90% M. catarrhalis R na amoksicilin (β-laktamaza)

38. Liječenje egzacerbacije KOPB-a • najčešći uzročnik S. pneumoniae, R na penicilin rel. niska, povoljna cijena---preporuča se amoksicilin • za rezistentne sojeve azitromicin, amoksicilin s klavulanskom kiselinom, noviji makrolidi (djeluju na sva 3 uzročnika, znatno skuplji) • ostale mjere: prekid pušenja, pneumokokna vakcina, cijepljenje protiv gripe

39. Pneumonija • akutna upala plućnog parenhima • relativno česta bolest, u Hrvatskoj godišnje oko 60 000 oboljelih • od pneumonija u prosjeku svaki čovjek oboli bar jednom tijekom života-česti problem liječničke prakse • akutna, potencijalno teška bolest, isprva potrebna empirijska terapija bez etiološke dijagnoze

40. Ambulantne pneumonije (u prethodno zdravih) • uzročnici: Streptococcus pneumoniae >70%, M. pneumoniae 15%, Chl. pneumoniae 10%, virusi, Leg. pneumophiila, H. influenzae • raste broj Mycoplasmae pneumoniae • tipična /nagli početak, visoka temperatura, zimica, tresavica, kašalj, bol/ i atipična pneumonija /prodromalni simptomi, bez boli/ • empirijska terapija penicilinom G/ peroralno amoksicilinom (postižu dostatne MIK za liječenje umjereno, pa i znatno R sojeva)

41. Terapija ambulantne pneumonije • kod alergije na penicilin-može eritromicin • terapija pneumokokne pneumonije 3-5 d nakon pada temperature na normalu • ATIPIČNA PNEUMONIJA • kod sumnje dodati azitromicin, u odraslih može doksiciklin

42. Ambulantne pneumonije • djeca od 4 mj. do 3-4 godine-H. influenzae- CEF II/ev.III generacije, azitromicin • nejasna klinička slika- uz amoksicilin dodati azitromicin • sam azitromicin izliječit će i pneumokoknu pneumoniju, ali zbog niske serumske koncentracije nije idealan zbog čestih bakteriemija

43. Komplikacije pneumonija • rizični čimbenici: >65 godina, hospitalizacija u proteklih 12 mjeseci, promijenjeno stanje svijesti, hipotermija, frekvencija disanja>30/min. • većinom se komplicira klasična bakt. pneumonija, rijetko atipična (Mycoplasma) pneumonija. • ako nema kl. odgovora nakon 48-72h, bolesnik se hospitalizira, te se daje cef III i makrolid ili kinolon

44. Ambulantne pneumonije (u prethodno bolesnih) • kronične bolesti (KOPB, alkoholizam, DM, KRI, imunosupresivna th...) • S. PNEUMONIAE 20-60% • empirijska terapija-ab široki spektar, CEF II s azitromicinom u standardnim dozama ili beta-laktamski antibiotik s inhibitorom beta laktamaze s makrolidom ili bez

45. Aspiracijska pneumonija • češća kod alkoholičara, bolesnika s neurološkim bolestima koje dovode do smetnji gutanja i remete refleks kašlja, promjene stanja svijesti... • uzročnici su oralne, anaerobne bakterije • penicilin G lijek izbora/10 dana • amoksicilin/klavulanska kiselina • klindamicin za alergične na penicilin

46. Bolnička pneumonija • nastala bar 72 sata nakon hospitalizacije • visoka smrtnost (bolesnici s nekoliko kroničnih bolesti, imunokompromitirani, dg i th zahvati...) • uzročnici: Gram neg. bacili: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, proteus mirabilis, MRSA... • započeti empirijsku terapiju-najčešće cef III generacije (ceftriakson, ceftazidim...) ili ciprofloksacin (Pseudomonas a.) • karbapenemi • inzistirati na mikrobiološkoj dg

47. Mjere sprječavanja bolničkih pneumonija • izbjegavanje nepotrebnu uporabu antibiotika • higijena ruku, nošenje rukavica • uzdignuto uzglavlje bolesnika • higijena usne šupljine.. • u budućnosti se razmatra primjena vakcine-procjena djelotvornosti