REVISIÓN DE LA VALIDEZ Y DE LA IMPORTANCIA CLÍNICA DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA DE CANNABIS

1. REVISIÓN DE LA VALIDEZ Y DE LA IMPORTANCIA CLÍNICA DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA DE CANNABIS Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:2, Febrero 2005Alan J. Budney, Ph.D.John R.Hughes, M.D.Brent A. Moore, Ph.D.Ryan Vandrey, M.A.

2. INTRODUCCIÓN • Esta revisión examina la validez y la importancia clínica del síndrome de abstinencia al Cannabis. • Criterios diagnósticos del trastorno de abstinencia de sustancias DSM-IV-TR: 1. Desarrollo de un síndrome específico de cada sustancia debido a lainterrupción o disminución de su consumo. 2. El síndrome causa alteraciones clínicamente significativas o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 3.Los síntomas no son debidos a una enfermedad médica general y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. • DSM-IV-TR: no incluye síndrome de abstinencia Cannabis (marihuana), “se han descrito los síntomas... pero su importancia clínica es dudosa”. • Sistema CIE-10: reconoce la abstinencia de Cannabis, pero: síndrome está mal definido y no pueden establecerse todavía criterios diagnósticos. • Demanda de tratamiento por consumo abusivo de Cannabis gran crecimiento en última década y un % importante de pacientes tratamiento ambulatorio grandes dificultades para lograr y mantener la abstinencia.

3. Muy importante: determinar existencia o no de un síndrome de abstinencia de Cannabis y si éste explica, en parte, las dificultades que tienen los consumidores para abandonar hábito. • Revisión de 2002, Smith “Los estudios realizados hasta la fecha no ofrecen pruebas sólidas que permitan sacar conclusiones sobre la existencia de un síndrome de abstinencia en los consumidores humanos”. • Ausencia de estudios controlados. • Ausencia de definiciones de abstinencia. • Escasa validez ecológica. • Falta de documentación de la gravedad de los síntomas. • Falta de concordancia en cuanto al inicio y desaparición de los síntomas. • Esta revisión consta de: • Revisiones estudios realizados con animales y primeros estudios con humanos. • Revisión estudios recientes con pacientes hospitalizados y ambulatorios. • Revisión estudios epidemiológicos sobre prevalencia del síndrome de abstinencia de Cannabis. • Análisis sobre el apoyo de la bibliografía a la validez y a la importancia del síndrome de abstinencia de Cannabis. • Propuesta criterios diagnósticos para síndrome de abstinencia de Cannabis.

4. MÉTODO Búsqueda bibliográfica • Rastreos computarizados con MEDLINE y PsycFIRST estudios realizados con participantes humanos. • Palabras búsqueda: “Cannabis”, “Marihuana” y “síndrome de abstinencia”. • Se incluyeron en la revisión si contenían datos concretos del síndrome de abstinencia de tetrahidrocanabinol (THC) o Cannabis. Definición de términos • “Efecto de la abstinencia”: cambios atribuibles a la abstinencia de Cannabis. Subtipos: transitorios, compensados o de rebote. • Definición clínica típica: patrón transitorio que refleja una respuesta bifásica con un curso temporal limitado y el retorno a la situación previa. • “Cannabis”: sustancias que se obtienen de la planta Cannabis sativa o C.indicus que son ingeridas directamente (fumándolas o por ingestión oral). THC: principal sustancia psicoactiva del Cannabis, el D-9-tetrahidrocannabinol. • Sustancias “cannabinoides”: clase general de sustancias psicoactivas que presentan una estructura molecular y un efecto similares a los del THC.

5. SÍNDROME DE ABSTINENCIA EN ANIMALES • Primeras revisiones dependencia de Cannabis en seres no humanos THC podía producir dependencia (tolerancia y síndrome de abstinencia) en animales, aunque efectos abstinencia eran dispares y probablemente intrascendentes. • Estudios con primates revelaron efectos abstinencia después de administración intravenosa, intramuscular u oral de THC: - Agresividad - Anorexia - Bruxismo - Irritabilidad - ... entre otros. • Otros estudios con animales no observaron signos de un síndrome de abstinencia atribuible al THC. • Estos resultados tan contradictorios reflejan las dificultades metodológicas que comporta el estudio de la abstinencia de Cannabis en animales de laboratorio.

6. Pocos estudios controlados sobre la abstinencia de Cannabis anteriores a la revisión realizada por Wikler en 1976 sobre la dependencia de la marihuana. PRIMEROS ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN SERES HUMANOS

7. La bibliografía inicial sobre la abstinencia de Cannabis, tanto en humanos como en animales, mostró que la interrupción brusca de marihuana o de THC oral producía efectos de abstinencia en determinadas circunstancias, pero: • Éstos fueron discordantes, • No se determinaron de forma sistemática • Su importancia clínica era dudosa. ESTUDIOS EXPERIMENTALES RECIENTES EN SERES HUMANOS Estudios con pacientes hospitalizados • Éstos mejoran claramente la validez interna de las pruebas que demostraron la existencia de un síndrome de abstinencia de Cannabis. • Diversos estudios adecuadamente controlados en pacientes hospitalizados confirmaron que los efectos de la abstinencia: • irritabilidad • pérdida de peso • problemas de sueño • Estos estudios controlaban los posibles factores de confusión utilizando condiciones placebo y excluyendo a las personas que: • abusaban de otras sustancias, • padecían un trastorno psiquiátrico activo o • estaban tomando fármacos psicotropos. se presentan de forma sistemática.

8. Estudios con pacientes ambulatorios • Éstos revisten gran interés dado que los estudios hospitalarios no incluyen muchos estímulos ambientales (p.ej. personas o cosas relacionadas con el acto de fumar) capaces de producir efectos condicionados de la abstinencia de la sustancia. 1. Uno de los primeros estudios extrahospitalarios evaluó la agresividad durante un período de 28 días de abstinencia. - Niveles de agresividad más altos los días de abstinencia 3 y 7 que el día 0. - Aumento de la agresividad disminuyó hacia el día 28 carácter transitorio del efecto. - Fumadores diarios marihuana respuestas significativamente más agresivas que grupo de control. 2. Otro estudio comparó a fumadores actuales diarios de Cannabis con ex fumadores y con no consumidores durante un período de 28 días de abstinencia comprobada. Entre los consumidores diarios se observó: • Disminución del apetito los días 1-9 de la abstinencia, • niveles de ansiedad más altos los días 1-11, • irritabilidad aumentó los días 1-14, • estado de ánimo mayor decaimiento los días 3 y 9, • tensión física aumentó los días 1-10 y • síntomas físicos más acusados los días 1-8, 10-13, 15-18 y 27.

9. En general mostraron síntomas más altos de ansiedad, irritabilidad, decaimiento, síntomas físicos y disminución del apetito durante el período de abstinencia, pero no en la situación inicial, que los grupos de control. • Las puntuaciones obtenidas por los consumidores diarios en la Escala de Depresión de Hamilton y en la Escala de Ansiedad de Hamilton también fueron más altas que las puntuaciones de los grupos de control los días 1 y 7 de abstinencia, pero no el día 28. • Los niveles de irritabilidad (figura 1) y de tensión física de los consumidores diarios permanecieron significativamente altos, por encima de los niveles de los grupos de control, durante los 28 días del estudio.

10. 3. Este tercer estudio recopiló las medidas iniciales prospectivas diariamente solucionando, así, el problema del estudio anterior. • Doce fumadores diarios de marihuana, autoevaluación de las molestias debidas a la abstinencia durante 16 días consecutivos. • Fumaron marihuana (días 1-5), se abstuvieron de fumar (días 6-8), volvieron a fumar (días 9-13) y se abstuvieron de nuevo (días 14-16). • El malestar general debido a la abstinencia aumentó significativamente durante los dos períodos de abstinencia en comparación con el período de referencia inicial y volvió al nivel inicial cuando se reanudó el consumo de marihuana durante el tercer período. (figura 2) • La mayoría de los síntomas de abstinencia se presentaron durante las primeras 48 horas.

11. Las entrevistas telefónicas con observadores que vivían con los participantes confirmaron sus informes sobre la mayor irritabilidad, agresividad y nerviosismo durante la abstinencia. • +Resultados de test-retest demostraron la fiabilidad del individuo y la validez interna de los efectos de la abstinencia de marihuana en contexto ambulatorio. • La validación de los síntomas por parte de observadores domiciliarios indica que los efectos tenían un alcance clínicamente significativo. • -La brevedad del período sin consumo (3 días) limitó el estudio de los efectos de duración y de los valores máximos. • 4. Un cuarto estudio reprodujo y amplió estos resultados. • - 50 días, 18 consumidores diarios, durante período inicial de 5 días (fumando) y un período de • abstinencia de 45 días. • - Grupo de control de 11 ex fumadores. • - Efectos y síntomas que cambiaron significativamente fueron prácticamente idénticos al estudio • anterior. • - La mayoría de los efectos se manifestaron entre los días 1 y 3. Niveles de intensidad máxima entre • los días 2 y 6. • Este estudio documentó: - El curso temporal de la abstinencia. • - El considerable alcance de los síntomas. • - El carácter transitorio de la mayoría de los síntomas. • Los resultados de estos 4 estudios extrahospitalarios son concordantes y validan la existencia de un síndrome de abstinencia de Cannabis.

12. Estudios mediante cuestionarios • Entrevistas estructuradas de la muestra del Collaborative Study of the Genetics of Alcoholism indicaron que: • 16% individuos consumidores regulares de Cannabis (>21 veces/año) refería antecedentes de abstinencia de Cannabis, al menos, dos del total de siete síntomas de abstinencia a lo largo de la vida. • 40% de los que cumplían criterios de un diagnóstico de dependencia de Cannabis a lo largo de la vida, refirió padecer síntomas de abstinencia. • Los perfiles sintomáticos que se esbozan en estos estudios se parecen considerablemente a los perfiles comunicados por los estudios experimentales, validando así la existencia del síndrome.

13. SÍNDROME DE ABSTINENCIA DE CANNABIS • La definición se ha de basar en pruebas concluyentes de que los efectos negativos de la abstinencia: • se presenten de forma regular, previsible • no sean excepcionales • curso temporal que incluya el retorno a la situación inicial (transitorios) • desaparezcan con la readministración de la sustancia • se deban a la privación de determinada sustancia • sean clínicamente significativos. Fiabilidad Los síntomas que se comunicaron de forma más generalizada fueron: • ansiedad • disminución del apetito/pérdida de peso • irritabilidad • inquietud motora • problemas de sueño y sueños extraños Éstos se atribuyeron a la abstinencia en al menos el 70% de los estudios. Diversos síntomas de abstinencia de Cannabis se caracterizan por su fiabilidad en el individuo, entre examinadores y entre los diferentes estudios.

14. Incidencia / Prevalencia • La mayoría de los individuos que consumen a diario marihuana experimentan síntomas de abstinencia cuando interrumpen bruscamente su consumo. • Los síntomas de abstinencia de Cannabis son notificados por un porcentaje significativo de consumidores importantes de marihuana. Curso temporal • Para diversos síntomas se ha definido, de forma precisa, el momento de inicio, el efecto máximo y la duración. Especificidad farmacológica y neutralización del síndrome con la readministración de la sustancia • Aunque no se han investigado todas las pruebas de especificidad farmacológica, algunas avalan la conclusión de que el síndrome de abstinencia de Cannabis se debe, específicamente, a la falta de THC.

15. Posibilidad de generalización • Los efectos de la abstinencia de Cannabis se observan en la mayoría de consumidores diarios. En un futuro estudio se deberán determinar la frecuencia y la gravedad del síndrome de abstinencia en los adolescentes y en los consumidores no diarios de Cannabis. Importancia clínica • Pruebas de diferentes líneas de investigación indican que el síndrome de abstinencia de Cannabis causa alteraciones graves en muchos consumidores importantes de la sustancia. • Todavía no se dispone de una prueba que confirme que estas alteraciones condicionan las tentativas de abstinencia o las recaídas.

16. CONCLUSIONES • Se propone que el síndrome de abstinencia de Cannabis es fiable, válido, reviste interés clínico y debería ser incluido en la siguiente revisión del DSM. • Síntomas propuestos como criterios diagnósticos. La presencia de, al menos, cuatro de estos síntomas, junto con la confirmación de que producen una alteración o disfunción clínicamente significativa, debería establecer el diagnóstico de abstinencia al Cannabis.

17. Aunque existen suficientes datos empíricos para validar la importancia clínica de un síndrome de abstinencia de Cannabis, algunas áreas merecen investigarse detenidamente en futuros estudios: 1. Determinar si los síntomas interfieren en la consecución de la abstinencia o favorecen recaídas en los que quieren abandonar el hábito. 2. Determinar si puede desencadenar la recaída de un trastorno psiquiátrico anterior. 3. La gravedad de los síndromes de abstinencia se relaciona, habitualmente, con la magnitud de consumo de la sustancia, aunque se sabe poco sobre la relación cantidad / duración consumo gravedad respuesta abstinencia. 4. Determinar la presencia o no de un síndrome de abstinencia de Cannabis en consumidores crónicos, no diarios. 5. Examinar si determinados tratamientos farmacológicos y conductuales pueden atenuar el síndrome de abstinencia de Cannabis.