KOLESTAZLI HASTAYA YAKLAŞIM

1. KOLESTAZLI HASTAYA YAKLAŞIM Prof. Dr. Kadir Demir İstanbul Tıp Fakültesi İç hastalıkları ABD Gastroenterohepatoloji BD

2. OLGU 28 y, E, İstanbul doğumlu, İstanbul’da yaşıyor. YAKINMASI Sarılık, titremeyle yükselen ateş, sağ üst karın ağrısı, kaşıntı, dışkı renginde açılma, idrar renginde koyulaşma

3. Sarılık • Saf hiperbilirubinemi • Kolestaz • Kaşıntı • İdrar renginde koyulaşma • Dışkı renginde açılma

4. Safra yolları • İntrahepatik • Safra kanalikülleri • Safra duktulleri (kolanjiyol, Hering kanalları) • İnterlobüler (portal alanlarda) • Septal • Ekstrahepatik

5. Safra yolları • Ekstrahepatik • Segmental • Lober • Ana hepatik kanal ( + sistik kanal) • Koledok ( + Wirsung kanalı) • Ana safra kanalı

6. Safra • Safra asidleri • Primer • Kolik asid • Kenodeoksikoilik asid • Sekonder • Deoksikolik asid • Litokolik asid • Tersiyer • Ursodeoksikolik asid • Bilirubinler (diglukuronid>>>mono) • Kolesterol, Fosfolipidler • Proteinler • Elektrolit, su

7. Charcot triadı OLGU 28 y, E, İstanbul doğumlu, İstanbul’da yaşıyor. YAKINMASI Sarılık, titremeyle yükselen ateş, sağ üst karın ağrısı, kaşıntı, dışkı renginde açılma, idrar renginde koyulaşma

8. OLGU ÖYKÜSÜ 1 yıl önce ateş, sağ üst kadran ağrısı, sarılık, idrar renginde koyulaşma, dışkı renginde açılma, kaşıntı ve ateş yakınması olmuş. Tetkiklerde etiyoloji bulunamamış ve sarılık 10 günde kendiliğinden gerilemiş. [Olası antibiyotik kullanımı (?)]. Hastaya UDKA 3x1 başlanmış. Hasta rahat olduğu için 1 ay sonra tedaviyi kesmiş. 1 yıl sonra aynı yakınmaları olunca tetkik edilmek üzere yatırıldı.

9. OLGU ÖZGEÇMİŞ Özellik yok. SOYGEÇMİŞ Özellik yok. ALIŞKANLIKLARI Sigara, alkol ve ilaç almıyor.

10. OLGU – FİZİK MUAYENE Verdin ikter mevcut Karaciğer 2 cm, ağrısız ele geliyor Splenomegali yok Hepatoselüler yetersizlik periferik bulguları yok

11. Özet • 28 y, erkek • 1 yılda 2 kez kolanjit atağı • Fizik muayenede verdin ikter, 2 cm hepatomegali KOLESTAZ

12. Kolestaz etiyolojisi • İntrahepatik kolestaz • Ekstrahepatik kolestaz

13. Ne yapmalı • Üst batın ultrasonografisi • Safra yolları geniş mi? • Zaman önemli mi? • Laboratuvar tetkikleri • İdrar tetkiki (bilirubinüri, ürobilinojenüri) • Serum bilirubinleri (total / direkt) • Alkalen fosfataz / GGT • AST / ALT • Hemogram (Lökosit, trombosit, Hb, Hct) • Protrombin zamanı • Albumin, gamma globulin, Ig M, otoantikorlar (AMA, Anti-M2, p-ANCA, ANA……)

14. Batın ultrasonografisi Hepatomegali, intrahepatik safra yolları yer yer genişlemiş, koledok 6 mm genişliğinde

15. Kolestaz • İntrahepatik kolestaz • USGde safra yolları geniş değil • Ekstrahepatik kolestaz • USGde safra yolları geniş; ANCAK ilk hafta safra yolları NORMAL GENİŞLİKTE OLABİLİR

16. Laboratuvar tetkikleri • İdrar tetkiki • Bilirubin ++++, ürobilinojen + • Kan biyokimyası • ALP 532 U/L (N 90-260) • GGT 184 U/L (N 5-85) • AST 453 U/L (N 5-42) • ALT 394 U/L (N 5-45) • Total bili. 14.4 mg/dl • Direkt bili. 11.5 mg/dl • Albumin 3.82 g/dl • Gammaglb 0.79 g/dl

17. Laboratuvar tetkikleri Trigliserid 215 mg/dl Kolesterol 232 mg/dl ESR 58 mm/saat Lökosit 17240 /mm³ (PNL % 83.6) Hb 14 g/dl Hct 41 % PLT 311 000/mm³ PT 13.2” (13”)

18. Laboratuvar tetkikleri Anti-HAV IgM (-) HBsAg (-) Anti HBcIgM (-) Anti HCV (-)

19. Özet 28 yaş, erkek Geçirilmiş kolanjit atakları ALP, GGT 2 kat yüksek AST, ALT 10 kat yüksek Direkt hakimiyetli hiperbilirubinemi Akut viral göstergeler negatif USG ’de intrahepatik safra yolları yer yer genişlemiş

20. Tanı • Kolanjit atağı • Primer sklerozan kolanjit(?)

21. Laboratuvar tetkikleri Kolonoskopi : Normal Kolonoskopik biyopsi : Normal

22. Laboratuvar tetkikleri • Kolonoskopi : Normal • Kolonoskopik biyopsi : Normal • Otoantikorlar ANA (-) Anti LKM-1 (-) SMA (-) AMA (-) pANCA (-)

23. Tedavi Ceftriaxone 1X2 gr İV, 10 gün UDKA 15 mg/kg/gün

24. Klinik bulgular • Sarılık, kaşıntı, idrar renginde koyulaşma, dışkı renginde açılma • Kronik dönemde; yağda erir vitamin eksikliğine bağlı veya biliyer toksinlere bağlı bulgular • Protrombin zamanında uzama (K vitaminine yanıtlı) • Deride hiperpigmentasyon, ksantom, ksantolesma • Nöropati • Hepatik osteodistrofi

25. Kolestaz etiyolojisi • İntrahepatik kolestaz • Ekstrahepatik kolestaz

26. Kolestaz - tanı • Anamnez – fizik muayene • Kaşıntı • Sarılık • ………… • Laboratuvar • ALP • GGT • 5’ Nükleotidaz • Lösin aminopeptidaz • Ultrasonografi

27. Kolestaz enzimleri • Kolestatik karaciğer hastalıkları • İnfiltratif hastalıklar • Lösemi, lenfoma… • Metabolik (trigliserid, demir, amiloid) • Granülomatöz hepatit • Bruselloz, tbc, sarkoidoz, lenfoma, idiopatik… • Yer kaplayan lezyonlar • Metastatik karaciğer tümörleri, piyojenik karaciğer abseleri, infekte kist

28. Enzimler hep birlikte mi ARTAR??? HAYIR • ALP tek başına artmış (GGT normal kolestaz) • Benign reküran intrahepatik kolestaz (BRİK) • Gebeliğin kolestazı • Steroid kolestazı, klorpromazin, hipertriroidi • UDKA alan klasik hasta • GGT tek başına artmış • Enzim indüksiyonu araştır • Kronik alkolizm, anti-konvülzanlar • Hepatosteatoz

29. Kesin tanı araçları (Klinik + Laboratuvar + USG sonrası • ALP > X 3 NUS veya steroid yanıtı • Karaciğer biyopsisi • Diğerleri • MRCP • ERCP • EUS (Endoskopik ultrasonografi) • PTK • BT • MR • Eksploratif laparotomi

30. Hepatitler (akut, kronik) Viral Toksik (NSAİİ, ACE inhibitörleri, estrogen) Otoimmun Alkol Primer Biliyer Siroz Primer sklerozan kolanjit (küçük safra yolarını tutan) Hodgkin's hastalığı, lenfoma Amiloidoz Alagille's syndrome Kistik fibrosis Genetik Alfa 1- Antitripsin Eksikliği Benign Rekürren intrahepatik Kolestaz Gebelik kolestazı Anormal safra asit sentezi Porfiria Bakterial Enfeksiyonlar Total parenteral nutrisyon Paraneoplastic Kolestaz (renal karsinoma, Hodgkin's hast.) Postoperatif Kolestaz Allograft rejeksiyon Graft-versus-host hastalığı Diğer ... İNTRAHEPATİK KOLESTAZ

31. Kolestatik karaciğer hastalıkları

32. Koledokolithiazis(En sık neden) Periampüller tümörler (Pankreatik karsinoma, Ampulla Vateri tm., distal kolanjiyoCa, duodenal tm) Kolanjiyokarsinoma Benign safra yolu striktürleri İskemik safra yolu striktürleri (kolesistektomi /karaciğer transplantasyonu sonrası) Kronik pankreatitis Pankreatik kist / psödokist Parazitler (komplike hidatik kist, fassiyolaz, askaryaz….) Primer Sklerozan Kolanjit AIDS kolanjiyopati Portal ven trombozu (kavernöz transformasyon) Hodgkin's hastalığı Koledok kistleri Biliyer atrezi EKSTRAHEPATİK KOLESTAZ

33. M.K. 47 yaşında Kadın Gerede doğumlu

34. Şikayeti: Boğaz Ağrısı Halsizlik

35. Hikaye 5 ay önce karaciğer hastalığı geçirdiğini söyleyen hasta, tedavi iledüzeldiğini söylüyor.Sonrasında kontrolde ERCP istenmiş ama kabul etmemiş.

36. ÖZGEÇMİŞ Özellik yok

37. SOYGEÇMİŞ Özellik yok

38. ALIŞKANLIK: Sigara (-) Alkol (-)

39. FİZİK MUAYENE Genel durum iyi, şuur açık, aktif koopere, oryante Tonsiller beyaz eksudatif plak ile kaplı Tiroid grade 1 palpabl, LAP yok Solunum sistem muayenesi doğal

40. FİZİK MUAYENE-II KVS sistem muayenesinde mitralodakta 1/6 şiddetinde pansistolik üfürüm TA:130/80mmhg Nb:70/dk/ritmik Batın muayenesi doğal Üriner sistem ve Nörolojik sistem muayenesi doğal

41. 5 AY ÖNCEKİ TETKİKLERİ Batın USG: özellikyok

42. 11. Aydaki Tetkiklerinde

44. Anamnez ve FM Laboratuvar Kolestaz var USG Safra yolları GENİŞ Safra yolları normal ERCP, PTK KC Biyopsisi Seroloji (viral / otoimmun) Girişimsel Tedavi Medikal Tedavi

45. Endoskopik Retrograd KolanjiyoPankreatikografi (ERCP) • Tanısal amaçlı 1968 • Terapötik amaçlı 1973 • Biliyer hastalıklar • Pankreatik hastalıklarda kullanılmakta

46. ERCP indikasyonları Biliyer traktus hastalıkları Sarılık Kolestaz Akut kolanjit Biliyer tümörlerde tanı ve biyopsi için Periampuller tümörler Koledokolitiyaz Oddi sfinkter disfonksiyonu Sklerozan kolanjit şüphesi Laparoskopik kolesistektomi sonrası koledokolitiyaz Biliyer cerrahi sonrası komplikasyonların tedavisi Biliyer tubaj için

47. ERCP indikasyonları Pankreatik hastalıklar Biliyer pankreatit Pankreas karsinomasında değerlendirme... Görüntülemelerde görülen pankreas kütlesinin ayırıcı tanısı Sebebi açıklanamayan rekürran pankreatit Kronik pankreatite bağlı karın ağrısı Cerrahi öncesi pankreas anatomisi için Kronik pankreatit değerlendirilmesi Pankreas psödokisti Pankreatik travma Açıklanamayan serum amilaz ve lipaz yüksekliği Pankreatik sıvı tubajı için

48. ERCP indikasyonları Diğerleri Sebebi bilinmeyen karın ağrıları Sebebi bilinmeyen kilo kaybı Açıklanamayan gastrik varisler Açıklanamayan asit

49. Tanısal ERCP MRCP Multi-slice BT Endosonografi

50. MRCP – Diagnostik önemi Koledokolitiyaz için duyarlılık % 91 ve özgüllük % 98 Benign veya malign striktürlerde doğruluğu % 90 Geniş olmayan safra yollarında iyi değil Mortalitesi yok ERCP’den daha maliyet etkin