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La fièvre (hémorragique) du samedi soir. Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes. Le contexte. Retraitée, 61 ans Manipulatrice radio Humanitaire Sénégal 6 mois/an Week-end en zone rurale (Saly). 4/11/04 Fièvre 40 °C Frissons Céphalées
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La fièvre (hémorragique)du samedi soir Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes
Le contexte • Retraitée, 61 ans • Manipulatrice radio • Humanitaire • Sénégal 6 mois/an • Week-end en zone rurale (Saly)
4/11/04 Fièvre 40 °C Frissons Céphalées frottis négatif plaquettes = 90 000 cytolyse hépatique quinine IV 7/11 : Aggravation -> transfert Hôpital principal de Dakar, soins intensifs Sepsis sévère Signes hémorragiques . Purpura, gingivorragies . Hématomes aux points de ponction, hématémese 2 Hémocultures + Citrobacter sp. Enterobacter sp. Histoire de la maladie (1)
13/11 Choc Mieux après 3 CG Vastes hématomes des 2 avants bras et bras Histoire de la maladie (2) • C3G, FQ, CTC • 10/11 • GR = 3,7 millions/mm3 • GB = 2 770/mm3 • Plaquettes : 5 000/mm3 • Créatinine = 250 µmol/l • ASAT/ALAT = 632/360 Décision de rapatriement
Samedi 13 /11 Transfert pour « septicémie avec syndrome hémorragique » Par avion médicalisé (société allemande) Transfert de l’aéroport de Rennes au CHU par ambulance privée Sans précautions Nuit du 13 au 14/11 Réanimation médicale, Rennes Chambre seule Isolement contact Pas de défaillance T° 37,7°C Hématomes non récents diffus Hémorragies conjonctivales Rapatriement sanitaire
Prise en charge (‘consensuelle’) 1. Aucun signalement d’épidémie de fièvre hémorragique virale au Sénégal • Promed, EDISAN • InVS, OMS • CDC • Mandell… 2. Diagnostic alternatif CAT • Poursuite traitement septicèmie BG- • Batterie de sérologies • Pas d’alerte / Maintien chambre seule
Evolution • Amélioration clinique + bio rapide • Transfert en Maladies Infectieuses le 16/11 (chambre seule – non isolée) • Visite 22/11 : ‘Guérie’, sortante le 23/11… • Prélèvement sang adressé CNR des FHV (Lyon) le 15/11, rendu positif le 22/11 • IgM anti fièvre Crimée Congo (IgG neg) • Détection génome viral (PCR) • PCR prélèvement Dakar également + (8/11)
Fièvre Hémorragique Crimée Congo (1) • Bunyavirus • Afrique, Asie, Moyen Orient, Europe (Sud) • Réservoir = ruminants (épizooties) • Transmission • par des tiques +++ • rarement nosocomiale • Incubation 3 à 7 jours
Fièvre Hémorragique Crimée Congo (2) • Phase initiale = syndrome grippal sévère • Puis signes hémorragiques, choc • Mortalité 30 à 50% • Intérêt de la ribavirine ? • Virémie élevée + Hémorragies multiples, notamment digestives hautes et basses • Potentiel de transmission nosocomiale… • …si précautions minimales non respectées
Fièvre Hémorragique Crimée Congo (3) • Epidémies • 1944, Crimée (ex-URSS); > 200 cas humains • 1956, Congo « Belge » (Zaïre, puis RDC) • Pakistan • 13 épidémies depuis 1976 • cas nosocomiaux fréquents • Sénégal, Mauritanie • micro-épidémies (2004-) • peu ou pas de transmission nosocomiale • Réservoir = tiques + bétails • Europe • Turquie (2002-) • Europe du Sud
Séroprévalence CCHF Sénégal 11.3% 21.1% 5.5% 4.7% 3.2% 1.2% 0.7% 0.9% IgG seroprevalence in humans (1986-1988), Wilson ML et al. Am J Trop Med Hyg 1990; 43(5):90-123
Gestion de l’ «incident» à Rennes • CHU • Service de Maladies infectieuses et Réanimation médicale • CLIN • direction hospitalière • médecine du travail • EOHH • CCLIN • DDASS 35 • CIRE-Ouest • InVS • DGS • CNR fièvres hémorragiques
Enquête locale ‘Toute personne ayant été en contact avec la patiente ou avec ses prélèvements jusqu’au 16/11 (date limite de contagiosité)… …sera suivie jusqu’à 10 jours après ce contact (incubation maximale)’ • 97 personnes avec contact direct ou secondaire avéré (prélèvements) • + 50 personnes avec contact secondaire présumé • Recensement de 50 aliquots conservés au congélateur, détruits ou adressés au CNR
Enquête internationale • 3 Pays • Sénégal • Allemagne • France • 178 personnes identifiées, retrouvées et contactées • Aucun cas secondaire symptomatique
Les fièvres hémorragiques virales (FHV) • Bunyavirus • Fièvre de la vallée du Rift • Fièvre Hémorragique Crimée-Congo • Fièvre Hémorragique avec Syndrome Rénal • Filovirus • Marburg • Ebola • Arénavirus • Lassa
Généralités • Fièvres Hémorragiques Virales • Transmission • arthropodes (Vallée du Rift, Crimée-Congo) • rongeurs (Lassa, Machupo, Junin) • inconnue (Ebola, Marburg) • Possible transmission nosocomiale • Fièvres aiguës + signes hémorragiques + choc • Traitement le plus souvent symptomatique • Rapportés dans des territoires (bien) définis • Nombreux diagnostics différentiels • Tous les chocs septiques • Accès palustres pernicieux
Fièvre de la vallée du Rift • Bunyavirus - réservoir = ruminants • Transmission à l’homme • Moustiques (Culex, Aedes, Anopheles) • Manipulation de carcasses de bovins • Présentation • Âge moyen 47 ans, sexe ratio H/F = 4 • Défaillances hépatiques et rénales • Mortalité 34% • 30 grosses épidémies depuis 1930, après fortes pluies • Maladie émergente • Changements climatiques • Accélération des échanges trans-frontaliers
Fièvre Hémorragique avec Syndrome Rénal • Hantavirus, bunyaviridae • Réservoirs = rongeurs spécifiques • Transmission humaine par inhalation • Facteurs de risque • Fermiers • Soldats • Epidémies saisonnières dans les zones d’enzootie • Sévérité variable selon le virus • Mortalité = 10-15% (Hantaan) à < 1% (Puumala) • Guerre de Corée • > 3 000 soldats ONU atteints • Fièvre hémorragique, insuffisance rénale aiguë, choc • 15% mortalité
Marburg, Ebola Filoviridae, 45% similitudes (génome) Fièvres hémorragiques typiques et sévères Epidémiologies très proches • Réservoir mystérieux • Mode(s) de transmission initiale à l’Homme ? • Ampleur de l’épidémie liée à l’efficacité de la transmission secondaire inter-humaine • Promiscuité • Soins (injections) • Rites funéraires • Contrôle des épidémies ‘pas sorcier’
Fièvre de Marburg (1) • Marburg, Francfort, Belgrade, 1967 • 27 cas primaires, 7 décès (contacts avec singes verts provenant d’Ouganda) • 6 cas secondaires, moins graves, 0 décès • Johannesburg, 1975 • 1 cas primaire fatal (touriste australien) • 2 cas secondaires (son amie, une infirmière, guérissent) • RDC, 1998-2000 • 154 cas, 128 décès (83%) • Facteurs de risques • Travail dans une mine • Injections intra-veineuses
Fièvre de Marburg (2) • Angola (Uige), 2004-2005 • 368 cas, 324 décès (88%) • La plus grosse épidémie à ce jour / la seule urbaine • Multiples cofacteurs • Sortie de guerre civile cauchemardesque • Système de santé moribond • Confiance limitée dans la médecine • Association hôpitaux-décès • 16 médecins/IDE décédés au début de l’épidémie • Relais par médecine traditionnelle • Facteurs religieux (rites funéraires)
Fièvre de Marburg (3) • Angola (Uige), 2004-2005 – la fin • 70 membres d’Organisations Internationales (ONG + OG) • Contrôle plus simple que prévu • Lavage des mains • Tri précoce des malades (tests rapides) • Recherche active des contacts (visites quotidiennes) • Sécuriser les enterrements • Restaurer la confiance Succès rapide (NB : incubation = 3 à 9 jours)
Fièvre d’Ebola (1) • Découverte en 1976 • Soudan 284 cas, 151 décès (53%) • Zaïre 318 cas, 280 décès (88%) • Multiples épidémies • Côte d’Ivoire, Gabon, RDC, Ouganda • Variabilité des souches virales • Mortalité globale = 55%
Fièvre d’Ebola (2) Transmission secondaire + efficace que Marburg • Familiale • Hospitalière Incubation très variable (3 jours-3 semaines) Facteur de risque n°1 = • contact avec liquides biologiques d’un sujet malade
Les leçons de ces épidémies (Marburg, Ebola) • Transmission nosocomiale liées à • conditions d’hygiène déficientes • non respect des règles élémentaires lors des soins • La ré-introduction de régles élémentaires permet de mettre rapidement fin aux épidémies • Atténuation de la virulence après passages répétés chez l’Homme ?
Fièvre de Lassa • Arénavirus (idem Junin, Machupo, Guanarito) • Epidémies rurales saisonnières (contacts rongeurs) • Nigéria • 1969 • 1 sage-femme, 2 IDE • 2 chercheurs (USA) • 1970 • 1 cas hospitalisé -> 27 cas nosocomiaux • 1972 : Libéria, Sierra Leone • Depuis, cas humains ruraux sporadiques • Sierra Leone, Libéria, Guinée, Burkina, Nigéria Seule fièvre hémorragique virale pour laquelle une transmission respiratoire a été documentée : Celle qu’on « attendait»
ConclusionsLeçons de ce 1er cas français (1) • Diagnostic évoqué à Dakar et à Rennes, mais réfuté -> Patiente rapatriée pour « septicémie », sans précaution • Un samedi soir, une ville sans aéroport international • Pas d’alerte particulière (CDC, Promed, OMS, InVS) • Méconnaissance générale des recommandations, celles ci étant peu adaptées aux situations sévères (cf. coag/biochimie en urgence impossible dans la plupart des structures si suspicion FHV)* * Infections virales aiguës importées hautement contagieuses et leur prise en charge – Haut Comité de la Santé Publique, 2001.
Un seul suffit, tu sais… On en fait trop ?
ConclusionsLeçons de ce 1er cas français (2) • Beaucoup de travail et d’inquiétudes • Retard diagnostique sans trop de frais, grâce à : • La traçabilité des évènements à l’Hôpital • Les politiques de prévention des AES • La collaboration de tous • L’absence de médiatisation Pour ne pas que ça se reproduise • Contacter les gens qui savent au moindre doute (CNR FHV, 24h/24 – DIT InVS) • Revoir les recommandations
Remerciements particuliers à • Arnaud Tarantola, InVS (St Maurice) • Hervé Zeller, CNR FHV (Lyon) - ECDC • Pierre Nabeth, Institut Pasteur de Dakar • Christian Michelet, CLIN, CHU Rennes • Stéphane Jauréguiberry, Pitié, Paris • Et à toute l’équipe des soignants du service de Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale du CHU de Rennes
Paludisme, y penser, toujours… ‘Another brick in the wall’ Quelques raretés à potentiel explosif Fièvre hémorragique virale (Crimée-Congo) Syndrome Respiratoire Aigu Sévère (SRAS)