İSTANBUL ORGAN NAKLİ KOORDİNASYON MERKEZİ

2. POTANSİYEL ORGAN, DONÖRÜ BAKIMI İSTANBUL ORGAN NAKLİ KOORDİNASYON MERKEZİ

3. Donör bakımı; Beyin ölümü gelişmiş hastalardan, organları bağışlanmış veya bağışlanma olasılığı bulunanların bakımını içermektedir.

4. Donör bakımının amacı: • Organları, transplantasyon sonrası alıcıda optimal fonksiyon gösterecek şekilde korumaktır. • Organların korunması için acilen uygulanması gereken önlemler alınmazsa, organ fonksiyonlarında hızla ve progresif olarak bozulma gelişir.

5. Yetersiz donör izlemine bağlı organların %25’i kaybedilebilmektedir

6. Beyin ölümüne bağlı olarak gelişen fizyopatolojik değişiklikler, beyin ölümüne neden olan patolojiden bağımsızdır.

7. Subendokardiyal iskemi  mikro-infarktlar • İntrahepatik şantlaşma  Hepatik iskemi • Nörojenik pulmoner ödem 24-72 st içinde kardiyak arrest 7 • Beyin ölümü sırasında Otonomik fırtına Son organ kan akımında bozulma • Beyin ölümü sonrası Vazomotor tonus kaybı Hipotansiyon veorgan perfüzyonunda bozulma

8. Donör Yönetimi Beyin ölümü tanısının konulmasıyla birlikte,tedavi; beynin korunmasından ,transplante edilebilecek organların korunmasına yönelir.

9. ÖNEMLİ NOT: Beyin ölümü tanısı konulmasıyla birlikte beyni koruyucu tedaviler kesilmeli(mannitol,steroid v.b) Transplante edilecek organların korunmasına yönelik tedavilere başlanmalıdır.

10. Yoğun bakımcının rolü • Öncelikleri değiştirmeli • Hasta bakımı yerine organ bakımı

11. HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER Beyin Ölümü Gelişmesi Sırasında • Kardiyak aritmi • Hipertansiyon • Taşikardi • Kontraksiyon ve kardiyak debi artışı Beyin Ölümü Sonrası • Hipotansiyon • Kardiyak kontraktilite azalması • Vazodilatasyon

12. BEYİN ÖLÜMÜ SONRASINDA GELİŞEN SORUNLAR I.Hemodinamik değişiklikler II. Sıvı-elektrolit bozuklukları III. Hipotermi IV. Endokrin değişiklikler ve koagülasyon bozuklukları

13. 1. HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER . En önemli sorun hipotansiyondur Nedenleri; Hipovolemi arteriyel ve vazomotor kollaps Kardiyak disfonksiyon Hipotermi İlaç yan etkileri ve aşırı dozlar

14. Hipotansiyon tedavisi 14 • Sıvı replasmanı Saatte 1000 cc gidecek şekilde mayi gidişi ayarlanmalıdır. Na+ yükselmemesi için daha çok %0 4.5 veya %02 lik izotonik solüsyonlar tercih edilmelidir. Bu sıvıların yokluğunda ; Laktatlı ringer veya tampone % 5 dekstroz verilebilir.

15. VAZOPRESÖRLER • Mümkünse KULLANMA • Normovolemiye (yeterli sıvı düzeyi) kadar geçici kullan

16. Donörde Hipotansiyon Tedavisinde İnotrop ve Vazopressör Kullanımı • Dopamin <10 mikrogram/kg/dk volemiye rağmen hipotansiyon varsa kullanılır • Dobutamin 5-15 mikrogram/kg/dk Akut solunum yetmezliği,myokard kontüzyonu,kalp yetmezliği varsa kullanılır. • Norepinefrin 2-10 mikrogram/kg/dk volemiye ve Dopamin <10 mikrogram/kg/dk gitmesine rağmen hipotansiyon varsa kullanılır • Epinefrin < 0.1 mikrogram/kg/dk volemiye ve Dopamin <10 mikrogram/kg/dk gitmesine rağmen hipotansiyon varsa • Atropin beyin sapındaki nukleus ambiguusun harabiyeti sonucu vagal yanıtın kaybı nedeniyle ETKİSİZDİR

17. 2.SIVI-ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI • Donörün elektrolit düzeyine, hb düzeyine pıhtılaşma faktörlerine göre • kristeloidler • ( gelofusin v.b) veya kolloidler (kan ürünleri, human albumin gibi) takviye edilmelidir. • Amaç,venöz basıncı 10mmHg ve hb düzeyini 10gr/dl düzeyinde tutmaktır.

18. 3.HİPOTERMİ • Etyoloji • Hipotalamik termoregülasyon kaybı • Terleme ve vazokonstrüksiyon kaybı • Soğuk sıvı ve kan ürünleri infüzyonu

19. HİPOTERMİDE TEDAVİ • Tedavi • Hipoterminin tedavisi önlenmesinden daha güç olduğundan önleyici tedbirler alınmalıdır • Replasman sıvılarının ısıtılmalıdır. • İnhale edilen gazların nemlendirilmeli ve ısıtılmalıdır. • Isıtıcı battaniye kullanılmalıdır. • Amaç vücut ısısını 35 C üstünde tutmaktır.

21. 4.ENDOKRİN BOZUKLUKLAR VE KOAGÜLASYON BOZUKLUKLARI Endokrin bozukluklarda ortaya çıkabilecek sorunlar: • Diabet insipidus. • T3 T4 düşmesi. • Hipernatremi.

22. 1.Diabet insipidus Nedenleri: • ADH (antidiüretik hormon) hipotalamik nükleustaki üretiminin veya posterior hipofiz lobundaki salınımının yetersizliği sonucu %85 oranında görülmektedir.

23. Diyabet insipidus kriterleri • İdrar çıkışı > 4 ml/kg/saat • İdrar dansitesi < 1005 • Serum ozmolaritesi>295 • Serum Na >148 mEq/l

24. Saatlik idrar çıkışı 100 mL’nin altında veya 500 mL’nin üzerinde olmamalıdır.

25. Saatlik idrar çıkışı 2 saat süreyle ≥ 500 mL/saat olursa, diabetes insipidus için • a.Dezmopressin asetat (Minirin) 0.5 μg i.v. • b.İdame sıvısını saatlik idrar çıkışı+100 mL düzeyine çıkar.

26. Diabet insipidusta tedavi • Desmopressin asetat ( minirin ) verilir. Minirin verilme dozları: • Bolus 1-2 mg ( günde 1-3 kez ) • İnfüzyon şeklinde yükleme - 8 mg/kg idame - 4 mg/kg/saat verilebilir. Amaç idrar miktarını 1-2 ml/kg/saat tutmaktır.

27. 2. Hipernatremi : Serum Na+ değeri > 160 mEg/lt. olmasıdır. Na+ değerinin yüksek olması ciddi karaciğer harabiyetine sebep olmaktadır. Nedenleri: • Na+ değeri yüksek sıvıların fazla verilmesi. • Diyabet insipidusa bağlı aşırı sıvı kaybı. • Sıvı replasman tedavisinin yetersiz oluşu.

28. Hipernatremi tedavisi • Na+ yoksun sıvılar bol miktarda (1000 cc/saat veya daha fazla verilir. ) ( % 0 4.5 veya % 02 lik İzotonik gibi ) • Bu sıvıların olmadığı durumlarda: %5 Dextroz 500 cc içine 1 amp. Serum Sale konularak %04,5 İzotonik elde edilerek verilir. • Veya ½ amp Serum Sale konulup %02 lik İzotonik elde edilir ve bu sıvı verilir.

29. Diğer bir sıvı alternatifi ise: • Donörün bir damar yolundan %5 Dextroz (tamponize) 750-1000 cc/h • Diğer damar yolundan aynı anda İzotonik 150-250 cc/h verilerek denge sağlanmaya çalışılır. • Verilen saatlik sıvı miktarı hastanın elektrolit değerlerine göre ayarlanır. • Amaç: en hızlı ve dengeli şekilde Na+ değerini normal sınırlarda tutarak hipernatreminin karaciğere zarar vermesini önlemektir.

30. ÖNEMLİ NOT: • DÖNOR sıvı replasmanı diğer hastalardan farklıdır. • Temel prensip organların korunmasına yönelik tedavidir. • Tıbben ölmüş birini tedavi edemezsiniz, ancak ölmüş birisinin organlarıyla iyi bir bakım ile başka insanlara yeniden hayat verebilirisiniz. • Verilen sıvı miktarları her zaman sağlıklı insana göre fazladır ve bu durum beyin ölümü olan birine göre normaldir.

31. HİPERNATREMİ TEDAVİSİ • Hipernatremi tedavisi yapılan donörlerde belli aralıklarla ( 1 saat olabilir) kan Na değerlerine bakılarak tedaviye yön verilir. • Alınan sonuca göre saatlik sıvı miktarları yeniden düzenlenir. • Na değeri düşüyorsa tedaviye aynen devam edilir. Yüksek seyrediyorsa verilen saatlik sıvı miktarı arttırılır.

32. Koagülasyon bozuklukları • Etyoloji: • Travmatize veya nekrotik beyin dokusundan salgılanan • Tromboplastin • Serebral gangliozid • Plazminojenden zengin madde • Eşlik eden faktörler • Kanama, transfüzyon, hipotermi, asidoz, koagülasyon faktörlerinin dilüsyonu

33. Tedavi: • Kan ürünlerinin replasmanı yapılır. Amaç: • Htc % 30 un üzeri tutmak. • INR < 2 • Trombosit > 80.000/mm3

34. DONÖR YÖNETİMİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI 100’ ler Kuralı • Kan basıncı~100 mmHg • Diürez ~ 100 ml/st-1 • PaO2 ~ 100 mmHg • Hb ~ 100 gr.lt- • Vücut ısısı ~ 36 °C • Glukoz 120-180 mg/dl • pH ~ 7.40 • PaCO2 35-45 mmHg • SVB ~ 10 mmHg • Na+ <160 mEq /lt

35. Mekanik Ventilasyon Hedefleri • FiO2 = 0.4 • PaO2 >100 mmHg veya Sat O2 > %95 • PaCO2= 35-40 mmHg • Arteriyel pH = 7.35-7.45 • Tidal Volüm = 8-10 ml/ideal vücut ağırlığı • PEEP = 5 cmH2O • Plato basıncı < 30 cmH2O • Mukus birikimi ve atelektazinin önlenmesi

36. Rutin bakım ve monitörizasyon 36 • Rutin hemşirelik bakımı (pozisyon, postural drenaj vb.) devam eder. • Rutin kateter bakımı devam eder. • Gastrik dekompresyon ( NGS takibi gibi) yapılır. • ANT takibi sık aralıklarla (15 dakikada bir) yapılır.

37. Rutin bakım ve monitörizasyon 37 Saatlik idrar takibi, Saatlik CVP takibi, Vucüt ısısının korunması ( 35 °C ve üzeri ) Yoğun bakım hekimi ile koordineli çalışma, Donör ailesine olumlu yaklaşım, doğru ve sık aralıklarla bilgilendirme.

38. Transplante edilmek üzere bağışlanan organları korumak, Beyin ölümü gelişen hastanın ailesine, belki de hayatlarının en kötü anından pozitif bir sonuç çıkarma fırsatı sağlamak, Donör bakımını üstlenen doktor ve hemşirelerin sorumluluğudur!

39. SADECE KALP ATMAYA DEVAM EDECEK

45. İSTANBUL BKM