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Ronaldo A. Kairalla Grupo de Doenças Intersticiais

Ronaldo A. Kairalla Grupo de Doenças Intersticiais Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração ( InCor ) Hospital das Clínicas da FMUSP Núcleo Avançado de Tórax – Hospital Sírio Libanês. Comorbidades e Fibrose Pulmonar Idiopática.

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Ronaldo A. Kairalla Grupo de Doenças Intersticiais

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Presentation Transcript

  1. Ronaldo A. Kairalla Grupo de DoençasIntersticiais Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) Hospital das Clínicasda FMUSP NúcleoAvançado de Tórax – Hospital SírioLibanês Comorbidades e Fibrose Pulmonar Idiopática XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia - SBPT 2013

  2. Definição de FPI “Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is defined as a specific form of chronic, progressive fibrosing interstitial pneumonia of unknown cause, occurring primarily in older adults, and limited to thelungs.” Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades ATS/ERS/JRS/ALAT IPF Statement. Am J RespirCrit Care Med, 2011

  3. Sintomas da FPI são limitados ao pulmão Existe alguma relação da FPI com outras doenças? Faz parte de uma síndrome sistêmica?? Podemos interferir na evolução da FPI atuando nessas doenças? Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades

  4. Cardíaca - Possíveis explicações Fatores etiológicos comuns Resposta fibrogênica a diferentes estímulos Ligação causal entre as doenças Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Kizeret al. ArchIntMed, 2004

  5. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca • Doença Isquêmica - CATE • Candidatos a transplante – 630 • Divididos em • Fibróticos não Granuloma – 112 (76 FPI) • FibróticosGranuloma • Não Fibróticos Kizeret al. ArchIntMed, 2004

  6. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca • Doença Isquêmica - CATE Kizeret al. ArchIntMed, 2004

  7. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca • Doença Isquêmica – CATE • Fibróticos não Gran – correlação positiva Kizeret al. ArchIntMed, 2004

  8. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca • Doença Isquêmica • Estatina causa DIP? • 50 pacientes com FPI x 100 controles • Estatina – OR 1.13, CI 0.30-4.24, NS • ICO - OR 5.37, CI 1.52-19.0, p < 0.01 Ponnuswamyet al. RespirMed, 2009

  9. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca • 50 pacientes com FPI x 100 controles • Beta bloq – efeito protetor?? Ponnuswamyet al. RespirMed, 2009

  10. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca • Doença Isquêmica - CATE • Candidatos a transplante • 73 FPI x 56 DPOC • FPI – ICO mais frequente • Presença de ICO interfere na sobrevida Nathanet al. RespirMed, 2010

  11. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca • Doença Isquêmica – CATE Nathanet al. RespirMed, 2010

  12. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca • Doença Isquêmica – CATE • Sobrevida na FPI Probabilidade de sobrevida ajustada para ICO, sexo, idade, CVF e DCO Nathanet al. RespirMed, 2010

  13. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca • Doença Cardiovascular – Estudo populacional • 920 FPI x 3593 Controles • FPI – ICO mais frequente • FPI – TVP mais frequente • Controlados para sexo, idade e tabagismo Hubbardet al. Am J RespirCrit Care Med, 2008

  14. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca • Doença Cardiovascular – Estudo populacional Incidencia cumulativa da primeira crise coronariana aguda Hubbardet al. Am J RespirCrit Care Med, 2008

  15. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades • Distúrbios Respiratórios do Sono • Ativação adrenérgica • Aumento na pressão das VVAA • Qualidade de vida

  16. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono • Primeiro estudo • 18 FPI – Polissonografia • 11 SAH • 7 ronco + Hiperrestencia VA • Correlação com PFP e IMC Mermingkiset al. Lung, 2007.

  17. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono • 50 FPI consecutivos • Idade média 64,9 anos • AOS – 88% • Leve - 10 (20%) • Moderada/Grave - 34 (68%) • Sensibilidade dos questionários: • ESE – 75%, esp 15% • AS-SDQ – 88%, esp 50% • Correlação discreta com IMC - (r 0.30; p 0.05) Lancaster et al. Chest, 2009.

  18. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono • 50 FPI consecutivos Lancaster et al. Chest, 2009.

  19. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono • 34 FPI consecutivos • Sonolencia 20%, ronco 38%, insonia 44% • Redução na eficiencia 64,9±14,5% e do REM 10,1±4,8% • Aumento do Estagio 1 - 15,1±7,7% • Microdespertares 19,9±12,2/h • IAH 9.4±8.2/h • 0–5 - 14 (41%), • 5–15 - 15 (44%), • ≥15/h 5 (15%) Mermingkiset al. SleepBreath, 2010.

  20. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono • 34 FPI polissonografia • Correlações: • CPT com IAH REM • (p=0.03, r=−0.38) • Tendencia com IMC • (p=0.07, r=0.33) Mermingkiset al. SleepBreath, 2010.

  21. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono • Tratamento da AOS • Não há estudos significativos • Dificuldades • Padrão respiratório da FPI • Tosse noturna • Uso de corticóide • Depressão e distúrbios do humor • Presença de RGE Mermingkiset al. SleepBreath, 2010.

  22. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades • Diabetes

  23. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes • 3 estudos principais • Japão – 66 FPI • Inglaterra – 920 FPI • México – 97 FPI • Resultados semelhantes correlacionando DM e FPI

  24. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes • Japão – 52 FPI Enomotoet al. Chest, 2003.

  25. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes • Inglaterra • 920 FPI Gribbinet al. RespirMed, 2009

  26. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes • Inglaterra • 920 FPI Gribbinet al. RespirMed, 2009

  27. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes • México – 97 FPI Figueroa et al. RespirMed, 2010

  28. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades • Refluxo Gastroesofágico

  29. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE • RGE é frequente em FPI • Existe relação do RGE com a patogênese da FPI? • Epifenômeno associado à restrição pulmonar? • Relação entre RGE (broncoaspiração) e fibrose centrolobular (broncocêntrica) é aceita. • Tratamento do RGE interfere na evolução da FPI? Fahimet al. PulmMed, 2011

  30. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE Fahimet al. PulmMed, 2011

  31. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE • RGE é frequente em FPI Fahimet al. PulmMed, 2011

  32. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes • Inglaterra • 920 FPI Gribbinet al. RespirMed, 2009

  33. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes • Inglaterra • 920 FPI Gribbinet al. RespirMed, 2009

  34. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE • Impacto do tratamento • Estudo retrospectivo – 2 centros (SF, Mayo) • 204 pacientes • Presença de sintomas de RGE 34% • História de RGE 45% • Uso de medicações para RGE 47% • Tratamento cirúrgico do RGE 5% Lee et al. Am J RespirCritCareMed, 2012

  35. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE • Impacto do tratamento Lee et al. Am J RespirCritCareMed, 2012

  36. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades • Coagulopatias • 2 hipóteses • A presença de TEV predispõe a FPI- • Microtrombembolismo evoluindo para fibrose • A presença de FPI predispõe a TEV • FPI estado pró-coagulante favorecendo TEV

  37. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia • Estudo populacional na Dinamarca • 7,4 milhões de indivíduos • Incidencia de PII > na presença de: • Tromboembolismo venoso - 1.8 (95% CI, 1.7–1.9) • Embolia Pulmonar - 2.4 (95% CI, 2.3–2.6) • TVP - 1.3 (95% CI, 1.2–1.4) Sodeet al. Am J RespirCritCareMed, 2010

  38. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia • Estudo populacional na Dinamarca Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010

  39. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia • Estudo populacional na Dinamarca Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010

  40. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia • Estudo de registro óbitos nos EUA • 46.450.489milhões de indivíduos – 218.991 FPI • Tromboembolismo venoso: • FPI - 3,815 (1.74%) • 34% > população geral • 44% > DPOC • 54% > Cancer de pulmão Sprungeret al. EurRespirJ, 2012

  41. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia • Causa principal do óbito Sprungeret al. EurRespirJ, 2012

  42. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia • Impacto do tratamento: • 2 estudos • Kuboetal, 2005 • Nothetal, 2012

  43. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia • Anti-coagulação • Estudo prospectivo • 56 pacientes • 33 anticoagulação • Varfarinaambulatorial • Heparinabaixo peso internado • 23 placebo • ↓mortalidade • ↓mortalidade na exacerbação Kubo et al. Chest. 2007.

  44. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia • Anti-coagulação • Pequena casuística • Metodologia pouco clara • Não há consenso para seu uso de rotina • Necessita novos estudos Kubo et al. Chest. 2007.

  45. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia • Varfarina e FPI Nothet al. Am J RespirCritCareMed, 2012

  46. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia • Varfarina e FPI – estudo interrompido por ↑ mortalidade Mortalidade Mortalidade + Internação Nothet al. Am J RespirCritCareMed, 2012

  47. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia • Varfarin e FPI • Críticas: • Efeitopró-coagulante • Melhor com heparina? (Kubo) Nothet al. Am J RespirCritCareMed, 2012

  48. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades • Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM, AOS, coagulopatia e RGE com a FPI???

  49. Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades • Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM, AOS, coagulopatia e RGE com a FPI??? • Teoria microvascular na patogenia da FPI • Lesão inicial endotelial – secundária no epitélio • RGE: stress oxidativo

  50. Apesar de não haver tratamento específico Podemos Tratar esses pacientes Pesquisa intensa das comorbidades Tratamento específico das comorbidades Cuidados com a condição física Cuidados com a qualidade de vida Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades – Não Farmacológico

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