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Algoritmo diagnostico-terapeutico tubercolosi pediatrica

Algoritmo diagnostico-terapeutico tubercolosi pediatrica. SCENARI DA… . …..2° PIANO. AIF: Angela Sodano Marina Russo Tutor: Dott.ssa E. Bruzzese Prof. A. Guarino. Setting : Ambulatorio / Day Hospital. SCENARIO 1. NOEMI, 5 anni:

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Algoritmo diagnostico-terapeutico tubercolosi pediatrica

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Presentation Transcript

  1. Algoritmo diagnostico-terapeuticotubercolosi pediatrica SCENARI DA…. …..2° PIANO AIF: Angela Sodano Marina Russo Tutor: Dott.ssa E. Bruzzese Prof. A. Guarino

  2. Setting: Ambulatorio / Day Hospital SCENARIO 1 • NOEMI, 5 anni: • Recente contatto con un caso sospetto malattia polmonare tubercolare • Benessere clinico • MANTOUX

  3. INTRADERMOREAZIONE DI MANTOUX Positività >15 mm Bambini di età >4 anni senza fattori di rischio Positività >10 mm Bambini ad alto rischio di malattia disseminata (età <4 anni, malattie croniche) Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale Positività >5 mm Bambini in contatto con casi contagiosi di TB Bambini con sospetta malattia tubercolare Bambini immunodepressi o con HIV AAP Guidelines on Diagnosis & Treatment of TB in Children (July 2008)

  4. Bambino asintomatico con rischio di esposizione • MANTOUX • Assenza di infezione • Anergia • Fase iniziale dell’infezione (6-8 sett) BAMBINA ESPOSTA • RICONTROLLO MANTOUX A 8 WKS Maggiore rischio di progressione a malattia e disseminazione Bimbo infetto Pediatra curante – caso chiuso AAP, 2010 Cruz AT and Starke JR, PediatrRev 2010

  5. Setting: Ambulatorio / Day Hospital SCENARIO 2 • MARIA, 10 anni: • Recente contatto con un caso confermato di malattia polmonare tubercolare • Benessere clinico • Mantoux positiva • MANTOUX POSITIVA: • Infezione tubercolare • Infezione da micobatteri atipici • Vaccinazione BCG

  6. Test interferonici (IGRA) IFN-γ releaseassay (IGRA): Si basano sulla produzione di IFN-γ misurata in vitro da parte dei linfociti T stimolati con specifici peptidi di M Tubercolosis • QuantiFERON-TB Gold In-Tube®T-Spot.TB®

  7. Mantoux e IGRA a confronto MANTOUX IGRA

  8. IGRA preferibile: • Pazienti che hanno ricevuto il BCG (popolazioni a rischio, trattamenti oncologici) • Pazienti che difficilmente praticheranno la lettura della Mantoux (rischio sociale) • Mantoux preferibile all’IGRA: • Bambini <5 anni • Mantoux/IGRA utilizzabili senza preferenza: • Test e follow up di contatti Tbc • Test di personale a rischio per esposizione occupazionale • Considerare di utilizzare entrambi Mantoux e IGRA: • Alto rischio di infezione, di progressione e di prognosi sfavorevole (HIV, <5aa) • Sospetto di malattia tubercolare attiva • Primo test border-line, indeterminato o non valido

  9. Bambino asintomatico con rischio di esposizione. • MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE La radiografia del torace, rigorosamente eseguita in due proiezioni (AP, LL), rappresenta ancora oggi lo standard diagnostico per la definizione di malattia tubercolare polmonare.

  10. Variabilità del quadro radiologico in età pediatrica CRITICITÀ: • Segni radiografici del tutto aspecifici • Necessità di un radiologo esperto • 10% REPERTO NEGATIVO Accentuazione della trama bilateralmente; assenza di segni di focolai parenchimali in atto. NEJM 2012

  11. Bambino asintomatico con rischio di esposizione. • MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE MALATTIA TUBERCOLARE INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE (LTBI) ? • INI per 9 mesi (10-15 mg/kg/die) • INI + RIF per 9 mesi se sospetta resistenza INI ASK AN EXPERT AAP, 2010 Cruz AT and Starke JR, PediatrRev 2010

  12. Bambino asintomatico a contatto con TB terapia invio Eventuale invio al Centro di Riferimento per TB Pediatrica Università di Napoli Federico II

  13. Quando sospettare la Tbc in un bambino • Aree non endemiche: • Mantoux + • Segni radiologici • Storia di esposizione • Aree endemiche/comunità ad alta prevalenza: • Bisogno di criteri clinici Marais BJ et al, Pediatrics 2006

  14. SCENARIO 3 SETTING : REPARTO • SARA, 14 ANNI : • SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO: • ANAMNESI : Da un mese febbre, astenia, inappetenza, calo ponderale di 3 Kg • Nessun beneficio dopo trattamento antibiotico (amoxicillina e azitromicina, poi ceftriaxone) • EO nulla da segnalare tranne linfoadenopatia laterocervicale e sottomandibolare. • Laboratorio : VES 102 mm/h, PCR 12.7 mg/dl.

  15. SCENARIO 3 SETTING : REPARTO BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE • RX torace: infiltrazione micronodulare bilaterale diffusa MALATTIA TUBERCOLARE • Microbiologia e valutazione resistenze • Inizio terapia

  16. TUBERCOLOSI Microbiologia • Espettorato indotto • - Maggiore sensibilità dell’aspirato gastrico • - Necessità di training del personale • - 3 espettorati consecutivi • Aspirato gastrico • - richiede ricovero ospedaliero • - 3 aspirati consecutivi • - richiesto tamponamento • Praticare ZN + coltura • Valutare le resistenze antibiotiche Lancet 2005 Espettorato Aspirato gastrico

  17. Positività Ziehlneelsen • Compromissione polmonare • Grave coinvolgimento polmonare • Esposizione a micobatteri resistenti TERAPIA ANTITUBERCOLARE Terapia a 4 farmaci ( INI; RIF; PIR; ETA) Terapia a 3 farmaci (INI; RIF; PIR) Graham, PediatrRespRev 2011

  18. SCENARIO 3 SETTING : REPARTO BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE MALATTIA TUBERCOLARE • Considerare TC o altre • possibili localizzazioni • di infezione tubercolare • Microbiologia e valutazione resistenze • Inizio terapia

  19. Ruolo della TAC del torace nella diagnosi di TBC • Non effettuare la TC torace di routine • TC solo in caso di: • - Mantoux positivo • - Segni e sintomi di malattia polmonare • - Rx torace negativo • NB: una TC torace = circa 200 Rxtorace Peng et al, 2011

  20. SCENARIO 4 SETTING : REPARTO BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE • IGRA • Altre diagnosi Microbiologia se positiva: terapia antitubercolare ( a 3 o 4 farmaci )

  21. Terapia della Tbc Tbc polmonare, linfadenite 4 mesi INI + RIF + PIR + ETA INI + RIF 2 mesi Tbc disseminata, cavitaria, colture persistentemente positive, CNS TB 9-12 mesi Tbc ossea, MDR 12-18 mesi AAP, 2010

  22. Follow-up • Compliance terapia • Valutazione effetti collaterali • ipertransaminasemia: > 4 volte valori di riferimento è indicazione a sospensione/sostituzione farmaco. • L’isoniazide deve essere sospesa per valori di ALT almeno 3 volte il valore normale in caso di comparsa di ittero e/o sintomi di epatite, oppure per valori di ALT superiori almeno 5 volte la norma in assenza di sintomi • An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. 2006. • febbre / rash / disturbi gastrointestinali • Controllo radiografico: • Al termine del trattamento (entro 2 mesi dalla fine) • a 1 anno dal trattamento • peggioramento clinico • Monitoraggio per 12-18 mesi off therapy

  23. The good news: TB disease can be prevented, treated, and cured!

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