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Divisão de Clínica Cirúrgica III Disciplina de Cirurgia Geral e Disciplina de Cirurgia do Trauma

Divisão de Clínica Cirúrgica III Disciplina de Cirurgia Geral e Disciplina de Cirurgia do Trauma HCFMUSP Avaliação pré-operatória risco cirúrgico Internato 5° ano do FMUSP Dr. Gustavo Scapini Médico Preceptor. AVALIAÇÃO PRÉ – OPERATÓRIA RISCO CIRÚRGICO.

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Divisão de Clínica Cirúrgica III Disciplina de Cirurgia Geral e Disciplina de Cirurgia do Trauma

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Presentation Transcript

  1. Divisão de Clínica Cirúrgica III Disciplina de Cirurgia Geral e Disciplina de Cirurgia do Trauma HCFMUSP Avaliação pré-operatória risco cirúrgico Internato 5° ano do FMUSP Dr. Gustavo Scapini Médico Preceptor

  2. AVALIAÇÃO PRÉ – OPERATÓRIA RISCO CIRÚRGICO Objetivos • Identificar novas doenças clínicas que comprometam o ato operatório; • Analisar as doenças já conhecidas; • Analisar se o paciente pode ser submetido ao procedimento cirúrgico; • Traçar condutas que minimizem a morbidade e mortalidade.

  3. É POSSÍVEL OPERAR SEM OS EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS? • QUANDO?

  4. FATORES DE SOLICITAÇÕES DE EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS 0,2% dos pacientes se beneficiarão de exames (ASA I) Avaliação clínica não é substituida por exames complementares • Fatores que alteram o risco operatório • Idade; • Estado clínico; • Cirurgia eletiva x emergência; • Extensão fisiológica da cirurgia; • Comorbidades.

  5. INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS • Hemoglobina/Hematócrito: Anamnese (exame físico); < 1% estão alterados em pacientes assintomáticos; Hb < 10g/dl ou > 18g/dl; Policitemia – sangramento Quando solicitar? Cirurgia de grande porte Nefropatas Anticoagulantes Esplenomegalia Neoplasias Anemia

  6. INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS • 2) Leucograma: • Alterados em 0,7% dos pacientes; • QT/RT/Leucemia/quadro infeccioso 3) Coagulograma: • TAP/PTTA e Plaquetas • O Tempo de Protrombina pode estar alterado em 0,2%.* • A Tromboplastina Parcial Ativada se altera em 0,44%.* • Sangramento anormais, operações vasculares, • Desnutrição, medicações (AAS/ anticoagulantes), neoplasias *Cohen e col. 1991

  7. INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS 4) Tipagem sanguínea: Cirurgias de grande porte com possibilidade de perda sanguínea elevada. Reserva de sangue 5) Glicemia: > 45 anos (mais novos com fatores de risco) DM/Drogas hiperglicemiantes (esteróide/diur. tiazídicos) NPP/Dças pancreáticas 6) Creatinina: 0,2% - 0,4% estarão alterados > 40 – 50 anos DM/Nefropatas/HAS

  8. INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS 7) Rx de Tórax: > 60 anos 50% de óbito por pneumonias em idosos* Tabagista/Pneumopata/Operações torácicas/Cir abdome superior ** * **

  9. 8) ECG: Homens > 40 anos / Mulheres > 50 anos HAS/DM/Dça cardiovasculares

  10. Exames pré-operatório em indivíduos saudáveis

  11. Qual procedimento cirúrgico?

  12. A história é três vezes mais capaz de diagnosticar do que o exame físico e 11 vezes mais eficaz do que os exames laboratoriais. A combinação da história com o exame físico permite diagnosticar as doenças em 75% a 90% dos pacientes.

  13. Avaliação pré-operatória • Sistema cardiovascular • Sistema respiratório • Sistema endócrino • Sistema hematológico • Presença de infecção • Alergias • Medicações

  14. RISCO CIRÚRGICO Sociedade Americana de Anestesia (ASA) Classe I -Paciente hígido. Classe II -Doença sistêmica associada de leve intensidade. Não há comprometimento de sua vida normal. Classe III -Doença sistêmica grave que limita atividade, mas não incapacitante. Classe IV -Doença sistêmica incapacitante que representa ameaça constante à vida. Classe V -Moribundo, que não tem expectativa de vida de 24h com ou sem uma operação. Classe VI -Paciente com morte cerebral, os orgãos estão sendo removidos para doação. Adicionar entre () a letra E em caso de cirurgia de emergência.

  15. Anesthesiology 24: 111, 1963

  16. RISCO CIRÚRGICO SISTEMA CARDIOVASCULAR Avaliação de risco pré-operatório Risco cardiológico - Classificação de Goldman Risco de complicação e morte cardíaca N. Engl. J. Med 297: 845 –50, 1977

  17. RISCO CIRÚRGICO SISTEMA PULMONAR Avaliação do risco de complicação respiratória no pós-operatório Escala de Torrington e Henderson Chest 93: 946-51, 1988Modificada por Pereira et al J. Pneumol 22(1): 19-26, 1996

  18. Profilaxia de complicações pulmonares Avaliação do risco (Escala de Torrington) Baixo Moderado Alto • Parar tabagismo por pelo menos 8 semanasCompensar e tratar doenças pulmonaresIniciar educação das manobras fisioterápicas • Limitar duração da cirurgia (< 3 h)Evitar bloqueador neuromuscularPreferir anestesia regionalUtilizar via laparoscópica • Exercícios com respiração profundaFisioterapia com pressão positivaControle rigoroso da dor (analgesia regional, dentre outras) • Movimentaçãono leito • Deambulaçãoprecoce

  19. RISCO CIRÚRGICO SISTEMA RENAL • 5% Adultos tem disfunção renal • Afetar múltiplos órgãos • Avaliação completa • Anemia – Eritropoetina • Uremia – Disfunção qualitativa das plaquetas • IRC – Hemodiálise – Operação

  20. RISCO CIRÚRGICO SISTEMA HEPATOBILIAR Approach to the patient with liver disease. (Adapted from Patel T: Surgery in the patient with liver disease. Mayo Clin Proc 74:593-599, 1999.)

  21. RISCO CIRÚRGICO SISTEMA HEPATOBILIAR Classe A – 5-6 / Classe B – 7-9 / Classe C – 10-15

  22. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL • Perda de 10% : 6m • 5% : 1m • Doenças consumptivas • Fístulas/Diarréia profusa/Infecções graves/ • Avaliação: • Antropométricos: • Prega cutânea Tricipital • Circunferência do braço • IMC

  23. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Albumina < 3,5 Mau Linfócitos < 1500/mm3 Prognóstico Transferrina sérica (NL >250mg%) MV da Albumina: 21 dias MV da Transferrina: 8 a 10 dias MV da Pré albumina: 2 dias Testes Cutâneos Suporte de 10-15 dias - Cirurgia

  24. CUIDADOS PRÉ - OPERATÓRIOS Dieta Medicações Anticoagulantes orais AAS AINH Hipoglicemiantes orais Corticosteróides Tricotomia / Anti-sepsia Sedação

  25. CUIDADOS PRÉ - OPERATÓRIOS Antibioticoprofilaxia: Estratificação de Risco – Classificação da ferida operatória – Foothills Hospital, 10 anos, 62.939 pac.

  26. INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO • CIRURGIA LIMPA  S. aureus St. Pyogenis • CIR POTENCIALMENTE  Flora CONTAMINADA OU polimicrobiana CONTAMINADA

  27. CUIDADOS PRÉ - OPERATÓRIOS PROFILAXIA DE TVP Trombose venosa profunda: fatores de risco Risco de evento tromboembólico sem profilaxia Winnann EE – N. Engl. J. Med. 33: 630, 1994

  28. CUIDADOS PRÉ - OPERATÓRIOS PROFILAXIA DE TVP • Métodos Físicos: • Deambulação • Meias elásticas • Compressão pneumática intermitente • Medicamentosa

  29. CUIDADOS PRÉ - OPERATÓRIOS PROFILAXIA DE TVP Indicação para profilaxia conforme o número de pontos

  30. Conclusão • A história e o exame físico são os melhores métodos para se identificar os fatores de risco. • Os exames de rotina sem base nas suspeita na clínica trazem pouca ajuda no cuidado e preparo pré-operatório. • A solicitação de exames exige que o médico tenha conhecimento da sensibilidade, especificidade, dos riscos, custo e da sua relevância clínica. • Quando houver necessidade de exames de segunda ou terceira linha, a avaliação do especialista ajuda no controle e prevenção das complicações pós-operatória.

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