Disciplina: Internato em Ginecologia e Obstetrícia Aluno: Fernando Soares Goulart

1. Disciplina: Internato em Ginecologia e Obstetrícia Aluno: Fernando Soares Goulart Professor: Dr Keny Soares Hipertensão Arterial na Gravidez Brasília, 25 de março de 2014 www.paulomargotto.com.br

2. Distúrbios Hipertensivos DHEG Pré-Eclâmpsia 20 semanas Leve / Grave Eclâmpsia Convulsões + Gravidez + TP + Puerpério Síndrome HELLP 10 – 20% (Pré-Eclâmpsia Grave)

3. Distúrbios Hipertensivos DHEG Pré-Eclâmpsia 20 semanas Leve / Grave <160/110mmHg / > 160/110mmHg 300mg - 2g / >2g/24h Eclâmpsia Convulsões + Gravidez + TP + Puerpério Síndrome HELLP 10 – 20% (Pré-Eclâmpsia Grave)

4. Distúrbios Hipertensivos DHEG Pré-Eclâmpsia 20 semanas Leve / Grave Eclâmpsia Convulsões + Gravidez + TP + Puerpério Síndrome HELLP 10 – 20% (Pré-Eclâmpsia Grave) CRISE HIPERTENSIVA PAD> 110mmHg HIPERTENSÃO CRÔNICA NA GRAVIDEZ SUPERIMPOSIÇÃO DE PRÉ-ECLAMPSIA EM HIPERTENSÃO CRÔNICA HIPERTENSÃO GESTACIONAL

5. Distúrbios Hipertensivos Hipertensão Crônica na Gravidez Prévia Antes 20 semanas Leve PA 160/110mmHg Função urinária preservada Área cardíaca normal Sintomatologia leve Grave PA >= 160/110mmHg oligúria hipertrofia ventricular esquerda Edema de papila Cefaléia Escotomas Dispnéia

6. Distúrbios Hipertensivos Sobreposição de Pré-Eclâmpsia e Hipertensão Crônica PTNúria antes da gestação Aumento agudo na PA Hipertensão Gestacional Detectada ao final da gestação Ausência de proteinúria

7. Distúrbios Hipertensivos Fatores de Risco para Pré-Eclampsia

8. Distúrbios Hipertensivos Fisiopatologia Teorias Placentação Anormal Má Adaptação Estresse Oxidativo Suscetibilidade Genética

9. Distúrbios Hipertensivos Fisiopatologia Teoria da Placentação Anormal Invasão decidual, artérias espiraladas

10. Distúrbios Hipertensivos Fisiopatologia Teoria da Placentação Anormal Invasão decidual, artérias espiraladas

11. Distúrbios Hipertensivos Fisiopatologia Teoria da Placentação Anormal Invasão decidual, artérias espiraladas

12. Distúrbios Hipertensivos Repercussões Sistêmicas Dano ao endotélio vascular PGI² <TXA² Cardiovascular Hematológicas Renais Endócrinometabólicas Cerebrais Hepáticas Úteroplacentárias

13. Distúrbios Hipertensivos Repercussões Sistêmicas Dano ao endotélio vascular PGI² < TXA² Endoteliose Capilar Glomerular Cardiovascular Hematológicas Renais Endócrinometabólicas Cerebrais Hepáticas Úteroplacentárias Escórias Nitrogenadas

14. Distúrbios Hipertensivos Repercussões Sistêmicas Dano ao endotélio vascular PGI² < TXA² Cardiovascular Hematológicas Renais Endócrinometabólicas Cerebrais Hepáticas Úteroplacentárias Dano Endotelial => Fibrina => Trombos Plaquetários => Iquemia => Convulsões

15. Distúrbios Hipertensivos Repercussões Sistêmicas Dano ao endotélio vascular PGI² < TXA² Cardiovascular Hematológicas Renais Endócrinometabólicas Cerebrais Hepáticas Úteroplacentárias Dano Endotelial => Fibrina => Trombos Plaquetários => Iquemia, hemorragia periportal, esteatose. => Distensão Glisson => Rotura Hepática

16. Distúrbios Hipertensivos Repercussões Sistêmicas Dano ao endotélio vascular PGI² < TXA² Cardiovascular Hematológicas Renais Endócrinometabólicas Cerebrais Hepáticas Úteroplacentárias Resistência Vascular Aumentada Vasoespasmo Ausência 2ª onda de invasão  Fluxo placentário reduzido em 40 – 60% Infarto Placentário CR Placenta DPP

17. Distúrbios Hipertensivos Diagnóstico Pré-Eclâmpsia Creatinúria/Proteinúria > 0,19  > 300mg/24h Não seletiva Achado tardio

18. Distúrbios Hipertensivos Diagnóstico Pré-Eclâmpsia Leve Aumento >1Kg/semana ou 3Kg/mês Retenção Hídrica Edema HAS

19. Distúrbios Hipertensivos Pré-Eclâmpsia Grave

20. Distúrbios Hipertensivos Eclâmpsia Convulsões Tônico-Clônicas 60 – 75 segundos EEG indistinguível 2% pctes com Pré-Eclâmpsia grave Gravidez (50%) TP (25%) Puerpério (25%) Eclâmpsia Tardia: 72h Pós-Parto

21. Distúrbios Hipertensivos Eclâmpsia Classificação: Não Complicada Complicada Coagulopatia Insuf Respioratória Insuf Cardiaca Icterícia IRA PAD > 115 mmHg Descompensada Choque Coma Hemorragia Cerebral IOT

22. Distúrbios Hipertensivos Síndrome HELLP Hemólise Enzimas Hepáticas Elevadas Plaquetopenia Forma grave de Pré-Eclâmpsia (15 – 20% sem HAS ou PTNúria) 1 em 1000 gestações 10 – 20% Pré-Eclâmpsia Grave ou Eclâmpsia Brancas Multíparas > 35 anos Recorrência: 3 – 27%

23. Distúrbios Hipertensivos Síndrome HELLP Dor no QSD ou QSE (80%) Aumento Kg/edema (50 – 60%) HAS (85%) Náusea e vômito (50%) Cefaléia (40%) Alterações visuais (15%) Icterícia (5%)

24. Distúrbios Hipertensivos Síndrome HELLP Mortalidade Materna: 0 – 24% Mortalidade perinatal Rotura hepática Falência Renal CIVD Edema Pulmonar Trombose carótida AVE Prematuridade CIUR DPP Conduta: Interrupção da Gravidez

25. Distúrbios Hipertensivos Prevenção Pré-Eclâmpsia Ácido Acetilsalicílico 100mg/Dia *Indicações: Eclampsia, Sd HELLP DPP Cálcio 2g/dia A partir da 14ª Semana

26. Distúrbios Hipertensivos Condutas PRÉ-ECLAMPSIA LEVE Repouso Retorno em 7 dias Rotina DHEG Aferição diária PA Ganho ponderal máx de 500g/semana Evitar cafeína, nicotina, ansiedade Informações referentes ao agravamento do quadro.

27. Distúrbios Hipertensivos Condutas PRÉ-ECLAMPSIA LEVE Avaliação bem-estar materno: Ganho ponderal PA Hemograma Ur, Cr, Ác Úrico TGO/TGP EAS PTNúria de 24h Avaliação bem-estar fetal: MF Crescimento Uterino Oligodramnia CTB USG (Perfil biofísico fetal)

28. Distúrbios Hipertensivos Condutas PRÉ-ECLAMPSIA Grave Internação obrigatória; Rotina DHEG; Corrigir a emergência hipertensiva; Monitorização fetal diária; Corticoterapia 24 e 34 semanas de gravidez: Betametasona (12mg/dia por dois dias – dose total de 24mg) Sulfato de magnésio

29. Distúrbios Hipertensivos Condutas Crise Hipertensiva >160/110mmHg, Hidralazina 5mg em Bolus, IV, a cada 20 min. Até 30mg. Nifedipina 5mg (via oral). Indicações de Interrupção da Gravidez Cefaléia Epigastralgia Náuseas e vômitos Alterações visuais significativas; Crescimento fetal restrito grave; Oligodramnia severa; Provas de vitalidade fetal alteradas. IG>= 37 semanas Plaquetas < 100.000mm3 Deterioração da função hepática e renal DPP

30. Distúrbios Hipertensivos Condutas Síndrome HELLP A anestesia deverá ser geral pela plaquetopenia, evitando acidentes das punções lombares; • A hemostasia e a drenagem cirúrgica devem ser generosas; • A transfusão de plaquetas durante o parto e puerpério (valores menores que 50.000mm3); Rotura hepática, tentar um tamponamento sem tentar hemostasia; • Optar pela interrupção da gestação, independente da idade gestacional; • Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico a cada 12 horas até a normalização das plaquetas

31. Distúrbios Hipertensivos Condutas Eclampsia Estabilização Sulfato de Mg Previnir ou controlar convulsões Magsenemia 4 -7 mEq/L Esquema de Pritchard Dose de ataque: 20ml de sulfato de magnésio a 20% infundido lentamente na veia (8ml de sulfato a 50% + 12ml de água destilada) + 10ml de sulfato a 50% em cada glúteo com agulha de 10cm e calibre 20. Dose de manutenção: 10ml de sulfato a 50% (IM) a cada 4 horas

32. Distúrbios Hipertensivos Condutas Eclampsia Esquema de Zuspan 2ml de sulfato de magnésio a 50% + 58ml de soluto glicosado infundidos em 1 hora (1 grama/hora). Esquema de Sibai 4ml de sulfato de magnésio a 50% mais 56ml de soro glicosado infundidos a 60ml/hora (2 gramas/hora). Manter por 24 do pós parto ou última crise convulsiva

33. Distúrbios Hipertensivos Condutas Eclampsia Estabilização Sulfato de Mg Previnir ou controlar convulsões Magsenemia 4 -7 mEq/L 10 ml de Gluconato de Cálcio 10% IV lento

34. Bibliografia BEREK, Jonathan S.; NOVAK, Edmund R. Berek & Novak tratado de ginecologia. 14. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2008. CUNNINGHAM, F. Gary. Williams obstetricia. 20. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2000. 1242 p. FEBRASGO. Projeto Diretrizes. Hipertensão na Gravidez. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2002.

35. Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. MargottoConsultem também! • A síndrome hipertensiva gestacional foi definida pela presença de pressão arterial ≥140x90 mmHg e classificada em: hipertensão gestacional quando a manifestação ocorreu após a 20ª semana de gestação; pré-eclâmpsia se a hipertensão foi diagnosticada após esse período e estava associada à proteinúria (≥0,3 g de proteína em urina de 24 horas ou ≥2 cruzes em uma amostra urinária); hipertensão arterial crônica quando identificada antes da gestação ou antes da 20ª semana de gestação; pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica quando a paciente previamente hipertensa desenvolveu proteinúria após a 20ª semana de gestação. [Changes of blood flow in the umbilical artery in hypertensive pregnancy and the implications in the neonatal outcomes]. Moura MD, Margotto PR, Rugolo LM. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013 Feb;35(2):71-7. Portuguese. Artigo Integral!

36. Centralização fetal, Diástole zero e Diástole reversa:  Dra. Marta Rocha David de Moura  comentou  diferenças entre *Centralização Fetal* (manutenção de oxigenação e nutrição do sistema nervoso central através da vasoconstricção periférica, com diminuição de fluxo sangüíneo para órgãos menos nobres -circulação periférica, fígado e rins e aumento de fluxo para o cérebro.-avaliação na artéria cerebral média), *Diástole zero* ( sonogramas de artérias umbilicais que exibem ausência de velocidade de fluxo durante a diástole; retirar o feto em 24 horas)), *Diástole reversa* (sonogramas de artérias umbilicais com presença de velocidade de fluxo reverso durante a diástole; mortalidade de quase 90% se o feto não for retirado). Tanto uma como outra caracterizam gravíssima insuficiência placentária. NO PRESENTE ESTUDO Em RN prematuros de mães hipertensas com alteração na doplervelocimetria da artéria umbilical a restrição do crescimento intrauterino é frequente e o prognóstico neonatal pior, sendo elevado o risco de óbito relacionado ao peso ao nascimento.