RGE MRGE PROTOCOLLO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO

1. RGEMRGEPROTOCOLLODIAGNOSTICO - TERAPEUTICO Dr. Floriana De Fazio Dr. Maria Rosaria Tarallo UOC Pediatria – P.O. Boscotrecase

2. RGEMRGEDEFINIZIONI IL REFLUSSO GASTROESOFAGEO (RGE)è il ritorno di contenuto gastrico in esofago attraverso la giunzione gastroesofagea SI DEFINISCE FUNZIONALE (SINTOMATICO) quando si manifesta in un lattante con rigurgiti post-prandiali (sia pure frequenti) senza interessamento della crescita e dello stato di salute LA MALATTIA DA RGE (MRGE)e’ la condizione in cui il reflusso determina segni e sintomi di malattia, dovuti prevalentemente all’infiammazione della mucosa esofagea o a complicanze extraintestinali (ad es. respiratorie)

3. RGEMRGEDEFINIZIONI RIGURGITO Passaggio del contenuto gastrico in orofaringe o nel cavo orale poco dopo la poppata. Si risolve spontaneamente a 12-14 mesi di età VOMITO Espulsione forzata del contenuto gastrico refluito dalla bocca SINDROME DA RUMINAZIONE Rigurgito di cibo poco dopo l’ingestione seguito da rimasticazione e deglutizione

4. RGEMRGE Durante i primi mesi di vita il RGE è frequente e si manifesta in forma di rigurgiti post-prandiali e raramente di vomito senza segni di MRGE Tende a migliorare con il passare dei mesi: scompare nel 55% dei casi entro il 10° mese nell’81% entro i 18 mesi nel 98% dei casi entro il 2°anno

5. RGE FUNZIONALE CARATTERISTICHE EMESI QUOTIDIANA (RIGURGITO > VOMITING) OTTIMO STATO DI SALUTE (“HAPPY SPITTING OUT”) NORMALE PATTERN DI CRESCITA DISCOMFORT DEI GENITORI FREQUENTI CAMBI DI FORMULE NESSUNA EFFICACIA DEI FARMACI GENERALMENTE SI RISOLVE TRA I 12-18 MESI DI ETÀ PUÒ TRASFORMARSI IN MRGE IN OGNI MOMENTO !

6. RGE FUNZIONALE (O SINTOMATICO)SEGNI DI ALLARME PERDITA DI PESO, RIFIUTO DEL CIBO DISFAGIA E DOLORE TORACICO AUMENTO DELLA FREQUENZA E DELL’INTENSITA’ DELL’EMESI ASMA, INFEZIONI RESPIRATORIE RICORRENTI, WHEEZING O TOSSE IN POSIZIONE DISTESA EMATEMESI APNEA, CIANOSI ALTEs (apparent life threatening events)

7. MRGEEPIDEMIOLOGIA NONOSTANTE LA PREVALENZA DI MRGE NEL MONDO STIA AUMENTANDO, LA MRGE È DI GRAN LUNGA MENO COMUNE DEL RGE LA PREVALENZA DELLA MRGE IN EUROPA OCCIDENTALE E NEL NORD AMERICA E’ DEL 10-20%, NELL’EST ASIATICO E’ DELL’8.5% STUDI SUI GEMELLI MONOZIGOTI HANNO EVIDENZIATO UN’AUMENTATA CONCORDANZA RISPETTO AI GEMELLI DIZIGOTI SUGGERENDO UNA CERTA EREDITARIETA’ DELLA MRGE

8. MRGEEPIDEMIOLOGIA PERCHÉ SONO AUMENTATE LE DIAGNOSI DI MRGE? Maggiore riconoscimento Eccesso di diagnosi Aumento di imitatori esofagite eosinofila dispepsia funzionale allergia alimentare Aumento dei fattori di rischio obesità cibi iperlipidici, fast food, fumo

9. MRGEEPIDEMIOLOGIA SONO STATE IDENTIFICATE ALCUNE CATEGORIE AD ELEVATO RISCHIO DI MRGE b. con handicap neurologico (es. paralisi cerebrale) obesi b. con storia di atresia esofagea corretta ernia iatale acalasia malattie respiratorie croniche prematurità familiarità per MRGE

10. MRGE L’INCIDENZA DI MRGE E’ MINORE NEI LATTANTI ALLATTATI AL SENO RISPETTO A QUELLI ALIMENTATI CON FORMULA IN LINEA CON LA STORIA NATURALE DEL RIGURGITO, LA MRGE NEL LATTANTE HA UN PICCO DI INCIDENZA DI CIRCA IL 50% A 4 MESI DI ETA’ SUCCESSIVAMENTE SI RIDUCE FINO AD INTERESSARE IL 5-10% DEI LATTANTI A 12 MESI DI VITA

11. RGEMRGE PATOGENESI Perché si verifica il RGE ? Perché si verifica invece la MRGE ?

12. RGEMRGEPATOGENESI GLI EPISODI DI REFLUSSO SI VERIFICANO SOPRATTUTTO DURANTE IL RILASSAMENTO TRANSITORIO DEL LES NON ACCOMPAGNATO DA DEGLUTIZIONE CHE CONSENTE AL CONTENUTO GASTRICO DI REFLUIRE IN ESOFAGO UNA % INFERIORE DEGLI EPISODI DI REFLUSSO SI VERIFICA QUANDO LA PRESSIONE DEL LES NON AUMENTA DURANTE L’IMPROVVISO INCREMENTO DELLA PRESSIONE INTRA-ADDOMINALE O QUANDO LA PRESSIONE DEL LES È CRONICAMENTE RIDOTTA

13. RGEMRGEPATOGENESI PERCHE’ EVOLVE IN MRGE? L’ALTERAZIONE DI ALCUNI MECCANISMI PROTETTIVI FA SI CHE IL REFLUSSO FISIOLOGICO EVOLVA IN MRGE: insufficiente clearance e tamponamento del materiale refluito ritardato svuotamento gastrico anomalie della riparazione delle cellule epiteliali riduzione dei riflessi neurali protettivi del tratto aerodigestivo

14. RGEMRGEPATOGENESI tossicità materiale refluito: secrezione acida aumentata pressione esterna sullo stomaco: obesità, spasticità, tosse e wheezing con periodiche contrazioni Alterata clearance esofagea : primariaevocata dalla deglutizione; secondaria in risposta a un aumento della pressione intraesofagea; terziaria: onde simultanee ; ampiezza delle onde peristaltiche >20mmhg)

15. Anomalie motorie gastriche COMPONENTI PATOGENETICHE DELLA MALATTIA DA RGE Difetto clearing esofageo -Ipotonia sfintere esofageo inferiore Esofagite Secrezione clorido-peptica Rilassamento transitorio sfintere esofageo inferiore TLESR Pepsina Pepsina Pepsina Pepsina

16. MRGEManifestazioni della MRGE nel lattante Comuni/Tipiche: rigurgito spontaneo scarso accrescimento Sonno disturbato agitazione durante/dopo i pasti inarcamento dorsale pianto disfagia irritabilità rifiuto del pasto singhiozzo Rare/Atipiche: bradicardia/ipotonia problemi respiratori Apnea ALTE stridore tosse, wheezing, asma polmonite ricorrente ematemesi sindrome di Sandifer (s.neurocomportamentale con atteggiam.posturale distonico)

17. MRGEManifestazioni della MRGE nel bambino Comuni/Tipiche: pirosi gastrica rigurgito acido dolore epigastrico disfagia odinofagia rifiuto del cibo nausea vomito intermittente Rare/Atipiche: problemi respiratori laringite, raucedine asma, wheezing tosse cronica polmonite ricorrente sinusite cronica erosioni dentarie anemia stenosi esofagea esofago di Barrett (metaplasia colonnare cellepitel)

18. MRGE DIAGNOSI ANAMNESI NEL SOSPETTO DI MRGE • ALIMENTAZIONE: quantità, frequenza, modalità di preparazione della formula, variazioni recenti del tipo e/o modalità di alimentazione, posizione, comportamento durante l’alimentazione • CARATTERISTICHE DEL VOMITO: frequenza e quantità, dolore, a getto, ematico o biliare, associato a febbre, diarrea, letargia • ANAMNESI PATOLOGICA: prematurità, ricoveri, interventi chirurgici, malattie ricorrenti soprattutto respiratorie, apnea • TERAPIE FARMACOLOGICHE • STORIA PSICOSOCIALE FAMILIARE: stress, uso di droghe, depressione post-partum • ANAMNESI PATOLOGICA FAMILIARE: malattie significative, atopia, disordini gastrointestinali • CURVE DI CRESCITA JPGN, Vol. 49, N°4, 2009

19. MRGE DIAGNOSI Esistono sintomi che permettono un approccio solo clinico al sospetto diagnostico di MRGE ? Il ruolo principale dell’anamnesi e dell’esame clinico è: escludere altre condizioni patologiche che si presentano con il vomito identificare le complicanze della MRGE

20. RGE MRGE DIAGNOSI UN’ATTENTA ANAMNESI ED UN ESAME OBIETTIVO in assenza di segni di allarme sono solitamente sufficienti per porre diagnosi di RGE non complicato I SINTOMI ED I SEGNI NON SONO SPECIFICI Non tutti i b. con MRGE presentano pirosi gastrica ed irritabilità e, viceversa, pirosi gastrica ed irritabilità possono essere causate da patologie diverse dalla MRGE Inoltre RIGURGITO, IRRITABILITÀ E VOMITO sono comuni nei lattanti con RGE o MRGE ma anche in quelli con allergia alle proteine del latte vaccino, coliche o altre patologie

21. RGE MRGE DIAGNOSI L’AFFIDABILITÀ DEI SINTOMI PER PORRE DIAGNOSI DI MRGE È PARTICOLARMENTE ELEVATA NEGLI ADOLESCENTI CHE PRESENTANO PIROSI GASTRICA AL PARI DEGLI ADULTI INVECE I BAMBINI DI ETÀ < 8 ANNI POSSONO AFFERMARE DI AVVERTIRE DOLORE MA NON POSSONO FORNIRE UNA DESCRIZIONE SOGGETTIVA DEL SINTOMO (QUALITÀ, INTENSITÀ, SEDE, SEVERITÀ) PER CUI È NECESSARIOESCLUDERE ALLERGIE ALIMENTARI, INFEZIONI, ERRORI DEL METABOLISMO, MALATTIE RESPIRATORIE PRIMITIVE, DISORDINI NEUROLOGICI

22. MRGE DIAGNOSIQUALE L’APPROCCIO ALLA DIAGNOSI STRUMENTALE ? Rx con bario? Ecografia? pHmetria / 24 ore? pH/impedenzometria? EGDS ?

23. MRGE DIAGNOSI LA RADIOGRAFIA CON CONTRASTO PUÒ EVIDENZIARE ANOMALIE ANATOMICHE STENOSI PILORICA ERNIA IATALE MALROTAZIONE STENOSI ESOFAGEE BASSISSIMA SENSIBILITÀ (falsi negativi per la breve durata dello studio) E SPECIFICITÀ(falsi positivi per il riscontro di reflussi non patologici) SENSIBILITA’ 29-86% SPECIFICITA’ 21-83% VALORE PREDITTIVO POSITIVO 80-82% NO COME METODO DI INDAGINE PER LA DIAGNOSI DI MRGE

24. MRGE DIAGNOSI L’ECOGRAFIA MOLTO SENSIBILE MA POCO SPECIFICA RISCHIO DI MOLTI FALSI POSITIVI PUÒ EVIDENZIARE UN’ERNIA IATALE NON CORRELA CON LA PRESENZA DI ESOFAGITE O ALTRE COMPLICANZE Se confrontata con i risultati della pH-metria esofagea, la sensibilità dell’ecografia eseguita per 15 minuti dopo il pasto e’ circa del 95% ma la specificità e’ solo dell’11% eNON C’ E’ CORRELAZIONE TRA LA FREQUENZA DEI REFLUSSI EVIDENZIATI ALL’ECOGRAFIA E L’INDICE DI REFLUSSO ALLA PH-METRIA NO COME METODO DI INDAGINE PER LA DIAGNOSI DI MRGE

25. MRGE DIAGNOSI LA PH-METRIA ESOFAGEAfornisce una misura quantitativa dell’esposizione acida esofagea Permette di calcolare: INDICE DI REFLUSSO: % DEL TEMPO DI REGISTRAZIONE CON PH<4 NUMERO DEGLI EPISODI DI REFLUSSO REFLUSSI DI DURATA> 5 min. DURATA DEGLI EPISODI PIÙ LUNGHI INDICE SINTOMATICO: correla i reflussi acidi con sintomi o eventi registrati nel corso dell’esame (è il rapporto del n° di episodi di un sintomo che avvengono in coincidenza di un reflusso acido diviso il numero totale di episodi di quel sintomo)

26. MRGE DIAGNOSI Nel lattante il monitoraggio del pH esofageo non correla con la severità dei sintomi La pH-metria non è in grado di rilevare episodi di reflusso non-acido che avvengono prevalentemente nel lattante in fase post-prandiale La pH-metria esofagea oltre che nella MRGE, può essere alterata in caso di ostruzione gastrica, disordini della motilità ed esofagite eosinofila

27. MRGE DIAGNOSI La sensibilità e la specificità della pH-metria esofagea non sono state stabilite Nel bambino con esofagite documentata, una pH-metria esofagea normale suggerisce diagnosi diversa dalla MRGE

28. MRGE DIAGNOSI PH-IMPEDENZOMETRIA La pH - impedenzometria esofagea multicanale misura il movimento di fluidi, solidi ed aria in esofago Fornisce una descrizione più dettagliata degli eventi esofagei rispetto alla pH-metria ed un più precisa correlazione tra episodi di reflusso e sintomi Il principio su cui si basa è la misurazione del cambiamento della resistenza (impedenza) opposta al passaggio di un flusso di corrente tra 2 elettrodi, come si verifica nel caso della presenza di un bolo all’interno del lume esofageo.

29. MRGE DIAGNOSI QUANDO È INDICATA LA PH-MII? Nel lattante con sintomatologia accessionale critica (alte, apnea) Nel lattante con sintomi respiratori recidivanti (tosse, raucedine, asma continua cortico-resistente, broncopolmoniti da aspirazione, laringospasmo) Nel lattante con vomito ricorrente, scarso accrescimento, eccessivo pianto, irritabilità,disturbi del sonno Nel bambino non responsivo alla terapia antisecretiva acida Nella valutazione pre-operatoria di bambini con MRGE refrattaria, candidati all’intervento chirurgico Nella valutazione post-operatoria di bambini operati per MRGE refrattaria, nei quali è presente sintomatologia suggestiva di RGE persistente ( disfagia, pirosi)

30. MRGE DIAGNOSI ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) Permette la visualizzazione e la biopsia dell’epitelio esofageo Valuta la presenza e la gravità delle lesioni (esofagite, stenosi, E. di Barrett) Esclude M. di Crohn, esofagite eosinofila o infettiva, alterazioni morfologiche Consente grading esofagite (classificazione di l.a.)

31. MRGE DIAGNOSI La MRGE e’ la causa più frequente di esofagite nel bambino Allo stato non ci sono sufficienti evidenze sull’utilizzo dell’endoscopia per diagnosticare o escludere la MRGE Il ruolo principale dell’endoscopia e’ escludere altre patologie possibili cause di esofagite (m. di Crohn, esofagite eosinofila, infezioni) JPGN, Vol. 49, N°4, 2009

32. MRGE DIAGNOSI L’EGDS e’ indicata nei pz che presentano scarso incremento ponderale anemia inspiegata sangue occulto fecale ematemesi nei pz con MRGE che non risponde alla terapia farmacologica Utile per la valutazione di cause di dolore addominale e vomito diverse dalla MRGE (esofagite del m. di Crohn, ulcera peptica, infezione da Helicobacter Pylori, esofagite eosinofila, esofagite infettiva) American Academy of Pediatrics, May 2013

33. MRGETERAPIARGE FUNZIONALE Emesiquotidiana (rigurgito > vomiting) Ottimostatodi salute (“happy spitting out”) Normale pattern dicrescita Discomfort deigenitori Frequenticambidiformule Nessunaefficaciadeifarmaci Generalmentesirisolvetrai 12-18 mesidietà

34. MRGETERAPIA E se terapia, quale? Lapostura ? Quali provvedimenti alimentari ? Hanno collocazione i latti AR ? E la dieta senza PLV ? Procinetici, antiacidi, antisecretivi (H2 antagonisti), IPP

35. MRGETERAPIA RGE: TRATTAMENTO CONSERVATIVO Consenso unanime su: Postura: supino fino all’anno, prono quando sveglio, poi decubito laterale Ispessenti / AR: riducono il sintomo non l’indice di reflusso Dieta senza PLV: è ragionevole un ex-juvantibus, contemporaneamente diagnostico e terapeutico (Non oltre le 2 settimane e necessita del challenge)

36. MRGETERAPIA I FARMACI Quali Quando A chi Scopo è ridurre la quantità di acido che refluisce in esofago, eliminare i sintomi favorendo la guarigione dell’esofagite

37. MRGETERAPIA PROCINETICI Migliorano la contrattilità del corpo esofageo, aumentano l’ampiezza del tono basale del LES, accelerano lo svuotamento gastrico Cisapride: ritirata dal commercio nel 2001 Domperidone: incrementa la pressione del LES, agisce a livello della regione antropilorica, non ha effetto sul cardias. Possibili sintomi extrapiramidali per passaggio barriera ematoencefalica (0.6-1.2 mg/kg/die) Metoclopramide: letargia, irritabilità, sintomi extrapiramidali, discinesia tardiva. Dariservare all’età adulta

38. MRGETERAPIA PROTETTORI DI MUCOSA Sucralfato (antepsin, gastrogel) Alginato di sodio (gaviscon) 1-2ml/Kg/die Nessun protettore di mucosa è raccomandato come unico trattamento in caso di sintomi severi o di esofagite erosiva

39. MRGETERAPIA ANTIACIDI IDROSSIDO DI MG E AL Terapia antiacida ad alto dosaggio (idrossido di magnesio e di alluminio 700 mmol/1,73 m2/die) ha stessa efficacia della terapia con H2A per il trattamento MRGE in pz di 2 - 42 mesi ma determina aumento dei livelli plasmatici di alluminio, possibile osteopenia, anemia microcitica, neurotossicita’ Terapia per sintomi intermittenti e a breve termine, scoraggiato l’impiego come terapia cronica data la disponibilità di farmaci più efficaci e sicuri (H2A e PPI) (grado III)

40. MRGETERAPIA ANTI H2 Gli antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (H2A) producono scomparsa dei sintomi e guarigione della mucosa Inibiscono il recettore istaminico H2 a livello delle cellule parietali gastriche Ranitidina 5-10 mg/Kg/die (fino a 20) in 2 dosi Rari effetti collaterali: cefalea, vertigini, irritabilità, stipsi, diarrea, dermatiti, ipertransaminasemia, piastrinopenia

41. MRGETERAPIA INIBITORI DI POMPA PROTONICA (PPI) Gli inibitori di pompa protonica (PPI) sono i farmaci con maggior potere di soppressione sulla secrezione acida e sono superiori agli H2A nell’azione sui sintomi e sulla mucosa esofagea (gradoI) Non approvato l’uso nel bambino di età <1 anno Omeprazolo 1 mg/kg/die (fino a 2-3 mg; adulto 20-40 mg), 30’ prima della colazione/cena in modo da far coincidere il picco di concentrazione plasmatica con il pasto. Richiede un ambiente acido. Effetti collaterali: cefalea, diarrea, dolore addominale, nausea, rash cutanei, stipsi, ipo-B12 Esomeprazolo (10-20 mg/die, adulto 40 mg/die)

42. MRGETERAPIA LA CHIRURGIA Quale Quando A chi

43. MRGETERAPIA FUNDOPLICATIO SECONDO NISSEN Malformazioni o esiti di correzione di malformazioni (es. atresia esofagea) Non controllo di manifestazioni severe da MRGE: esofagite, stenosi, Barrett, sintomi respiratori a rischio Grave compromissione neurologica: perdita dei meccanismi di inibizione centrali con sviluppo di una disritmia gastrica con inappropriata attivazione del riflesso emetico (dopo o assieme a PEG)

44. MRGETERAPIAE GLI STILI DI VITA ?

45. MRGETERAPIA STILI DI VITA Lattante: -fumo dei genitori Bambino più grande: Fumo di sigaretta Obesità

46. MRGE Per finire … Cosa ci portiamo a casa ?

47. MRGE ci portiamo a casa che……. la storia naturale del RGE non complicato va meglio senza trattamento

48. MRGE CONCLUSIONI LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO PUO’ ESSERE UNA CONDIZIONE DI LUNGA DURATA LA DIAGNOSI E’ PRINCIPALMENTE CLINICA GLI ESAMI DIAGNOSTICI PRINCIPALI SONO RAPPRESENTATI DALLA EGDS E pH-IMPEDENZOMETRIA GLI INIBITORI DI POMPA PROTONICA HANNO AL MOMENTO UN RUOLO CHIAVE NELLA TERAPIA DELLA MRGE

49. MRGECHE FARE IN PRATICA? Pensarci sempre nel bambino operato per malformazioni esofagee e con danno neurologico Pensarci un po’ meno, soprattutto nel lattante peraltro sano, con crescita regolare Non tirarlo immediatamente in ballo nell’evenienza di brevi e singoli eventi critici Nominarlo di meno: giustificare altrimenti “il mio bambino digerisce con difficoltà”… altrimenti diventa ingestibile per tutti (territorio ed ospedale) Ex juvantibus con intelligenza

50. RECURRENT VOMITING AND/OR REGURGITATION HISTORY AND PHYSICAL EXAM WARNING SIGNALS (hepatosplenomegaly, seizures, lethargy, fever, chronic disorders, failure to thrive, etc.) yes EVALUATE FURTHER no EVALUATE FURTHER yes ARE THERE SIGNS OF COMPLICATED GER DISEASE no Uncomplicated infantile GER “Happy spitter”? No testing Education: warning signals Reassurance Consider: Thickened formula no no • Consultation with pediatric GI • Consider EGDS and biopsy -Resolves by 18 months of age JPGN, Vol. 49, N°4, 2009 MANAGE ACCORDINGLY