Lignes directrices 2009 de la Soci t canadienne de cardiologie pour le diagnostic et le traitement de la dyslipid mie e

1. Lignes directrices 2009 de la Société canadienne de cardiologie pour le diagnostic et le traitement de la dyslipidémie et pour la prévention des maladies cardiovasculaires

2. INTRODUCTION ET JUSTIFICATION Lignes directrices 2009 sur la dyslipidémie

3. Fardeau social de la maladie :Maladies cardiovasculaires au Canada Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont responsables d’un tiers des décès au Canada, surpassant toute autre maladie. On s’attend à une augmentation de la prévalence des MCV au cours de la prochaine décennie. Les coûts directs et indirects en soins de santé ainsi que les coûts économiques des MCV représentent environ 22 milliards de dollars annuellement.  Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont responsables d’un tiers des décès au Canada, surpassant toute autre maladie. On s’attend à une augmentation de la prévalence des MCV au cours de la prochaine décennie. Les coûts directs et indirects en soins de santé ainsi que les coûts économiques des MCV représentent environ 22 milliards de dollars annuellement.

4. Un aperçu au Canada… Au cours de la dernière décennie Baisse de 40 % ? des décès attribuables aux MCV On a constaté une amélioration de la maîtrise des facteurs de risque de MCV et de la gestion médicale des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire. De nouvelles données cliniques ? pourraient contribuer à améliorer la prévention et la gestion des MCV. En dépit de ces améliorations, les maladies cardiovasculaires demeurent un fardeau social important. Justification : L’incorporation de nouvelles données tirées d’études cliniques dans les lignes directrices sur la pratique clinique aide à promouvoir un niveau de soins actualisé et uniforme partout au Canada.Justification : L’incorporation de nouvelles données tirées d’études cliniques dans les lignes directrices sur la pratique clinique aide à promouvoir un niveau de soins actualisé et uniforme partout au Canada.

5. Utilisation des lignes directrices 2009 de la SCCsur la dyslipidémie

6. Utilisation des lignes directrices 2009 de la SCCsur la dyslipidémie

8. LE PROCESSUS DE DÉPISTAGE Lignes directrices 2009 sur la dyslipidémie

9. Dépistage de la dyslipidémie Homme; directeur de banque; 38 ans Taille : 180 cm (5 pi 11 po) Poids  98,5 kg (217 lb) IMC : 30,3 kg/m2 Tour de taille : 97 cm Glycémie à jeun : 5,8 mmol/L Pression artérielle : 132/95 mm Hg (sans aucun médicament) Fume ½ paquet de cigarettes par jour Son père est décédé à la suite d’un IM à l’âge de 59 ans. Sa mère souffre d’un diabète de type 2.

10. Patients ciblés Hommes = 40 ans Femmes = 50 ans ou ménopausées Enfants avec des antécédents familiaux d’hypercholestérolémie ou d’hyperchylomicronémie • Facteurs de risque pour les MCV : Âge (le principal facteur de risque) Sexe masculin; - Tabagisme - Diabète sucré - Cholestérol (mesuré par le cholestérol total, le C-LDL ou l’apo B) - C-HDL - Pression artérielle; - Antécédents familiaux de coronaropathie précoce (avant 60 ans) - Biomarqueurs de l’inflammation (particulièrement la hsCRP) Embonpoint ou obésité Les autres variables exposant à un risque sont notamment la mauvaise alimentation, la consommation excessive de calories entraînant l’embonpoint et l’obésité, l’inactivité physique et le stress psychologique. Chez les enfants, le dépistage doit être fondé sur un bon jugement clinique (c.-à-d. que la présence d’une MCV précoce chez des membres de la famille ? peut indiquer des troubles graves associés aux lipoprotéines. apo B = taux d’apolipoprotéine B; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; hs-CRP = protéine C-réactive à haute sensibilité• Facteurs de risque pour les MCV : Âge (le principal facteur de risque) Sexe masculin; - Tabagisme - Diabète sucré - Cholestérol (mesuré par le cholestérol total, le C-LDL ou l’apo B) - C-HDL - Pression artérielle; - Antécédents familiaux de coronaropathie précoce (avant 60 ans) - Biomarqueurs de l’inflammation (particulièrement la hsCRP) Embonpoint ou obésité Les autres variables exposant à un risque sont notamment la mauvaise alimentation, la consommation excessive de calories entraînant l’embonpoint et l’obésité, l’inactivité physique et le stress psychologique. Chez les enfants, le dépistage doit être fondé sur un bon jugement clinique (c.-à-d. que la présence d’une MCV précoce chez des membres de la famille ? peut indiquer des troubles graves associés aux lipoprotéines. apo B = taux d’apolipoprotéine B; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; hs-CRP = protéine C-réactive à haute sensibilité

11. Patients ciblés (suite)… Tous les patients adultes présentant les états suivants, sans égard à l’âge : Hypertension Diabète Tabagisme actuel Embonpoint (IMC 27-30 kg/m2) ou obésité (IMC >30 kg/m2) Antécédents familiaux de coronaropathie précoce(< 60 ans chez un membre de la famille immédiate) Maladies inflammatoires* (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis) Signes manifestes d’athérosclérose Insuffisance rénale chronique (TFGe < 60 mL/min/1,73 m2) Infection au VIH en traitement antirétroviral hautement actif Signes cliniques d’hyperlipidémie (xanthome, xanthélasma, arc lipoïdique précoce) Dysfonction érectile Tabagisme

12. Le syndrome métabolique Le syndrome métabolique est défini comme l’association de plusieurs anomalies métaboliques, notamment : Excès de tissu adipeux viscéral (c.-à-d. embonpoint au tour de taille) Dyslipidémie (taux élevé de triglycérides et faible taux de C-HDL) Hypertension Glycémie sérique élevée Il est extrêmement improbable qu’un adulte atteint du syndrome métabolique présente un faible risque de maladie cardiovasculaire (MCV). La plupart de ces personnes ont un risque intermédiaire ou élevé. Il faut faire preuve d’un bon jugement clinique dans certains cas pour faire passer un patient dans une catégorie supérieure du SRF en fonction de son « fardeau » de facteurs de risque métabolique ou de la « gravité » du syndrome métabolique.Il est extrêmement improbable qu’un adulte atteint du syndrome métabolique présente un faible risque de maladie cardiovasculaire (MCV). La plupart de ces personnes ont un risque intermédiaire ou élevé. Il faut faire preuve d’un bon jugement clinique dans certains cas pour faire passer un patient dans une catégorie supérieure du SRF en fonction de son « fardeau » de facteurs de risque métabolique ou de la « gravité » du syndrome métabolique.

13. Fédération internationale du diabète Classification du syndrome métabolique Groupes ethniques d’Amérique du Sud et d’Amérique centrale, et Premières nations : utiliser les recommandations destinées aux Asiatiques du Sud jusqu’à la parution de données plus précises Africains subsahariens, populations de la Méditerranée orientale et du Moyen-Orient (arabes) : utiliser les données liées aux Europoïdes jusqu’à la parution de données plus précises Groupes ethniques d’Amérique du Sud et d’Amérique centrale, et Premières nations : utiliser les recommandations destinées aux Asiatiques du Sud jusqu’à la parution de données plus précises Africains subsahariens, populations de la Méditerranée orientale et du Moyen-Orient (arabes) : utiliser les données liées aux Europoïdes jusqu’à la parution de données plus précises

14. ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE Lignes directrices 2009 sur la dyslipidémie

15. Évaluation du risque CV Profil lipidique de William : C-HDL : 1,0 mmol/L C-LDL : 3,8 mmol/L Cholestérol total : 5,3 mmol/L Triglycérides : 2,2 mmol/L CT/C-HDL : 5,3 SRF : 18,8 % Calcul du Score de risque de Framingham (SRF)* Additionnez les points de risque Âge : 2 points C-HDL : 1 point CT : 2 points PA : 1 point Tabagisme  4 points TOTAL des points : 10 2) Calculez le risque de MCV sur 10 ans selon le SRF 10 Points de risque ? 9,4 % de risque de MCV sur 10 ans 3) Examinez d’autres facteurs qui pourraient modifier le risque de MCV sur 10 ans Des antécédents familiaux positifs très nets doublent le risque de MCV sur 10 ans. 9,4 % x 2 = 18,8 % de risque de MCV sur 10 ans *Tableau de SRF disponible sur la diapositive de réserve (39) C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité CT : cholestérol total PA : pression artérielle MCV : maladie cardiovasculaireCalcul du Score de risque de Framingham (SRF)* Additionnez les points de risque Âge : 2 points C-HDL : 1 point CT : 2 points PA : 1 point Tabagisme  4 points TOTAL des points : 10 2) Calculez le risque de MCV sur 10 ans selon le SRF 10 Points de risque ? 9,4 % de risque de MCV sur 10 ans 3) Examinez d’autres facteurs qui pourraient modifier le risque de MCV sur 10 ans Des antécédents familiaux positifs très nets doublent le risque de MCV sur 10 ans. 9,4 % x 2 = 18,8 % de risque de MCV sur 10 ans *Tableau de SRF disponible sur la diapositive de réserve (39) C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité CT : cholestérol total PA : pression artérielle MCV : maladie cardiovasculaire

16. Évaluation du risque Options d’évaluation du risque Score de risque de Framingham (SRF) Préférence généralisée ? mesure la MCV (validé au Canada*) Pourrait sous-estimer le risque chez certains patients Score de risque de Reynolds (SRR) Mesure la MCV ? outil de risque facultatif (comprend les antécédents familiaux et la hsCRP) Il a déjà été démontré que le SRF sous-estimait le risque, particulièrement chez les jeunes et les femmes, et peut-être chez ceux qui sont atteints du syndrome métabolique. Le SRR constitue une option d’évaluation du risque facultative. Il tient compte des facteurs de risque de MCV traditionnels ainsi que des antécédents familiaux et de la hsCRP. Il n’a pas encore été validé au Canada, mais il l’a été aux États-Unis chez une population d’hommes et de femmes. Il a déjà été démontré que le SRF sous-estimait le risque, particulièrement chez les jeunes et les femmes, et peut-être chez ceux qui sont atteints du syndrome métabolique. Le SRR constitue une option d’évaluation du risque facultative. Il tient compte des facteurs de risque de MCV traditionnels ainsi que des antécédents familiaux et de la hsCRP. Il n’a pas encore été validé au Canada, mais il l’a été aux États-Unis chez une population d’hommes et de femmes.

17. Considérations spéciales Le Score de risque de Framingham (SRF) doit être modifié pour tenir compte des antécédents familiaux (double le pourcentage de risque de maladie cardiovasculaire si un membre de la famille immédiate, âgé de moins de 60 ans, souffre d’une maladie cardiovasculaire). Chez les hommes de plus de 50 ans ou chez les femmes de plus de 60 ans, à risque intermédiaire, pour lesquels le cholestérol à lipoprotéines de faible densité n’indique pas déjà un traitement, la hsCRP peut servir à la stratification du risque.Le Score de risque de Framingham (SRF) doit être modifié pour tenir compte des antécédents familiaux (double le pourcentage de risque de maladie cardiovasculaire si un membre de la famille immédiate, âgé de moins de 60 ans, souffre d’une maladie cardiovasculaire). Chez les hommes de plus de 50 ans ou chez les femmes de plus de 60 ans, à risque intermédiaire, pour lesquels le cholestérol à lipoprotéines de faible densité n’indique pas déjà un traitement, la hsCRP peut servir à la stratification du risque.

18. Critères de base Hommes = 50 ans et femmes = 60 ans Risque modéré de MCV (selon SRF) C-LDL est < 3,5 mmol/L Sans maladie aiguë Valeur de base La plus faible de deux valeurs HsCRP, mesurées à deux semaines d’intervalle Dépistage de la protéine C-réactive à haute sensibilité (hsCRP) Il ne faut pas mesurer la hsCRP chez tous les sujets. Les hommes de 50 ans et plus et les femmes de 60 ans et plus qui présentent un risque modéré de MCV (selon SRF), et dont le niveau de C-LDL est < 3,5 mmol/L, sont des candidats à cette mesure, car il a été démontré que ces personnes bénéficient d’un traitement par les statines. Il ne faut pas mesurer la hsCRP chez tous les sujets. Les hommes de 50 ans et plus et les femmes de 60 ans et plus qui présentent un risque modéré de MCV (selon SRF), et dont le niveau de C-LDL est < 3,5 mmol/L, sont des candidats à cette mesure, car il a été démontré que ces personnes bénéficient d’un traitement par les statines.

19. Dépistage de l’athérosclérose Évaluation non effractive de l’athérosclérose Indice tibio­brachial Épreuve à l’effort Échographie en mode B de l’artère carotide Score de calcification des artères coronaires Tomodensitométrie cardiaque (tomodensitométrie à faisceau d’électrons [TFE]); coronarographie par tomodensitométrie à multidétecteurs La détermination de l’indice tibio­brachial, de la présence de plaque carotidienne, du Score de calcification des artères coronaires ou la coronarographie par tomodensitométrie à multidétecteurs permettront de déceler une athérosclérose asymptomatique que les algorithmes d’évaluation du risque cardiovasculaire ne réussissent pas toujours à prévoir. La détermination de l’indice tibio­brachial, de la présence de plaque carotidienne, du Score de calcification des artères coronaires ou la coronarographie par tomodensitométrie à multidétecteurs permettront de déceler une athérosclérose asymptomatique que les algorithmes d’évaluation du risque cardiovasculaire ne réussissent pas toujours à prévoir.

20. Le SRF estime le risque sur 10 ans. Les antécédents familiaux font augmenter le risque : 1,7 fois chez la femme 2 fois chez l’homme Un niveau élevé de la hsCRP pourrait aussi influer sur le risque. Les niveaux de risque changent avec le temps. Risque à court terme comparativementau risque à long terme Le Score de risque de Framingham (SRF) s’applique à un pourcentage élevé de la population canadienne, et offre une estimation raisonnable du risque d’un incident cardiovasculaire majeur sur 10 ans. Bon nombre de sujets à risque faible ou modéré à court terme (10 ans) présentent un risque élevé à long terme en raison des éléments suivants : effet cumulatif d’un seul facteur de risque d’importance élevé (c.-à-d. hypertension essentielle grave) effets interactifs exponentiels de multiples facteurs de risque de MCV modérément élevés modifications des facteurs de risque avec le temps (p. ex. une personne jeune atteinte de diabète) Étant donné que les niveaux de risque changent avec le temps, le risque de MCV devrait être réévalué tous les trois ans.Le Score de risque de Framingham (SRF) s’applique à un pourcentage élevé de la population canadienne, et offre une estimation raisonnable du risque d’un incident cardiovasculaire majeur sur 10 ans. Bon nombre de sujets à risque faible ou modéré à court terme (10 ans) présentent un risque élevé à long terme en raison des éléments suivants : effet cumulatif d’un seul facteur de risque d’importance élevé (c.-à-d. hypertension essentielle grave) effets interactifs exponentiels de multiples facteurs de risque de MCV modérément élevés modifications des facteurs de risque avec le temps (p. ex. une personne jeune atteinte de diabète) Étant donné que les niveaux de risque changent avec le temps, le risque de MCV devrait être réévalué tous les trois ans.

21. Niveau de risque élevé Données démographiques cibles Adultes diabétiques > 45 (hommes), > 50 (femmes) Athérosclérose documentée de manière probante Score de risque SRF ou SRR = 20 % Aperçu des recommandations en matière de traitement Offrir des conseils rigoureux concernant une modification importante du mode de vie Offrir un traitement pharmacologique visant à abaisser le C-LDL. Données démographiques cibles Certains jeunes atteints de diabète qui présentent un risque supplémentaire d’après les lignes directrices de l’Association canadienne du diabète pourraient aussi être à risque élevé. Les signes manifestes d’athérosclérose comprennent notamment : les souffles vasculaires; un indice de pression systolique cheville/bras de moins de 0,9; une coronaropathie documentée par des examens effractifs ou non effractifs tels que l’angiographie coronarienne, l’imagerie nucléaire et l’échocardiographie à l’effort; des antécédents d’IM; une revascularisation coronarienne [intervention coronarienne percutanée (ICP); un pontage aortocoronarien (PAC)] et autres interventions de revascularisation artérielle; un AVC, y compris les accidents ischémiques transitoires (AIT); signe d’une atteinte carotidienne révélée par ultrasonographie ou angiographie carotidienne; une maladie vasculaire périphérique. IM = infarctus du myocardeDonnées démographiques cibles Certains jeunes atteints de diabète qui présentent un risque supplémentaire d’après les lignes directrices de l’Association canadienne du diabète pourraient aussi être à risque élevé. Les signes manifestes d’athérosclérose comprennent notamment : les souffles vasculaires; un indice de pression systolique cheville/bras de moins de 0,9; une coronaropathie documentée par des examens effractifs ou non effractifs tels que l’angiographie coronarienne, l’imagerie nucléaire et l’échocardiographie à l’effort; des antécédents d’IM; une revascularisation coronarienne [intervention coronarienne percutanée (ICP); un pontage aortocoronarien (PAC)] et autres interventions de revascularisation artérielle; un AVC, y compris les accidents ischémiques transitoires (AIT); signe d’une atteinte carotidienne révélée par ultrasonographie ou angiographie carotidienne; une maladie vasculaire périphérique. IM = infarctus du myocarde

22. Niveau de risque modéré Données démographiques cibles Canadiens d’âge moyen Score de risque SRF de 10 à 19 % Des antécédents familiaux et une hsCRP élevée influent sur le risque. ? Le SRR pourrait être utile. Aperçu des recommandations en matière de traitement Offrir des conseils pour une modification importante du mode de vie Un traitement pharmacologique visant à abaisser le C-LDL sera souvent nécessaire. Données démographiques cibles Bon nombre de Canadiens d’âge moyen présentent un niveau de risque modéré. Il est possible que cette situation soit causée par une augmentation de l’obésité au sein de la population adulte combinée à une hausse de la prévalence des composants individuels du syndrome métabolique. Score de risque En plus du SRF, le SRR permet aussi de mesurer le risque modéré, dont les antécédents familiaux et l’effet de la hsCRP. Aperçu des recommandations en matière de traitement Après des interventions ciblant l’adoption d’un mode de vie sain, la pharmacothérapie est indiquée si : le taux de C-LDL est supérieur à 3,5 mmol/L (le taux d’apo B est supérieur à 1,00 g/L). le rapport CT/C-HDL est supérieur à 5,0 le taux de hsCRP est supérieur à 2 mg/L chez les hommes âgés de plus de 50 ans et chez les femmes âgées de plus de 60 ans, sans égard au taux de C-LDL. apo B = taux d’apolipoprotéine B; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; CT = cholestérol total Données démographiques cibles Bon nombre de Canadiens d’âge moyen présentent un niveau de risque modéré. Il est possible que cette situation soit causée par une augmentation de l’obésité au sein de la population adulte combinée à une hausse de la prévalence des composants individuels du syndrome métabolique. Score de risque En plus du SRF, le SRR permet aussi de mesurer le risque modéré, dont les antécédents familiaux et l’effet de la hsCRP. Aperçu des recommandations en matière de traitement Après des interventions ciblant l’adoption d’un mode de vie sain, la pharmacothérapie est indiquée si : le taux de C-LDL est supérieur à 3,5 mmol/L (le taux d’apo B est supérieur à 1,00 g/L). le rapport CT/C-HDL est supérieur à 5,0 le taux de hsCRP est supérieur à 2 mg/L chez les hommes âgés de plus de 50 ans et chez les femmes âgées de plus de 60 ans, sans égard au taux de C-LDL. apo B = taux d’apolipoprotéine B; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; CT = cholestérol total

23. Niveau de risque faible Score de risque SRF < 10 % Des antécédents familiaux consignés avec soin pourraient ajouter des facteurs de risque ? Le SRR conduit parfois à un reclassement des patients à faible risque Aperçu des recommandations en matière de traitement Il faut faire preuve de jugement clinique et agir au moment opportun pour amorcer une pharmocothérapie hypolipidémiante. Score de risque Le SRR offre la possibilité de reclasser des patients à faible risque d’après le SRF, dans le cas d’antécédents familiaux et d’un niveau élevé de la hsCRP. Aperçu des recommandations en matière de traitement Une pharmacothérapie hypolipidémiante est recommandée pour les sujets à faible risque, qui souffrent d’une dyslipidémie grave (C-LDL de 5,0 mmol/L ou plus), ce qui reflète généralement une dyslipoprotéinémie d’origine génétique, particulièrement l’hypercholestérolémie familiale. Le traitement hypolipidémiant peut aussi être envisagé pour des sujets à faible risque dont le rapport CT/C-HDL est supérieur à 6,0. La nécessité de traiter les patients en se fondant uniquement sur un taux de C-HDL prête à controverse, puisqu’il existe peu de données probantes démontrant que la pharmacothérapie puisse réduire le risque cardiovasculaire. SRF = Score de risque de Framingham; SRR = Score de risque de Reynolds; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; CT = cholestérol total; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité Score de risque Le SRR offre la possibilité de reclasser des patients à faible risque d’après le SRF, dans le cas d’antécédents familiaux et d’un niveau élevé de la hsCRP. Aperçu des recommandations en matière de traitement Une pharmacothérapie hypolipidémiante est recommandée pour les sujets à faible risque, qui souffrent d’une dyslipidémie grave (C-LDL de 5,0 mmol/L ou plus), ce qui reflète généralement une dyslipoprotéinémie d’origine génétique, particulièrement l’hypercholestérolémie familiale. Le traitement hypolipidémiant peut aussi être envisagé pour des sujets à faible risque dont le rapport CT/C-HDL est supérieur à 6,0. La nécessité de traiter les patients en se fondant uniquement sur un taux de C-HDL prête à controverse, puisqu’il existe peu de données probantes démontrant que la pharmacothérapie puisse réduire le risque cardiovasculaire. SRF = Score de risque de Framingham; SRR = Score de risque de Reynolds; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; CT = cholestérol total; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité

24. APPROCHE RECOMMANDÉE POUR LE TRAITEMENT Lignes directrices 2009 sur la dyslipidémie

25. Approche du traitement Selon les lignes directrices, le risque de William est modéré

26. Valeurs cibles de traitement Presque toutes les études ont mesuré le niveau de taux sérique (ou plasmatique) de C-LDL à titre d’indicateur de réponse au traitement. Toute réduction du taux de C-LDL de 1,0 mmol/L est associée à une réduction correspondante de 20 à 25 %. Une réduction relative de 50 % du C-LDL permet d’obtenir des bénéfices à peu près optimaux. De plus, étant donné que lors d’études, le taux d’apo B a souvent été mesuré parallèlement au taux de C-LDL, on peut substituer le taux d’apo B au taux de C-LDL. Toutefois, les experts ne sont pas tous complètement convaincus que le taux d’apo B doit être mesuré systématiquement. La plupart des laboratoires cliniques ne procèdent pas actuellement à la mesure de l’apo B. D’autres efforts en matière d’éducation sont nécessaires.Presque toutes les études ont mesuré le niveau de taux sérique (ou plasmatique) de C-LDL à titre d’indicateur de réponse au traitement. Toute réduction du taux de C-LDL de 1,0 mmol/L est associée à une réduction correspondante de 20 à 25 %. Une réduction relative de 50 % du C-LDL permet d’obtenir des bénéfices à peu près optimaux. De plus, étant donné que lors d’études, le taux d’apo B a souvent été mesuré parallèlement au taux de C-LDL, on peut substituer le taux d’apo B au taux de C-LDL. Toutefois, les experts ne sont pas tous complètement convaincus que le taux d’apo B doit être mesuré systématiquement. La plupart des laboratoires cliniques ne procèdent pas actuellement à la mesure de l’apo B. D’autres efforts en matière d’éducation sont nécessaires.

27. Valeurs cibles secondaires de traitement(lorsque le taux de C-LDL a atteint la valeur cible) Une fois atteint l’objectif en matière de C-LDL : Un taux élevé de C-HDL prédit une régression de l’athérosclérose. Un taux réduit de C-HDL prédit la mortalité même lorsque C-LDL < 1,8 mmol/L. Aucune cible particulière pour les taux de C-HDL ou de triglycérides. L’adaptation du traitement hypolipidémiant afin d’optimiser une ou plusieurs de ces valeurs cibles secondaires est envisageable chez les patients à risque élevé après avoir atteint la cible C-LDL ou d’apo B, mais les avantages cliniques n’ont pas encore été démontrés. Les cliniciens doivent faire preuve de jugement professionnel et de prudence lorsqu’ils envisagent d’intensifier davantage un traitement en prévention secondaire.Une fois atteint l’objectif en matière de C-LDL : Un taux élevé de C-HDL prédit une régression de l’athérosclérose. Un taux réduit de C-HDL prédit la mortalité même lorsque C-LDL < 1,8 mmol/L. Aucune cible particulière pour les taux de C-HDL ou de triglycérides. L’adaptation du traitement hypolipidémiant afin d’optimiser une ou plusieurs de ces valeurs cibles secondaires est envisageable chez les patients à risque élevé après avoir atteint la cible C-LDL ou d’apo B, mais les avantages cliniques n’ont pas encore été démontrés. Les cliniciens doivent faire preuve de jugement professionnel et de prudence lorsqu’ils envisagent d’intensifier davantage un traitement en prévention secondaire.

28. Risque résiduel Les données cliniques donnent à penser que les patients qui atteignent les cibles secondaires obtiennent de meilleurs résultats. Les solutions thérapeutiques comprennent notamment : Fibrates ? réduction du taux de triglycérides, Niacine ? augmentation du taux de C-HDL, Augmentation des statines et/ou, Ajout d’inhibiteurs de l’absorption du cholestérol (c.-à-d. ézétimibe*) pour réduire davantage les taux de C-LDL, d’apo B et de hsCRP. Nécessité d’évaluations cliniques comportant des données de résultats CV. Les cliniciens doivent faire preuve de jugement professionnel et de prudence lorsqu’ils envisagent d’intensifier davantage un traitement en prévention secondaire ou en prévention primaire à risque élevé afin d’éviter l’administration prématurée ou non nécessaire d’un traitement hypolipidémiant. Aucun traitement d’association avec statine n’a pu démontrer une amélioration des résultats cliniques.Les cliniciens doivent faire preuve de jugement professionnel et de prudence lorsqu’ils envisagent d’intensifier davantage un traitement en prévention secondaire ou en prévention primaire à risque élevé afin d’éviter l’administration prématurée ou non nécessaire d’un traitement hypolipidémiant. Aucun traitement d’association avec statine n’a pu démontrer une amélioration des résultats cliniques.

29. Modification du mode de vieet des comportements propices à la santé Les interventions ciblant l’adoption d’un mode de vie sain et les comportements propices à la santé demeurent la pierre angulaire de la prévention des maladies (MCV).Les interventions ciblant l’adoption d’un mode de vie sain et les comportements propices à la santé demeurent la pierre angulaire de la prévention des maladies (MCV).

30. Ce qui fonctionne… Cessation du tabagisme Abordez le sujet clairement. Offrez du counseling et répétez. Offrez des solutions médicales. Examinez les moyens d’aide et les programmes. Offrez du soutien sans porter de jugement (respectez le choix du patient). Tenez compte de ce qui motive le patient (famille, raisons, préoccupations). Cessation du tabagisme Abordez le sujet clairement, ? p. ex., « Le fait que vous fumiez me préoccupe beaucoup parce que…, êtes-vous intéressé à cesser de fumer? ». Si la personne n’est pas intéressée à cesser de fumer, il faut respecter son choix, mais continuer à aborder le sujet au besoin. Offrez des conseils et répétez-les : une intervention de 15 à 30 secondes est efficace, particulièrement si elle est répétée à chaque visite. Cessation du tabagisme Abordez le sujet clairement, ? p. ex., « Le fait que vous fumiez me préoccupe beaucoup parce que…, êtes-vous intéressé à cesser de fumer? ». Si la personne n’est pas intéressée à cesser de fumer, il faut respecter son choix, mais continuer à aborder le sujet au besoin. Offrez des conseils et répétez-les : une intervention de 15 à 30 secondes est efficace, particulièrement si elle est répétée à chaque visite.

31. Ce qui fonctionne… Gestion du poids Suggérez des solutions alimentaires raisonnables : aliments faibles en gras, régime à haute teneur en fibres; alimentation saine et terre à terre, pas de régimes farfelus! ? perte de poids raisonnable chez votre patient. Encouragez l’activité physique : le nombre de calories utilisées par l’organisme doivent correspondre au nombre de calories consommées. Équipe multidisciplinaire : les diététistes, les psychologues et le personnel infirmier contribuent tous au traitement de cette maladie. Modification de comportement : on peut envisager une rencontre sur la motivation ou son amélioration. Gestion du poids Suggérez des solutions alimentaires raisonnables : aliments faibles en gras, régime à haute teneur en fibres; alimentation saine et terre à terre, pas de régimes farfelus! ? perte de poids raisonnable chez votre patient. Encouragez l’activité physique : le nombre de calories utilisées par l’organisme doivent correspondre au nombre de calories consommées. Équipe multidisciplinaire : les diététistes, les psychologues et le personnel infirmier contribuent tous au traitement de cette maladie. Modification de comportement : on peut envisager une rencontre sur la motivation ou son amélioration.

32. Pharmocothérapie hypolipidémiante Justification Une méta-analyse d’études portant sur les statines a montré que : Chaque réduction du taux de C-LDL de 1,0 mmol/L est associée à une réduction de 20 % à 25 % du risque relatif. Un traitement énergique visant à réduire le taux de C-LDL est associé à une diminution du risque cardiovasculaire. Les cliniciens doivent faire preuve de jugement professionnel et de prudence lorsqu’ils envisagent d’intensifier davantage un traitement en prévention secondaire ou en prévention primaire à risque élevé afin d’éviter l’administration prématurée ou non nécessaire d’un traitement hypolipidémiant. La modification du mode de vie aura un impact à long terme important sur la santé, et les effets à long terme de la pharmacothérapie doivent être évalués par rapport aux effets indésirables éventuels. Si le patient souhaite essayer de modifier son mode de vie d’abord, un essai probant de trois mois devrait être suffisant pour obtenir des résultats sur le plan du profil lipidique. Après trois mois, réévaluez le niveau de lipides, et si la cible n’est pas atteinte, envisagez la pharmacothérapie. Risque élevé ? Pharmacothérapie immédiate + modification du mode de vie Risque modéré ? Modification du mode de vie ? Pharmacothérapie (au besoin) Les cliniciens doivent faire preuve de jugement professionnel et de prudence lorsqu’ils envisagent d’intensifier davantage un traitement en prévention secondaire ou en prévention primaire à risque élevé afin d’éviter l’administration prématurée ou non nécessaire d’un traitement hypolipidémiant. La modification du mode de vie aura un impact à long terme important sur la santé, et les effets à long terme de la pharmacothérapie doivent être évalués par rapport aux effets indésirables éventuels. Si le patient souhaite essayer de modifier son mode de vie d’abord, un essai probant de trois mois devrait être suffisant pour obtenir des résultats sur le plan du profil lipidique. Après trois mois, réévaluez le niveau de lipides, et si la cible n’est pas atteinte, envisagez la pharmacothérapie. Risque élevé ? Pharmacothérapie immédiate + modification du mode de vie Risque modéré ? Modification du mode de vie ? Pharmacothérapie (au besoin)

33. Aperçu des médicaments hypolipidémiants Statines : Taux réduit de C-LDL Inhibiteurs des acides biliaires ou de l’absorption du cholestérol, ou les deux : Réduction possible du taux de C-LDL Fibrates : Permettent de réduire le taux de triglycérides, et de prévenir la pancréatite chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie (> 10 mmol/L). Niacine : Permet parfois d’augmenter le taux de C-HDL et de réduire le taux de C-LDL. Les statines abaissent le taux de LDL, et augmentent aussi le taux de HDL et réduisent celui des triglycérides (p. ex., atorvastatine, fluvastatine, lovastatine, pravastatine, rosuvastatine, simvastatine). Les séquestrants des acides biliaires réduisent le taux de LDL de 10 à 15 %, et les inhibiteurs de l’absorption du cholestérol abaissent celui de LDL de 20 % (p. ex. cholestyramine, colestipol, ézétimibe). Les fibrates diminuent le taux de triglycérides, et augmentent le taux de HDL de 5 à 10 % (p. ex., benzafibrate, fénofibrate, gemfibrozil). La niacine augmente le taux de HDL de 15 à 25 %, et réduit le taux de LDL de 20 % (p. ex. l’acide nicotinique). Les statines abaissent le taux de LDL, et augmentent aussi le taux de HDL et réduisent celui des triglycérides (p. ex., atorvastatine, fluvastatine, lovastatine, pravastatine, rosuvastatine, simvastatine). Les séquestrants des acides biliaires réduisent le taux de LDL de 10 à 15 %, et les inhibiteurs de l’absorption du cholestérol abaissent celui de LDL de 20 % (p. ex. cholestyramine, colestipol, ézétimibe). Les fibrates diminuent le taux de triglycérides, et augmentent le taux de HDL de 5 à 10 % (p. ex., benzafibrate, fénofibrate, gemfibrozil). La niacine augmente le taux de HDL de 15 à 25 %, et réduit le taux de LDL de 20 % (p. ex. l’acide nicotinique).

34. Recommandations pour le traitement C-LDL La plupart des patients atteignent la valeur cible de C-LDL à l’aide d’une statine en monothérapie. Un petit nombre de patients pourrait toutefois avoir besoin d’ézétimibe, de cholestyramine ou de colestipol, et de niacine. Chez les patients à risque élevé, le traitement doit commencer immédiatement. C-HDL Une carence en C-HDL ne présente parfois aucun risque, selon le type génétique. Les médicaments n’augmentent peut-être pas assez le taux de C-HDL pour obtenir un résultat significatif du point de vue clinique. Les interventions axées sur les comportements propices à la santé aident à hausser le taux de C-HDL. C-LDL L’ézétimibe inhibe la réabsorption du cholestérol, et la cholestyramine ou le colestipol inhibent la réabsorption des acides biliaires. Les traitements d’association (avec l’ézétimibe, la cholestyramine ou le colestipol) sont généralement sans danger et peuvent réduire de 10 à 15 % supplémentaires le taux de C-LDL dans le cas des résines d’acide biliaire, et jusqu’à 20 %, dans le cas de l’ézétimibe et de la niacine. C-HDL Le traitement d’un cas de taux faible de C-HDL prête à controverse parce qu’il existe de nombreuses formes génétiques de carence en C-HDL qui ne contribuent pas à hausser le risque de maladie cardiovasculaire (MCV) (ou l’augmentent très peu), et la carence en C-HDL génétique est souvent difficile à traiter. Impact des médicaments sur C-HDL : Les statines ont peut d’effet. Les fibrates peuvent augmenter légèrement le taux de C-HDL (5 à 10 %) La niacine peut augmenter le taux de C-HDL de 15 à 25 % C-LDL L’ézétimibe inhibe la réabsorption du cholestérol, et la cholestyramine ou le colestipol inhibent la réabsorption des acides biliaires. Les traitements d’association (avec l’ézétimibe, la cholestyramine ou le colestipol) sont généralement sans danger et peuvent réduire de 10 à 15 % supplémentaires le taux de C-LDL dans le cas des résines d’acide biliaire, et jusqu’à 20 %, dans le cas de l’ézétimibe et de la niacine. C-HDL Le traitement d’un cas de taux faible de C-HDL prête à controverse parce qu’il existe de nombreuses formes génétiques de carence en C-HDL qui ne contribuent pas à hausser le risque de maladie cardiovasculaire (MCV) (ou l’augmentent très peu), et la carence en C-HDL génétique est souvent difficile à traiter. Impact des médicaments sur C-HDL : Les statines ont peut d’effet. Les fibrates peuvent augmenter légèrement le taux de C-HDL (5 à 10 %) La niacine peut augmenter le taux de C-HDL de 15 à 25 %

35. Recommandations pour le traitement Triglycérides Aucune valeur cible particulière pour les cas à risque élevé Les faibles taux de triglycérides sont associés à un risque de MCV réduit. Les interventions axées sur les comportements propices à la santé sont des moyens de prévention de première ligne. Les fibrates permettent parfois de prévenir la pancréatite chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie grave (5 mmol/L à 10 mmol/L) Traitement d’association Statine avec niacine - Pour un patient atteint de dyslipidémie et présentant aussi un faible taux de C-HDL Statine en association avec un fibrate - Un suivi étroit du patient est requis. Statine en association avec des acides gras oméga-3 - Permet d’abaisser le taux de triglycérides et d’atteindre le rapport CT/C-HDL chez les patients atteints d’une hypertriglycéridémie modérée. Triglycérides Les interventions axées sur les comportements propices à la santé visent à réduire la consommation de glucides raffinés et d’alcool, en combinaison avec un apport accru en acides gras oméga-3. Triglycérides Les interventions axées sur les comportements propices à la santé visent à réduire la consommation de glucides raffinés et d’alcool, en combinaison avec un apport accru en acides gras oméga-3.

36. Innocuité et surveillance Un profil de base des lipoprotéines doit être obtenu (dont le cholestérol total [CT], C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité [C-HDL] et triglycérides). Même si la fréquence des mesures de suivi fait l’objet d’un débat, elles devraient probablement être effectuées sur une base semestrielle, ou lors de modifications du traitement hypolipidémiant. Statines Plan d’action recommandé pour la plupart des effets indésirables les plus courants : Myalgies (~5 % des patients) ? Arrêt recommandé du médicament et reprise Myosite ? Élévation du taux de la CK > 3 fois la limite supérieure Rhabdomyolyse (< 1:100 000 patients) ? Abandon du traitement par une statine et hospitalisation immédiate Un profil de base des lipoprotéines doit être obtenu (dont le cholestérol total [CT], C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité [C-HDL] et triglycérides). Même si la fréquence des mesures de suivi fait l’objet d’un débat, elles devraient probablement être effectuées sur une base semestrielle, ou lors de modifications du traitement hypolipidémiant. Statines Plan d’action recommandé pour la plupart des effets indésirables les plus courants : Myalgies (~5 % des patients) ? Arrêt recommandé du médicament et reprise Myosite ? Élévation du taux de la CK > 3 fois la limite supérieure Rhabdomyolyse (< 1:100 000 patients) ? Abandon du traitement par une statine et hospitalisation immédiate

37. Une orientation vers une clinique spécialisée est justifiée dans les cas suivants : Intolérance médicamenteuse ou inefficacité du traitement Diagnostics complexes Manque de ressources des laboratoires utilisés Athérosclérose inexpliquée Dyslipoprotéinémies graves Besoin d’analyses génétiques Orientation vers une clinique spécialiséeet recours à des analyses plus poussées La plupart des centres universitaires au Canada possèdent des cliniques spécialisées en lipides ainsi que les ressources de laboratoire requises pour effectuer des examens plus approfondis. Quelques centres hautement spécialisés offrent des examens génétiques dans des cas de dyslipoprotéinémie grave. Cependant, le diagnostic génétique moléculaire n’est pas nécessaire pour la majorité des patients atteints de dyslipidémie grave. Les données biochimiques et cliniques sont généralement suffisantes pour établir un diagnostic.La plupart des centres universitaires au Canada possèdent des cliniques spécialisées en lipides ainsi que les ressources de laboratoire requises pour effectuer des examens plus approfondis. Quelques centres hautement spécialisés offrent des examens génétiques dans des cas de dyslipoprotéinémie grave. Cependant, le diagnostic génétique moléculaire n’est pas nécessaire pour la majorité des patients atteints de dyslipidémie grave. Les données biochimiques et cliniques sont généralement suffisantes pour établir un diagnostic.

38. Le patient présente un risque modéré de MCV sur 10 ans. Le patient a commencé un traitement par les statines, et on lui a offert des conseils sur son mode de vie, dont celui d’arrêter de fumer. Après un mois de traitement, ses lipides avaient atteint la valeur cible, et il ne fumait plus. Résultats de traitement Il est à noter que certains pourraient considérer le risque cardiovasculaire de William comme élevé en se basant sur le fait qu’il est atteint du syndrome métabolique. Il est à noter que certains pourraient considérer le risque cardiovasculaire de William comme élevé en se basant sur le fait qu’il est atteint du syndrome métabolique.

39. Score de risque de Framingham