PROPOSTA D’INDICACIONS DE LA DENSITOMETRIA

1. PROPOSTA D’INDICACIONS DE LA DENSITOMETRIA Es valora la sensibilitat per sobre de l’especificitat : (tolerància de falsos positius i poca tolerància de falsos negatius) Indicada per a una consulta reumatològica

2. 1- DONES • Amenorrea prolongada (deguda a anorèxia nerviosa,exercici físic intensiu, hiperprolactinèmia o altres) de 6 mesos o més de durada • Menarca retardada (després dels 15 anys) • Menopausa precoç (abans dels 45 anys) • Menopausa natural o quirúrgica després dels 45 anys amb 2 o més dels següents factors de risc: • - absència de THS • - història familiar d’osteoporosi • - IMC < 20 kg/m2 • - suma de dos o més dels següents factors: • ·consum de cigarrets ( > 10/d ) i /o alcohol ( > 4 unitats/d ) • · manca d’activitat física ( < 30 min marxa/d ) • · dieta deficient en calci (OMS)* • Preocupació de la pacient (postmenopàusica) per l’osteoporosi ............

3. 2 – DONES I HOMES • Història de fractures per fragilitat* • Radiologia suggestiva d’osteopènia* • Hipogonadisme primari o secundari • Antecedents d’immobilització prolongada ( més de 3 mesos ) i malalties neurològiques cròniques que redueixen considerablement la bipedestació i la marxa • Malalties que afecten negativament la massa òssia (actuals o antecedents) : • hipertiroïdisme, hiperparatiroïdisme, Cushing, hipercalciúria idiopàtica, • malabsorció, hepatopatia crònica, hemocromatosi, alcoholisme, • trastorns nutricionals greus, trastorns del creixement (displàsies), • malalties amb infiltració medul·lar difusa, mastocitosi, • insuficiència renal crònica, artritis cròniques • Ús prolongat de medicacions que afecten la massa òssia (actual o antecedent): • corticoides, antiepilèptics, hormones tiroïdals ( > 100 mcg/d) • A partir dels 65 anys, factors de risc de traumatisme • Monitoratge del tractament

4. 2 - TRACTAMENT

5. - 1 > T > - 2,5 OSTEOPÈNIA SENSE FRACTURA En tots el casos mesures generals En els 5anys posteriors a la menopausa : Proposar THS (profilaxi)? Raloxifè ? Fins els 65 anys + factor de risc: - actiu de pèrdua accelerada - de fractura-T < - 2 1a opció: raloxifè aminobifosfonats 2a opció: etidronat , calcitonina • antecedent de fractura per fragilitat en parent de 1r grau • índex corporal baix (IMC < 20 kg/m2) • malalties o tractaments osteopenitzants (no corregibles) • suma de factors de risc menors no corregibles • risc elevat de traumatisme • remodelació òssia augmentada determinada pels marcadors de recanvi (opcional) En altres circumstàncies: Mesures generals Control de la DO ?

6. T < - 2,5 OSTEOPOROSI SENSE FRACTURA En tots el casos mesures generals Fins els 70 anys: 1a opció: aminobifosfonats raloxifè 2a opció: etidronat calcitonina • Considerar les contraindicacions de cada fàrmac • En determinades pacients, considerar els beneficis extraossis del raloxifè • Si hi ha risc de fractura extravertebral, donar prioritat als aminobifosfonats • Si la desviació és important, donar prioritat als aminobifosfonats Més de 70 anys: 1a opció: aminobifosfonats 2a opció: raloxifè etidronat calcitonina • Considerar les contraindicacions de cada fàrmac • Avaluar la conveniència del tractament osteoactiu en pacients d’edat avançada, amb poca esperança de vida, amb reducció important de la capacitat física, amb risc elevat de complicacions del tractament, amb pluripatologia i polifarmàcia • Plantejar-se com a alternativa les mesures generals, la prevenció de traumatismes i l’ús de proteccions

7. FEMORAL DXA FEMORAL T > - 2 T < - 2 factors de risc de fractura aminobifosfonats • reavaluació diagnòstica • intensitat del trauma • altres malalties • fractura traumàtica PACIENTS AMB FRACTURA DE BAIX IMPACTE • altres malalties • fractura traumàtica VERTEBRAL DXA • reavaluació diagnòstica • intensitat del trauma T < - 2 T > - 2 factors de risc de fractura com osteoporosi sense fractura prioritzar aminobifosfonats i raloxifè

8. PACIENTS AMB FRACTURA DE BAIX IMPACTE ALTRES FRACTURES, INCLOENT-HI LES FRACTURES PER ESTRÈS • avaluar la intensitat del traumatisme • avaluar factors de predisposició • descartar altres procesos • factors de risc de fractura estudi radiològic DXA actuar d’acord amb els resultats

9. FI DEL PROTOCOL

10. Alternativa: ? • Antecedents familiars d’osteoporosis: • fractures per fragilitat en parents de 1r grau (pares, germans) • osteoporosi densitomètrica en parents de 1r grau (Z < - 2 a qualsevol edat o T < - 2,5 a partir dels 65 anys) INDICACIONS DE LA DENSITOMETRIA DONES POSTMENOPÀUSIQUES • factors de risc d’osteoporosi (actuals i antecedents) • fractura prèvia per fragilitat (vertebral, femoral, Colles) • factors de risc de traumatisme • radiologia suggestiva d’osteoporosi • preocupació de la pacient per l’osteoporosi • Fractura per trauma de baix impacte passats els 45 anys • Antecedent matern de fractura de maluc • Menopausa precoç (abans dels 45 anys) • Amenorrea de llarga durada (> 6 mesos; NOF: 1 any o més) • Constitució corporal prima (pes al percentil 25% o menys; IMC < 19) • Tractament amb corticoides • Altres tractaments o malalties que predisposen a l’osteoporosi • suma de factors de risc menors (tabaquisme, sedentarisme, dieta) ? • més de 65 anys ? (proposada per la NOF)

11. INDICACIONS DE LA DENSITOMETRIA DONES POSTMENOPÀUSIQUES • fractura prèvia per fragilitat (vertebral, femoral, Colles, altres) • factors de risc d’osteoporosi (actuals i antecedents) • factors de risc de traumatisme • radiologia suggestiva d’osteoporosi • preocupació de la pacient per l’osteoporosi • en els pacients en tractament amb dosi de 5 mg/dia o més de prednisona des de fa més de 6 mesos • abans de començar un tractament si la dosi és igual o superior a 5 mg/dia per un temps de 3 mesos o més • Antecedent matern de fractura de maluc • Fractura per trauma de baix impacte passats els 45 anys • Menopausa precoç (abans dels 45 anys) • Amenorrea de llarga durada (> 6 mesos; NOF: 1 any o més) • Constitució corporal prima (pes al percentil 25% o menys; IMC < 19) • Tractament amb corticoides • Altres tractaments o malaties que predisposen a l’osteoporosi • suma de factors de risc menors (tabaquisme, sedentarisme, dieta) ? • més de 65 anys ? (proposada per la NOF)

12. INDICACIONS DE LA DENSITOMETRIA • malalties amb malabsorció, hepatopaties cròniques • alcoholisme • endocrinopaties (hiperparatiroïdisme, hipertiroïdisme, Cushing, hipogonadisme) • trastorns nutricionals greus (incloent-hi dietes desprovistes de calci) • nefropatia crònica • artropaties inflamatòries cròniques • malalties hematològiques amb infiltració medul.lar • tractaments prolongats amb anticonvulsionants, tiroxina a dosi > 100 mcg/d, antagonistes de la GnRH DONES POSTMENOPÀUSIQUES • factors de risc d’osteoporosi (actuals i antecedents) • factors de risc de traumatisme • radiologia suggestiva d’osteoporosi • fractura prèvia per fragilitat (vertebral, femoral, Colles) • preocupació de la pacient per l’osteoporosi • Fractura per trauma de baix impacte passats els 45 anys • Menopausa precoç (abans dels 45 anys) • Amenorrea de llarga durada (> 6 mesos) • Antecedent matern de fractura de maluc • Constitució corporal prima (pes al percentil 25% o menys; IMC < 19) • Tractament amb corticoides • Altres tractaments o malalties que predisposen a l’osteoporosi • més de 65 anys ? (proposada per la NOF) • suma de factors de risc menors (tabaquisme, sedentarisme, dieta) ?

13. Alternativa: ? • Antecedents familiars d’osteoporosis: • fractures per fragilitat en parents de 1r grau (pares, germans) • osteoporosi densitomètrica en parents de 1r grau (Z < - 2 a qualsevol edat o T < - 2,5 a partir dels 65 anys) INDICACIONS DE LA DENSITOMETRIA DONES PREMENOPÀUSIQUES I VARONS • fractura prèvia per fragilitat (vertebral, femoral, Colles, altres) • factors de risc d’osteoporosi (actuals i antecedents) • factors de risc de traumatisme (VARONS > 70 anys) • radiologia suggestiva d’osteoporosi • Fractura per trauma de baix impacte passats els 45 anys • Antecedent matern de fractura de maluc (VARONS > 70 anys) • Amenorrea de llarga durada (> 6 mesos; NOF: 1 any o més) • Tractament amb corticoides • Altres tractaments o malalties que predisposen a l’osteoporosi • Constitució corporal prima (pes al percentil 25% o menys; IMC < 19) ? • suma de factors de risc menors (tabaquisme, sedentarisme, dieta) ?

14. 1- DONES • Amenorrea prolongada (deguda a anorèxia nerviosa,exercici físic intensiu, hiperprolactinèmia o altres) • Menopausa precoç (abans dels 45 anys) • Menarca retardada (després dels 15 anys) • - fractures per fragilitat en parents de 1r grau (pares, germans) • osteoporosi densitomètrica en parents de 1r grau (Z < - 2 a qualsevol edat o T < - 2,5 a partir dels 65 anys) • Menopausa natural o quirúrgica després dels 45 anys amb 2 o més dels següents factors de risc: • - absència de THS • - història familiar d’osteoporosi • - IMC < 19 kg/m2 • - suma de dos o més dels següents factors: • consum de cigarrets ( > 10/d ) i /o alcohol ( > 4 vasos/d ) • manca d’activitat física ( < 30 min/d ) • dieta deficient en calci • Preocupació de la pacient (postmenopàusica) per l’osteoporosi • Més de 65 anys ? (proposada per la NOF) .............

15. 2 – DONES I HOMES • Història de fractures per fragilitat • Radiologia suggestiva d’osteopènia • Hipogonadisme primari o secundari • Antecedents d’immobilització prolongada ( més de 3 mesos ) i malalties neurològiques cròniques que redueixen molt la bipedestació i la marxa • Malalties que afecten l’esquelet (actuals o antecedents) : • alt. tiroïdals (dysthyroidism), hiperparatiroïdisme,Cushing, • malabsorció, hemocromatosi, alcoholisme, trastorns nuticionals greus, • mastocitosi, malalties amb infiltració medul.lar difusa • insuficiència renal crònica, artritis cròniques, • Ús prolongat de medicacions que afecten l’esquelet (actual o antecedent): • corticoides, antiepilèptics, hormones tiroïdals ( > 100 mcg/d) • A partir dels 65 anys, factors de risc de traumatisme (totes les dones ?? tothom ??) • en els pacients en tractament amb dosi de 5 mg/dia o més de prednisona des de fa més de 6 mesos • abans de començar un tractament si la dosi és igual o superior a 5 mg/dia per un temps de 3 mesos o més

16. 2 – DONES I HOMES • Història de fractures per fragilitat • Radiologia suggestiva d’osteopènia • Hipogonadisme primari o secundari • Antecedents d’immobilització prolongada ( més de 3 mesos ) i malalties neurològiques cròniques que redueixen la bipedestació i la marxa • Malalties que afecten l’esquelet (actuals o antecedents) : • alt. tiroïdals (dysthyroidism), hiperparatiroïdisme,Cushing, • malabsorció, hemocromatosi, alcoholisme, trastorns nuticionals greus, • mastocitosi, malalties amb infiltració medul.lar difusa • insuficiència renal crònica, artritis cròniques, • Ús prolongat de medicacions que afecten l’esquelet (actual o antecedent): • corticoides, antiepilèptics, hormones tiroïdals ( > 100 mcg/d) • A partir dels 65 anys, factors de risc de traumatisme • Monitorització del tractament • dèficit visual no corregit, trastorns neurológics, cardíacs, miopàtics, locomotors, alteracions de l’equilibri. • indicadors de capacitat física general • tractaments amb psicòtrops, hipotensors

17. índex corporal baix • antecedent de fractura per fragilitat en parent de 1r grau • malalties o tractaments osteopenitzants (no corregibles) • suma de factors de risc menors no corregibles • risc elevat de traumatisme • remodelació òssia augmentada (marcadors) ? En tots el casos mesures generals - 1 > T > - 2,5 SENSE FRACTURA En el 5 (10 ?) anys posteriors a la menopausa : Proposar THS (profilaxi) Fins els 65 anys + factor de risc: - actiu de pèrdua accelerada - de fractura - T < - 2 ? 1a opció: SERMs, aminobifosfonats 2a opció: etidronat , calcitonina • consum de cigarrets ( > 10/d ) i /o alcohol ( > 4 unitats/d ) • manca d’activitat física ( < 30 min de marxa/d ) • dieta deficient en calci (OMS)* En altres circumstàncies: Mesures generals Control de la DO ?

18. antecedent de fractura per fragilitat en parent de 1r grau • índex corporal baix • malalties o tractaments osteopenitzants (no corregibles) • suma de factors de risc menors no corregibles • risc elevat de traumatisme • remodelació òssia augmentada (marcadors)? En tots el casos mesures generals - 1 > T > - 2,5 SENSE FRACTURA • dèficit visual, trastorns neurológics, cardíacs, miopátics, locomotors, alteracions de l’equilibri. • indicadors de capacitat física general • tractaments amb psicòtrops, hipotensors En el 5 (10 ?) anys posteriors a la menopausa : Proposar THS (profilaxi) Fins els 65 anys + factor de risc: - actiu de pèrdua accelerada - de fractura - T < - 2 ? 1a opció: SERMs, aminobifosfonats 2a opció: etidronat , calcitonina En altres circumstàncies: Mesures generals Control de la DO ?

19. T < - 2 T < - 2 PACIENTS AMB FRACTURA DE BAIX IMPACTE • trastorns visuals, neurológics, cardíacs, miopátics, locomotors, alteracions de l’equilibri. • indicadors de capacitat física general • tractaments amb psicòtrops, hipotensors • altres malalties • fractura traumàtica FEMORAL VERTEBRAL DXA FEMORAL DXA • reavaluació diagnòstica • intensitat del trauma T > - 2 T > - 2 factors de risc de fractura factors de risc de fractura • antecedent de fractura per fragilitat en un familiar de primer grau (pares, germans) • antecedents de fractura de baix impacte • discapacitat física • polifarmàcia • constitució corporal prima ? • remodelació òssia accelerada (marcadors bioquímics) ? aminobifosfonats com osteoporosi sense fractura • reavaluació diagnòstica • intensitat del trauma prioritzar aminobifosfonats i SERMs • altres malalties • fractura traumàtica

20. malalties amb malabsorció, hepatopaties cròniques • alcoholisme • endocrinopaties (hiperparatiroïdisme, hipertiroïdisme, Cushing, hipogonadisme) • trastorns nutricionals greus (incloent-hi dietes desprovistes de calci) • nefropatia crònica, hipercalciúria idiopàtica tubular • artropaties inflamatòries cròniques • malalties hematològiques amb infiltració medul.lar • tractaments prolongats amb anticonvulsionants, tiroxina a dosi > 100 mcg/d, antagonistes de la GnRH • tractament amb glucocorticoides : • en els pacients en tractament amb dosi de 5 mg/dia o més de prednisona des de fa més de 6 mesos • abans de començar un tractament si la dosi és igual o superior a 5 mg/dia per un temps de 3 mesos o més

21. T < - 2 T < - 2 PACIENTS AMB FRACTURA DE BAIX IMPACTE • altres malalties • fractura traumàtica FEMORAL VERTEBRAL DXA FEMORAL DXA • reavaluació diagnòstica • intensitat del trauma T > - 2 T > - 2 factors de risc de fractura factors de risc de fractura • antecedent de fractura per fragilitat en un familiar de primer grau (pares, germans) • antecedents de fractura de baix impacte • polifarmàcia • discapacitat física • constitució corporal prima ? • alteracions de la qualitat òssia quan sigui possible? aminobifosfonats com osteoporosi sense fractura • reavaluació diagnòstica • intensitat del trauma prioritzar aminobifosfonats i SERMs • altres malalties • fractura traumàtica

22. T < - 2 T < - 2 PACIENTS AMB FRACTURA DE BAIX IMPACTE • altres malalties • fractura traumàtica FEMORAL VERTEBRAL DXA FEMORAL DXA • reavaluació diagnòstica • intensitat del trauma T > - 2 T > - 2 factors de risc de fractura factors de risc de fractura • antecedent de fractura per fragilitat en un familiar de primer grau (pares, germans) • antecedents de fractura de baix impacte • polifarmàcia • discapacitat física • constitució corporal prima ? • alteracions de la qualitat òssia ? aminobifosfonats com osteoporosi sense fractura • reavaluació diagnòstica • intensitat del trauma ? • marcadors del recanvi ossi • alteracions de la microarquitectura prioritzar aminobifosfonats i SERMs • altres malalties • fractura traumàtica

23. Estudi WHI (JAMA, 17 juliol 2002) : riscos i beneficis del tractament amb estrògens + progesterona en donespostmenopàusiques sanes 16.608 dones pm entre 50-79 anys; randomitzades en 2 grups: A- 8.506 estrògens equins conjugats (0,625 mg/d) + acetat de medroxiprogesterona (2,5 mg/d) B- 8.102 placebo Grups sense diferències significatives a l’inici. Seguiment promig de 5,2 anys (3,5 – 8,5) Malaltia coronària (la major part infarts de miocardi no fatals) augment del 29 % (HR 1,29). L’augment era igual en el grup de pacients amb antecedents de MC. La diferència entre els grups es manifesta ja poc després de la randomització i persisteix passats 6 anys. Tromboembolisme : HR 2. Més risc quan n’hi ha antecedents (HR 4,9) La diferència es manifesta ja poc després de la randomització TEP: HR 2,13 La diferència esmanifesta ja poc després de la randomització AVC: HR 1,41 la majoria no fatals. L’augment comença a ser aparent entre 1 i 2 anys després de la randomització Càncer de mama: HR 1,26. Comença a ser aparent a partir dels 4 anys. El risc augmenta quan hi ha antecedents de tractaments amb estrògens (HR 2,3 menys de 5 anys i 4,6 més de 5 anys). Els HR augmenten més si s’inclouen incidents ocorreguts després de deixar el tractament. Els riscos de fractures de maluc i vèrtebres i de càncer colorectal disminueixen. Disminueix la concentració de LDL i augmenta la de HDL i triglicèrids No hi ha canvis en la incidència de càncer d’endometri

24. Estudi WHI (JAMA, 17 juliol 2002) : riscos i beneficis del tractament amb estrògens + progesterona en donespostmenopàusiques sanes COMENTARIS • Només s’ha provat un tractament: (estrògens equins conjugats+MXPG). Existeix la possibilitat de que altres pautes o formulacions (pegats) tinguin un comportament diferent. • No és possible separar l’efecte dels estrògens del dels progestàgens • L’índex relativament alt de retirades pot ser causa d’una infravaloració dels efectes • No hi ha resultats a llarg termini. L’augment d’efectes secundaris cardiovasculars en els primers anys de THS són coneguts (estudis HERS i WEST). Els estudis observacionals clàsics indiquen, en canvi, una disminució d’aquestes malalties a llag termini. Però els resultats del present estudi ho fa improbable. • La AHA, arran de l’estudi HERS, ja s’havia pronunciat en contra del THS amb estrògens conjugats + MXPG com a prevenció secundària de malaltia cardiovascular. • Segons els autors, els resultats del present estudi permeten desaconsellar aquest THS com a prevenció primària, y també s’ha de reconsiderar el seu ús com a profilaxis de l’osteoporosi Una de les hipòtesis més plausibles pera explicar l’augment d’incidents CV en els primers temps de THS és l’efecte protrombòtic ben conegut del THS (potser l’efecte positiu sobre els lípids podria compensar-ho a llarg termini) El raloxifè té el mateix efecte protrombòtic.

25. Estudi MORE (JAMA, febrer 2002) : Incidències cardiovasculars en dones pm amb osteoporosi (resultats a 4 anys de l’estudi MORE) Anàlisi secundari de les dades de l’estudi MORE realitzat entre 1994 i 1999 7.705 dones postmenopàusiques amb osteoporosi (edat mitjana 67 anys) aleatoritzades en tres grups: raloxifè 60 mg/d (2.557), raloxifè 120 mg/d (2.572), placebo (2.576) Es recullen incidències coronàries (infart, angina inestable, isquèmia) i accidents cerbrovasculars (AVC, AIT) • El raloxifè no va reduir de manera significativa els risc d’accidents CV en la població global amb risc relativament baix, però el disminuí significativament en el subgrup de dones amb risc elevat de malatia coronaria o que ja la tenien. • No hi haguè evidència d’un augment precoç de morbimortalitat CV en el grup general, tot i que se sap que el raloxifè augmenta el risc de tromboembolisme venós en una magnitud similar al THS • El THS augmenta les concentracions de PCR i la MMP-9 (probable efecte proinflamatori desestabilitzant de la placa d’ateroma). El raloxifè no augmenta la PCR • El raloxifè va disminuir en un 40 % (significatiu) el risc d’accidents coronaris en les dones amb alt risc. • El raloxifè disminuí els valors de cLDL sense modificar els de cHDL. La magnitud és similar en els grups d’alt i baix risc d’accident coronari. Per tant la reducció d’accidents coronaris en les pacients d’alt risc no sembla relacionad amb l’efecte sobre els lípids.