Diagnóstico Clínico e Tratamento das Intoxicações Agudas por Cocaína

1. Diagnóstico Clínico e Tratamento das Intoxicações Agudas por Cocaína Adriana Mello Barotto Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina E-mail: adrianambarotto@hotmail.com

2. ÍNICIO AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO EV < 1 min 3 a 5 min 30 a 60 min NASAL 1 a 5 min 20 a 30 min 60 a 120 min FUMADO < 1 min 3 a 5 min 30 a 60 min GI 30 a 60 min 60 a 90 min Desconhecido COCAÍNA – CRACK - CINÉTICA Cocaína é um alcalóide derivado das folhas de Erythroxylon coca. Fonte: UpToDate

3. COCAÍNA E CRACK – MECANISMOS DE AÇÃO • Bloqueio da recaptação e promoção da liberação de NT • (NA, adrenalina, DA), nos SNC e SNP. Há grande número de concentração de catecolaminas nas sinapses adrenérgicas. • 1- Bloq. Recaptação de aminas biogênicas. Efeitos descritos em neurônios contendo serotonina e catecolaminas (DA, NA, A). • 2- Bloq. Canais de sódio (efeito anestésico) – em overdoses: QRS largo. • 3- Estimulação de AA excitatórios (glutamato e aspartato) no SNC. Fonte: UpToDate

4. COCAÍNA E CRACK – MECANISMOS DE AÇÃO • Estimulação B1 adrenérgica: taquicardia, hipertensão e arritmia • Estimulação B2 adrenérgica: hipotensão após vasodilatação. • Estimulação Alfa adrenérgica: hipertensão com bradicardia reflexa • Estimulação do SNC leva a ansiedade, psicose e convulsões • Aumento da taxa metabólica e hiperatividade induz a hipertermia e rabdomiólise

5. Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (1)‏ Facilmente percebidos no usuário habitual • Euforia • Loquacidade • Ansiedade • Insônia • Agitação • Movimentos estereotipados

6. Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (2)‏ Levam à procura do profissional de saúde • Disforia • Ansiedade • Insônia • Delírios paranóides • Psicose (usuários crônicos)‏ • Tremores • Distonia • Crises epilépticas Intoxicações por drogas de abuso

7. Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (3)‏ Efeitos graves e que ameaçam a vida • IAM • Parada cardio-respiratória • Estimulação do SNC: estado de mal epiléptico • AVE • TEP • Hipertermia • Distúrbios hidreletrolíticos e ácido-básicos • Insuficiência renal aguda: choque, espasmo artérias renais, rabdomiólise + mioglobinúria • Coma: efeito anestésico, estado pós-ictal, hemorragia intracraniana Intoxicações por drogas de abuso

8. Hipertermia • Crise hipertensiva • Taquicardia ventricular • Angina • Isquemia / IAM • Arritmia supraventricular instável • Dissecção de aorta • Pneumotórax;pneumomediastino • Hipertensão pulmonar • Trombose pulmonar • Convulsões/Infarto cerebral/medula espinhal • Hemorragia/infarto SNC • Isquemia/infarto intestinal • Infarto renal/hepático/esplênico • Rabdomiólise • Rompimento da placenta/aborto espontâneo COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO

9. COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO • Hipertermia: Aumento da atividade psicomotora, aumento produção e diminuição da dissipação do calor (pela vasoconstrição). Efeito no centro termorregulatório (?). Estimulo da atividade calorigênica hepática. • Efeitos no músculo esquelético: Rabdomiólise, insuficiência renal aguda, hipotensão, hipertermia. Provavelmente causa isquemia do músculo esquelético • Insuficiência renal, secundária a mioglobinúria e isquemia renal. Fonte:Goldfrank´s

10. COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO • Efeitos Neurológicos: Hemorragia subaracnoídea, hemorragia intracerebral, infarto cerebral, ataque isquêmico transitório, reações distônicas, leucoencefalopatia tóxica, convulsões, vasculite cerebral e várias manifestações psiquiátricas. • Efeitos na vasculatura gastrointestinal, esplênica e hepática: Isquemia aguda da mucosa GI, colite, perfuração intestinal • Hepatotoxicidade (isquemia, depleção de glutation, metabólito reativo-nitróxido norcocaína – camundongos)‏ Fonte: Goldfrank`s

11. COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO • Efeitos Cardíacos: • Isquemia ou Infarto do Miocárdio • Agudo: VC Art. Coronárias, taquicardia, HAS, aumento da demanda miocárdica de oxigênio, agregação plaquetária e formação de trombo in situ. • Crônico: Aterosclerose e hipertrofia VE. • Baixas doses podem resultar em bradicardias. • Altas doses estão associadas a qualquer tipo de taquiarritmia. • Cardiomiopatia (isquemia + alteração da contratilidade)‏ • Dissecção de aorta (HAS, VC,dano vascular)‏ • Endocardite e lesão endotelial: usuários EV Fonte: Goldfrank`s

12. COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO • Efeitos nos pulmões e vias aéreas superiores: exacerbação de asma, pneumotórax, pneumomediastino, injúria pulmonar aguda, hemorragia alveolar difusa, infiltrado pulmonar recorrente com eosinofilia, anormalidades vasculares pulmonares, edema pulmonar. • Usuários de crack: Broncoconstrição (corpos estranhos)‏ “Crack-lung” • Efeitos uteroplacentários e perinatais: aborto espontâneo, prematuridade fetal e retardo no crescimento intra-uterino. Síndrome de abstinência no bebê. • Cocaína e cocaetileno são excretados no leite materno. Fonte:Goldfrank`s

13. COMPLICAÇÕES PULMONARES APÓS USO DE CRACK: ACHADOS NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO DO TÓRAX “Em relação aos estudos radiológicos, alguns autores(8) avaliaram 71 radiografias de tórax em usuários de crack e encontraram anormalidades em nove: atelectasias ou consolidações focais em quatro, pneumomediastino em dois, pneumotórax em um e hemotórax em um.” Mançano,A. et al.Jornal Brasileiro de Pneumologia Ano 2008Volume 34 - Edição 5 Maio .

14. COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO • Efeitos Psicológicos e Psiquiátricos: Tolerância física e psíquica. Estudos em animais mostram “tolerância reversa” para as reações comportamentais. • Depressão, psicose, desordens do pânico, deficit de atenção, desordens alimentares, agitação, dist. ansiedade, delírios persecutórios, alucinações auditivas e táteis. Fonte:Goldfrank`s; Poisindex

15. COCAÍNA – CRACK - EXAMES • Análise toxicológica • Exames laboratoriais: Hemograma com plaquetas, uréia, creatinina, CK, CKMB, troponina, TAP, TGO, TGP, Gasometria arterial, colinesterase, parcial de urina. • ECG e monitorização cardíaca • RX tórax e abdome • Outros: TC crânio, Ecocardiograma,...

16. COCAÍNA – CRACK - TRATAMENTO • Critérios de internação: alterações persistentes do estado mental, hipertermia significativa ou rabdomiólise, coagulopatias, acidose metabólica, hipertensão severa, dor torácica sugestiva de isquemia do miocárdio, falência renal ou hepática.  • Todos os pacientes que ingeriram pacotes (mesmos os assintomáticos), devem ser hospitalizados para exames diagnósticos e evacuação dos pacotes ingeridos.  

17. COCAÍNA : CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR - paciente com agitação, taquicardia moderada ou hipertensão que são solucionados mediante observação ou intervenção médica mínima e sem alterações laboratoriais. • Pacientes que evoluíram com complicações, que reverteram após tratamento, e com exames laboratorias normais. • quando todos os pacotes contendo cocaína forem eliminados. Este processo pode levar vários dias e pode requerer várias radiografias abdominais ou cintilografias para acompanhar a eliminação.

18. COCAÍNA – CRACK - TRATAMENTO • Ingestão oral recente de pó de cocaína (sem invólucro) – lavagem gástrica e carvão ativado. • Body packers assintomáticos: carvão ativado, catárticos (manitol), irrigação intestinal total • Body packers sintomáticos : cirurgia • Body stuffers, Body pushers. Schaper A, et al Int. J. Colorectal Dis (2007) 22:1531-35 Madrazo González, Z. et al Ver Esp Enferm Dig (2007)99-10

19. “COCAÍNA EM PÓ”

20. “PEDRAS DE CRACK”

21. “BODY PACKER” Int J Colorectal Dis (2007) 22:1531–1535

22. “BODY PACKER”

26. “BODY PUSHER” Int J Colorectal Dis (2007) 22:1531–1535

27. “SURGICAL TREATMENT IN COCAINE BODY PACKERS AND BODY PUSHERS” Int J Colorectal Dis (2007) 22:1531–1535 • Pesquisa realizada em aeroportos • 1985 a 2002 • 4660 “body packers” e 312 “body pushers” • 1,4% (64) dos “body packers” desenvolveram sintomas – 20 submetidos a cirurgia e sobreviveram; 44 foram a óbito antes da cirurgia. • 1 “body pusher” desenvolveu íleo e necessitou remoção via endoscopia retal

28. COCAÍNA – CRACK - TRATAMENTO • CONVULSÕES: administrar diazepam EV em bolus. Se após 30 mg (adultos) persiste convulsão - barbitúricos • AGITAÇÃO: administrar diazepam EV em bolus (repetir SN). Evitar antipsicóticos. • HIPOTENSÃO : Soro Fisiológico, Noradrenalina ou Dopamina • HIPERTERMIA: controlar a agitação com benzodiazepínicos EV. Aumentar a perda de calor borrifando a pele com água e colocando ventiladores no local, compressas frias, gelo. Hidratação.

29. COCAÍNA – CRACK- TRATAMENTO • HIPERTENSÃO: A maioria responde bem ao uso de benzodiazepínicos. • Hipertensão severa não responsiva aos BZD: fentolamina 5 a 10 mg EV (pode-se repetir em 5 minutos)‏ • Nitroprussiato (titular conforme efeito)- Iniciar com 0,3mcg/kg/min. Usual: 3 mcg/kg/min. Máx: 10 mcg/kg/min. • Alternativas de segunda linha: diltiazen, verapamil (TOXBASE)‏ • Não administrar Beta bloqueadores Goldfrank´s, Poisindex, Toxbase

30. COCAÍNA – CRACK - TRATAMENTO • Isquemia Miocárdica: - Oxigênio - Benzodiazepínicos - AAS – 325 mg (se não há suspeita de dissecção de aorta)‏ - Nitratos - Nitroglicerina Obs: se QRS largo- Bicarbonato de sódio Fonte: UpToDate; Bhangoo P, Parfitt A, Wu T Emerg Med J. 2006 Jul;23(7):568-9 McCord J, et al. JAmeric Heart Assoc.117. 2008 1897-907.

31. COCAÍNA – CRACK – TRATAMENTO • NÃO ADMINISTRAR BETA BLOQUEADORES: - Podem criar uma estimulação alfa adrenérgica, associada a vasoconstrição coronariana e isquemia de órgãos alvo. A proscrição inclui o labetalol. Fonte: UpToDate; Sen A, et al.Emerg. Med. J. 2006;23;401-402

32. MC CORD ET AL. MANAGEMENT OF COCAINE-ASSOCIATED CHEST PAIN AND MYOCARDIAL INFARCTIONCIRCULATION ,APRIL 8, 2008

33. MC CORD ET AL. MANAGEMENT OF COCAINE-ASSOCIATED CHEST PAIN AND MYOCARDIAL INFARCTIONCIRCULATION ,APRIL 8, 2008 Taquiarritmias ventriculares: o tratamento depende do tempo de uso da cocaína e ínicio da arritmia. Arritmias que ocorrem imediatamente após o uso da cocaína resultam do efeito anestésico (bloqueio dos canais de sódio) no miocárdio: Podem responder ao BICARBONATO DE SÓDIO. Lidocaína (em modelo animal) pode exacerbar convulsões e arritmias pelos efeitos similares nos canais de sódio. Arritmias que ocorrem várias horas após o uso da cocaína são usualmente secundárias a isquemia. O tratamento deve ser direcionado a isquemia. Pode ser usado lidocaína para arritmias persistentes ou recorrentes. Não existem dados em relação a eficácia da amiodarona. .

34. MANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIA • Cessação do uso deve ser o objetivo primário • Nos pacientes com dor torácica associada a cocaína 60 % tem recidiva no próximo ano. • Os pacientes com dor torácia associada a cocaína, devem controlar fatores de risco, incluindo parar de fumar, controle de hipertensão, diabetes e dislipidemia. • Pacientes com evidência de IAM ou aterosclerose devem receber AAS. Pode ser associado o clopidogrel, principalmente naqueles tratados medicamentosamente (sem intervenção coronária percutânea). • Risco do uso de betabloqueadores em virtude da alta recorrência do uso.

35. MANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIA • Não há tratamento medicamentoso estabelecido para a dependência de cocaína. • Várias opções de intervenção psicossocial existem ( psicoterapia individual e de grupo, terapia cognitivo comportamental)‏ • Dados preliminares sugerem que a combinação de terapia de grupo e individual tem um maior impacto na recorrência do uso da cocaína.

36. OBRIGADA!