Diagnostic biologique d’une fièvre au retour d’un séjour dans un pays étranger

1. Diagnostic biologique d’une fièvre au retour d’un séjour dans un pays étranger Echantillon N°4 • Hélène TRIBOUILLARD et Mélanie THURY

2. Plan • Cas Clinique • Urgences • Antécédents • Examens de 1ère intention • Recherche d’hématozoaires sous frottis mince • Biologie • Marqueurs d’inflammation • Examens de 2nde intention • Examens biologiques • Infection bactérienne ? • Infection autre(s) parasite(s) ? • Traitement et Prise en charge • Conseils à fournir à la patiente

3. Femme, 19ans, 64kg, en bonne santé • 17/10/06 : céphalées, asthénie • 18/10/06 : 38°, selles diarrhéiques • 19/10/06 : frisson, fièvre, myalgies diffuses • 20/10/06 à 16h : obnubilée, vomissements à 19h : URGENCE Cas clinique

4. Fièvre 40° • Fréquence Cardiaque : 95 batt/min • Tension Artérielle : 110/60 mmHg • Pâleur conjonctivale • Splénomégalie et Hépatomégalie Cas clinique Aux Urgences

5. Voyage seule au Guatemala, Maroc, Kenya • Piqûres d'insectes au Kenya • Prophylaxie antipalustre (zone II) • Chloroquine 100mg/jr • Proguanil 200 mg/jr • Episode de diarrhée fébrile à mi-séjour Cas clinique Antécédents

6. MISE EN JEU DU PRONOSTIC VITAL si P. falciparum Examens de 1ère intention Fièvre 40° + Retour récent d'un voyage en zone impaludée Suspicion de Paludisme

7. Trophozoïtes = forme asexuée • Hématie déformée et allongée • Taille > Taille hématies • Légères granulations • Gamétocytes = forme sexuée • Parasitémie < 0,01% Recherched’hématozoaires sur frottis mince Plasmodium ovale ou P. vivax Autre examen à faire : goutte épaisse

8. Biologie • Hématies ➘➘: 2,36 T/L(N : 4,2-5,2 T/L) • Relation avec une anémie hémolytique attendue • Dosage de l'hémoglobine? • Éléments en faveur d'une anémie hémolytique : • Pâleur conjonctivale • Bilirubine ➚: 41 μmol/L ou mg/L? (N < 17μmol/L ou 10 mg/L) • α2 ➘ : 3,4 g/L (N : 4-9G/L) • VS ➚ : 35 mm (N : 3-7mm) • FC ➚ :95 mmHg : le coeur travail davantage pour pallier le déficit en Hb • Plaquettes ➘➘: 69 T/L(N : 150-450 T/L) • Thrombopénie importante en relation avec la hépatosplénomégalie • Plaquettes piégées par la rate

9. Biologie • Leucocytes: 9,1 G/L(N : 4-10 G/L) • Numération de Formule Sanguine : • PNN ➚ : 8.1 G/L (N: 2-7.5 G/L) • PNE: 0.2 G/L (N: 0.04 - 0.8 G/L) • PNB: 0.09 G/L (N < à 0.1G/L) • Lymphocytes ➘ : 0.36 G/L(N: 2-4 G/L) • Monocytes : 0.2 G/L (N: 0.2 -1G/L) Hypolymphocytose en défaveur d'une infection virale. Légère hyperneutrophilie en faveur éventuellement d'une infection bactérienne?

10. Biologie • Exploration de la coagulation : Normale • TP > 100% (N : 75 - 100%) • TCA : 1,0 (N : 0,8-1,2) Pas de problème de coagulation • Complexes solubles : Négatif Discrimination du CIVD

11. Marqueurs de l'inflammation • CRP➚:95 mg/L(N <5mg/L) • α1 ➚ : 4,0 g/L (N : 1-3 g/L) • α2 ➘ : 3,4 g/L (N : 4-9G/L) • β ➘ : 4,2 g/L (N : 5-10 g/L) • Albumine ➘ : 19g/L (N : 38-48 g/L) • Fibrinogène : 2,5 g/L (N : 2-4 g/L) • VS à la 1ère heure ➚: 35mm (N : 3-7mm) Syndrome inflammatoire modéré • Causé par le paludisme, autres infections? • A caractère débutant : évaluation de la cinétique des marqueurs • CRP > Orosomucoïde, Haptoglobine > Fibrinogène

12. Examens de 2nde intention Examens biologiques Infection autre(s) parasite(s) ? Infection bactérienne ?

13. Créatinine (Sérum)➚ : 150μmol/L(N 45 à 105μmol/L) • Clairance ➘ : 54,2 mL/min (N 80 à 140mL/min) • 30 < COcr < 60 IR modérée • Patiente déshydratée, avec fièvre, vomissement, diarrhées IRA fonctionnelle • Colmatage d'Hb au niveau des néphrons IRA organique Examens biologiques Exploration de la fonction rénale

14. Examens biologiques Exploration de la fonction hépatique • ASAT : 25 UI/L (N < 35 UI/L) • ALAT ➚ : 60 UI/L (N < 34 UI/L) Pas d’atteinte cardiaque ➚ modérée en relation avec le paludisme

15. Examens biologiques Exploration de la glycémie • Glucose ➚ : 6,8 mmol/L(N : 3,9-5,5 mmol/L) • Hyperglycémie • Patient à jeun ? • ALAT ➚ : 60 UI/L (N < 34 UI/L) ➚ modérée en relation avec le paludisme

16. Infection bactérienne ? • Analyse microbiologique des selles • Aspect des selles normales • Coloration de GRAM normale • 70% GRAM - • 30% GRAM + Pas de déséquilibre apparent de la flore Diarrhées = suspicion Salmonelles

17. Infection bactérienne ? • Mise en culture sur gélose Hektoen • Pas de colonies à centre noir • Couleur jaune saumon • Patiente peu contaminée : 10 UFC 4 Entérobactéries autres que Salmonelles • Confirmation dans le milieu Mulher Koffman • Milieu d’enrichissement en Salmonelles • Puis culture sur gélose Hektoen Pas de Salmonelles

18. Infection parasitaire ? • Voyages en pays en développement • Eaux contaminées • Voyage seule = aime l’aventure • FORT risque de contamination • Selles malodorantes Giardia duodenalis

19. Infection parasitaire ? • Recherche d’une éventuelle Leishmaniose • Méthode de Fluorescence indirecte Témoin Positif Patient Pas de Leishmania

20. Traitement et prise en charge Traitements • Plasmodium ovale • Méthode de Fluorescence indirecte • Giardia duodenalis

21. Traitement et prise en charge Traitement symptomatique • Fièvre • Paracétamol 1g toutes les 4-6h • Diarrhées • Paracétamol 1g toutes les 4-6h • Vomissements

22. Conseils à fournir à la patiente • Pour éviter de nouveau l’accès palustre • Moustiquaire imprégnée d’insecticide • Répulsifs cutanés ++ • Vêtements imprégnés d’insecticide ++ • Porter des vêtements à manches longues • Eviter de sortir la nuit sans protection cutanée • Ne pas dormir à la belle étoile sans moustiquaire imprégnée • Ne jamais prendre juste les médicaments !!