Perifera och centrala blockader

1. Perifera och centrala blockader Nils DahlgrenLund

2. Fungerande regionalanestesi Ostört operationsförhållande Gott flyt i programmet Inspirerade medarbetare En belåten patient

3. Fungerande regionalanestesi • Kombinera det bästa av alla tillgängliga tekniker för att ge patienten god anestesivård • Sätt in regionalanestesin i perspektivet av hela vårdförloppet, alltså även den postoperativa fasen. Här ger regional-anestesi den bästa behandlingen

4. Regionalanestesi förr och nu • Tidigare var det framför allt risker, felande teknik eller saknad anestesi-kompetens som motiverade en vaken patient • Nu är awareness åtalbart

5. Idag är det väldigt få tillstånd som kräver en vaken patientOperation av tonsill-cancer; Leipzig 1925, Heinrich Braun.Då intuberade man inte Vaken under operation

6. Vaken under operation • Fortledda sensationer, som tryck, vibrationer från bensåg mm, besvärar de flesta patienter • Hela miljön på operationssalen kan upplevas pressande för patienten • Patienten som begär att få vara vaken under sin operation är i stort behov av nedsövning

7. Vaken under operation • Kejsarsnitt är ett tillstånd där vi försöker undvika att söva patienten • Om patienten ska vara vaken är det ett oavvisligt krav att hon har förtroende för bedövningen

8. Att testa ett anslag • Ett bra sätt att få patienten att förlora förtroendet för bedövningen är att testa anslaget. Ja, vad ska patienten tro egentligen? • Är anslaget otillräckligt, så uppstår två valmöjligheter:A Vänta en stund till B Komplettera bedövningenBåda lika galna!

9. Grundkoncept i regionalanestesin • Stick bara en gång på samma lokalitet • Vänta aldrig ut anslaget.Under tiden som förberedelserna fortskrider bekänner bedövningen sin kvalitet. Följ blodtrycket • Sedera eller söv, allt efter anslagets omfattning

10. Fördelar i förloppet • Vad det kostar i tid att lägga bedövningen före operationen, har Du igen i ett snabbare uppvakningsskede med en smärtfri patient • Inte sällan slipper man bruket av relaxans i anestesigivningen.Detta ökar patientsäkerheten

11. Lägg inte för mycket prestige i bedövningen! Ett gott råd

12. Centrala block • Spinal och epidural bedövning innebär att man blockerar nervrötterna i ryggraden, eller där dessa lämnar denna Båda dessa bedövningar medför att autonoma nervsystemet har möjlighet att påverkas

13. Fördelar med centrala block • Reducerad peroperativ blödning • Ökat välbefinnande postoperativt • Reducerad risk för tromboembola komplikationer • Reducerad risk för postoperativa lungproblem

14. Spinalanestesi • Det mest intima sätt som lokalanestetika tillförs nervsystemet • Bedövningsmedlet blandas med CSF och spridningen sker härefter till följd av konvektion och diffusion

15. Spinalanestesi, indikation • All kirurgi nedom naveln med en beräknad duration under fyra timmar • Den starkaste indikationen är bedövning för kejsarsnitt

16. Spinalanestesi, fördelar • Liten volym • Snabbt och solitt anslag • Med tillsats av morfin, en smärtlindring i knappt ett dygn

17. Medulla är fixerad Hos 1.5% av de vuxna slutar medulla i höjd med L2/3 Lp kan säkert ske mellan L3 och S2 Spinalanestesi, anatomi

18. Spinalanestesi • Midlumbal injektion av bedövningsmedlet ger mycket snabbt en ”tvärsnittslesion” som kommer att blockera allt nedanför anslagsnivån

19. Spinalanestesi • Spridningen i kraniell riktning kan vi följa som en allt mer utbredd bedövning, och med detta en tilltagande påverkan på sympaticus • Den caudala fördelningen påverkar inte bedövningens utbredning, men väl dess soliditet

20. Spinalanestesi • Till följd av bariciteten finns två sätt att sprida bedövningsmedlet A Hyperbar beredningB Hypobar beredning (sällan använd)

21. Spinalanestesi • Injicerat bedövningsmedel fördelar sig längs nervröret. I ryggläge strävar den hyperbara lösningen att nå de lägst lokaliserade områdena i korsben och bröstrygg

22. Spinalanestesi, kontraindikation • Koagulationsstörning • Spinal stenos, rotpåverkan • Sjukt nervsystem i bål och ben. Genomgången polio • Tät aortastenos • Sjögrens syndrom • Patientens ovilja

23. Spinalanestesi, komplikationer • Transient rotstörning, TRI • Post-duraperforationshuvudvärk, PDPH • Kemisk skada på nervvävnaden, cauda equinasyndrom • Meningit • Spinal blödning

24. Bedövningsmedlet deponeras i rummet mellan nervrörets vägg och durasäcken Bedövningens utbredning avgörs av depositionsnivå och injicerad mängd Bedövningen blir segmentell Epiduralbedövning

25. Epiduralbedövning, indikation • Obstetrisk smärtlindring • Bedövningen för postoperativt bruk • Genom synergi mellan lokalbedövnings-medel och opioid kan ett smärtfritt tillstånd uppnås utan motorisk påverkan

26. Epiduralbedövning, kontraindikation • Koagulationsstörning • Spinal stenos, ischias • Osteoporos • Ryggdeformitet, ryggoperation, Mb Bechterew • Neurologisk störning, post-polio • Patientens ovilja

27. Epiduralbedövning, komplikationer • Duraperforation med PDPH och risk för intrakraniell blödning • Störd segmentell nervfunktion • Spinal blödning • Epidural abcess

28. Perifera nervblockader, fördelar • Bara där det opereras är det blockerat • Reducerad blödning • Inget autonomt trassel • Opåverkad blåsfunktion • Tillfredsställande duration • Minimerade konsekvenser vid komplikation

29. Perifera blockader, nackdelar • Finns det egentligen några?Jovisst, men mest kirurgiska

30. Armens nerver är väl samlade för plexus-blockad Benets nerver har en omfattande anato-misk rot Perifera blockader, tillgänglighet

31. Perifera block, armen • Nerverna till skuldran och armen är samlade under en fasciestrut så att de kan bedövas med en enda injektion av bedövningsmedel • Anatomin medger block på känsel

32. Interscalenär blockad • C4 till och med T1. Inhöljd i fascia.

33. Interscalenär blockad • Indikationer: Skuldrans och överarmens kirurgi. Täcker ulnaris sämre. En elegant tillämpning är vid reposition av axelluxation • Kontraindikationer: Grav lungpåverkan, då n phrenicus alltid engageras

34. Rikta nålen mot motsatta sidans skulderblad! Stanna efter klicket Interscalenär blockad

35. Axillär blockad • Indikationer Kirurgi från armbågsleden distalt ut • Kontraindikationer Sedvanliga • Tekniker Transarteriell, trunkal, periarteriell, tekniker med respektive utan nervstimulator

36. Sök parestesi Ingrepp på tum- eller lillfingersida avgör nålföring ovanför eller under pulsådern Injektion i m coraco-brachialis, följt av subcutan ridå i axillen Axillär blockad

37. Indikationer:Ensidiga ingrepp på bålenMammarkirurgiAppendectomi Intercostalblockad

38. För att fånga den laterala avgången, stick i höjd med angulus costae. Här är nerven täckt av den innersta intercostalmuskeln, vilket håller injek-tionen samlad Intercostalblockad

39. Perifera blockader, benetFemoralisblockad • N femoralis är en blandad nervOmbesörjer flexion i höft och sträckning i knäFörsörjer femurskaftet sensorisktFörsörjer huden på lårets framsida och fortsätter sedan ner till fotens medialsida som n saphenus • Blockeras med hjälp av nervstimulator

40. Solitär indikationFemurfrakturen TeknikNervstimulator med ”patellardans” Varning vid graftföre-komst och antikoa-gulation Femoralisblockaden

41. Fascia iliacablockad • Främre plexus lumbalis blockad • Indikationer utgör höftledens operationer när inte central blockad går att lägga • Stick med en pencil pointed spinalnål, då känner du två knäpp när nålen går igenom fascia lata och sedan fascia iliaca

42. Ischiadicusblockaden • IndikationIngrepp på lårets baksida och hela underbenet • Teknik: Nervstimulator

43. Ischiadicusblockaden • Stimuleringssvar ska avläsas på foten. Två rörelsemönster att vänta beroende på vilken komponent som stimuleras,n tibialis eller n peronaeus • Stick inte på djupet på antikoagulerad patient

44. Blockad på sovande patient • Med nervstimulator kan lokalbedöv-ningsmedel deponeras intill en blandad nerv, utan att patienten behöver medverka Detta kräver:A Tröskelvärde <0.5, men >0.2 mAB Inget motstånd mot injektionen

45. Klar för behandling

46. Klinisk tillämpning1 • Problem: Femuramputation på en 76 år gammal man med circulatorisk och pulmonell påverkan; under antikoagulation

47. Klinisk tillämpning 2 • Röker som en skorstenSju hjärtinfarkter, den första 1979By-pass 1986. Kvarstående anginaPacemaker på grund av brady-attackerLungemboli 1989Återkommande episoder av TIA

48. Klinisk tillämpning 3 Högersidig underbensamputation 1991 Samma sak på vänster sida nov 2000. Ingen läkning. Avsågade tibia tittar fram i såret

49. Klinisk tillämpning 4 Analgetisk och sederande behandling:Dolcontin 60 mg x 3Morfin 10 mg vbPanodil 1 g x 4Catapressan 75 mikrogram x 3Stesolid 5 mg vbFlunitrazepam 1 mg till natten

50. Klinisk tillämpning 5 • Förberedelse för kirurgin ischiadicus 10 ml mepivacain 1.5% n femoralis 10 ml mepivacain 1.5% n obturatorius 8 ml mepivacain 1%n cut fem lat 7 ml mepivacain 1%Totalt 450 mg mepivacain