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Behandlungserfolg mit nur einer Sitzung?

Behandlungserfolg mit nur einer Sitzung?. Ergebnisse und Vorschläge aus der dentalen Verhaltensmedizin. Christoph Leonhard, Ph.D. ABPP. Behandlungserfolg mit nur einer Sitzung?. Motivierende Gesprächsführung (Miller & Rollnick) One Session Behandlung von Zahnbehandlungsphobie (Ost)

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Behandlungserfolg mit nur einer Sitzung?

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Presentation Transcript

  1. Behandlungserfolg mit nur einer Sitzung? Ergebnisse und Vorschläge aus der dentalen Verhaltensmedizin. Christoph Leonhard, Ph.D. ABPP

  2. Behandlungserfolg mit nur einer Sitzung? • Motivierende Gesprächsführung (Miller & Rollnick) • One Session Behandlung von Zahnbehandlungsphobie (Ost) • Cognitive Enhancers (D-cycloserine et al.)

  3. Intrinsische Motivation und Verhaltensveränderung im zyklischen Verhältnis Precontemplation Maintenance Contemplation Der MI zugrunde liegende Motivations / Verhaltenszyklus des Transtheoretischen Modells Action Preparation

  4. Evaluation der Motivation • In der Praxis kann die Motivation des Patienten mit einer Motivationsskala – ähnlich einer Schmerzskala - von 0 bis 10 beurteilt werden. Dabei steht “0” für “total unmotiviert und “10” für “total motiviert”. • Klinisch wird auf Motivation oft von mangelnder Kooperation oder Resistenz geschlossen. • Empirisch belegte Instrumente sind verfügbar, z.B. das “Readiness Assessment of Parents concerning Infant Dental Decay” (RAPIDD)1

  5. Von der grauen (Motivations-) Theorie zurPraxis (der motivierenden Gesprächsführung) • Patienten in den verschiedenen Stadien des Motivationszyklus sprechen auf die, dem Stadium entsprechende, Gesprächsführung an (…sollte man meinen….). • MI: Dialog statt Monolog, “Sich auf den Patienten einlassen…” statt “Sich vor dem Patienten auszulassen…”

  6. Grundlagen der Motivierenden Gesprächsführung

  7. Beispiel eines MI RCT2,3 • Mütter (Punjabi in Surrey B.C.,Cdn) von 240 Kleinkindern (6 m to 18m) wurden randomisiert zu TAU (Infoblatt + Video) oder TAU + MI (45 min persönlich + 6 Anrufe & 2 Postkarten über 12 Monate. • Behandlungskontakte mit freiwilligen punjabi Laienhelfern/innen ausgebildet mit Hilfe eines 15-seitigen Handbuchs + Supervision • Kariöse Flächen (KF) beurteilt vor Behandlungsbeginn, nach 12 Monaten & nach 24 Monaten (f/u)

  8. Beispiel eines MI RCT2,3 II • 12 m Ergebnis (p < .01): TAU: 1.91 KF (SD 4.8; R 0-25) TAU + MI: .71 KF (SD 2.8; R 0-25) • 24 m Nachsorge Ergebnis (p <.05) MI Probanden haben weiterhin 65% weniger KF

  9. Message ?!? • Herkömmliche Beratungsgespräche können bei PatientInnen in der Vorbereitungsphase (preparation) oder der Aktionsphase (action) erfolgreich sein. • Besser ist: Dialog, Sorgen des Patienten im Detail durchsprechen Pro- und Contra-Listen erstellen, mit dem Patienten eine Änderungszusage erarbeiten

  10. Zahnbehandlungsphobie Behandlung in einer Sitzung

  11. Ist Zahnbehandlungsphobie ein Problem ? … und wenn ja, ein wie großes? Source: Milgrom et al.4

  12. Ist Zahnbehandlungsphobie ein Problem ? … und wenn ja, ein wie großes? • In einer Umfrage von ca.1000, nach dem Zufallsprinzip ausgewählten Bewohnern Seattles, gaben 204 zu, an klinisch signifikanter Zahnbehandlungsphobie zu leiden5 • Von diesen 204 hatten:  59% (vs. 77%) in den letzten 12 Monaten einen Zahnarzt aufgesucht  24% hatten seit mehr als 2 Jahren den Zahnarzt nicht mehr aufgesucht.

  13. Verhaltenstherapeutische Zahnartzphobiebehandlung (Die umfassende Sorge für Zahnbehandlungsangst und Vermeidung schließt weitere Schritte mit ein, u.A.: • Die Bildung eines Vertrauensverhältnisses • Evaluation und Dialog über Schmerz und Angst • Soweit wie möglich dem Patienten Kontrolle geben (Info, Verhalten, Reflektion) • Effektive Anästhesie • Pharmakologische Angsttherapie.)

  14. Verhaltenstherapeutische Dentalphobiebehandlung • Ursprünglich: Systematische Desensibilisierung (Wolpe) • Heute: One Session Tx (Ost) 6-9 1: Info 2: Relaxation (Band, Atmung) 3: Graduierte Konfrontation (in-vivo, imaginativ)

  15. RCT: One-Session (OSTx vs. midazolam (BDZ) vs, TAU6 • Pat. (N= 92) mit Zahnarzt-Phobie (self-report; DSM) wurden an eine universitäre Zahnklinik überwiesen und radomisiert. • Schwundquote bei Randomisierung war(OSTx = 3, BDZ = 5, TAU = 22) (p < .01) • Verbleibende Patienten (N = 50) benötigten 1 - 7 Extraktionen (N = 42) oder andere zahn-chirurgische Eingriffe

  16. RCT: One-Session vs. midazolam vs, TAU6 7 Weeks 1 Week 1 Week 1 Day

  17. RCT: One-Session vs. midazolam vs, TAU6 Evaluation I • Dental : DMF/T Index Interdental Hygiene Index Papillary Bleeding Index • Psychologisch: Mutilation Questionnaire10 Dental Anxiety Scale11 Dental Fear Survey12 Dental Cognitions13 State-Trait Anxiety Inv.14

  18. RCT: One-Session vs. midazolam vs, TAU6 Evaluation II • Schmerzen: Schmerz Intensitätsskala (1-10) Schmerz Diary (1 wk s/p proc) • Physiologisch: Herzfrequenz SBP / DBP

  19. RCT: One-Session vs. midazolam vs, TAU6 – Ergebnisse • Angst: OSTx = BDZ < TAU @ Proc OSTx < BDZ = TAU @ f/u • Schmerz: OSTx = BDZ = TAU @ Proc OSTx < BDZ = TAU @ f/u • Tx Erfolg: M Besuche 10.7(+/-10.6); M Dauer 6.5m (+/- 7.2) OSTx (N=14) < BDZ (N=4) = TAU (N=1)

  20. Message ?!? • Unbehandelte Dentalphobie führt zu drop out • 45 min Infogespräch, Relaxation, und graduierte Konfrontation können eine gute Investition sein.

  21. Helfen Cognitive Enhancer bei der Dentalphobiebehandlung?

  22. Wie wird Angst konditioniert? NS . UCS  UCR Praxis Bohrer auf Nerv Angst CS  CR Praxis Angst

  23. Wie wird Angst aufrechterhalten? CS  CR (Gedanke an ) Angst Praxis Sd . R  S- Vermeidung Erleichterung Flucht

  24. Neurochemische Basis von Angstkonditionierung und Extinction • N-methyl-D-aspartate (NMDA) glutamergic Rezeptoren in der Amygdala15-22 • NMDA Antagonisten bockieren Angstkonditionierung und Extinktion16-18 • NMDA Agonisten erleichtern Angstextinktion19-22

  25. NMDA Antagonist MK-801 blockiert Angst- Konditionierung (?)23,24 NS . UCS  UCR Praxis Bohrer auf Nerv Angst MK-801 CS (NS)  CR Praxis Fear

  26. NMDA Agonist D-cycloserine erleichtert Angstextinktion19-22 CS  CR R  S- (Gedanke an) Angst Vermeid. Erleicht. Praxis Flucht UCS Bohrer auf Nerv (Gedanke an) Praxis = NS …Extinktion DCS

  27. Message ?!? • NMDA cognitive enhancer Forschung … schau mal rein…

  28. Zusammenfassung • …. Dauerhafter Behandlungserfolg mit nur einer Sitzung ist möglich:  mit Motivierender Gesprächstführung  mit One-Session Tx von Dentalphobie  < 1 Sitzung ………?

  29. Literaturverzeichnis 1. Weinstein, P, Riendy, CA. The reliability and validity of the RAPIDD scale: readiness assessment of parents concerning infant dental decay. ASDC J Dent Child 2001; 68(2):129-35 2. Weinstein, P, Harrison, R, Benton, T. Motivating parents to prevent caries in their young children: One Year findings. JADA 2004; 135(6): 731-38 3. Weinstein, P, Harrison, R, Benton, T. Motivating mothers to prevent caries: confirming the beneficial effect of counseling. JADA 2006; 137(6): 789-93 4. Milgrom, P, Weinstein, P, Getz, T. Treating fearful dental patients (2nd ed.). Seattle, University of Washington; 1995. 5. Milgrom, P, Fiset, L, Melnick, S, Weinstein, P. The prevalence and practice management consequences of dental fear in a major US city. JADA 1988; 116:641-47 6. Ost, LG, One session treatment for specific phobias. Beh Res Therapy 1989; 27(1): 1-7 7. Ost, LG, Kaver, A. One versus five sessions of exposure in the treatment of injection phobia. Beh Therapy 1992; 23: 263-82 8. Gitin, NM. One-session exposure treatment for odontophobia (Doctoral thesis) 1997. Philadelphia: Allegheny University. 9. Thorn, A, Sartory, G, Joehren, P. Comparison between one-session psychological treatment and benzodiazepine in dental phobia. J Cons Clin Psych 200; 68(5): 378-878 10. Klorman, R, Hastings, JE, Weerts, TC, et al. Psychometric description of some specific fear questionnaires. Beh Ther 1974; 5: 401-9 11. Corah, NL. Development of a Dental Anxiety Scale. J Dent Res 1969; 48: 596 12. Kleinknecht RA, Klepac, RK, Alexander, LD. Origins and characteristics of fear of dentistry. JADA 1973; 86: 842-48 13. de Jongh, A, Muris, P, Ter Horst, G, Schoenmakers, N. Reliability and validity of Dental Cognitions Questionnaire. Beh Res Ther 1995; 5:507-15 14. Spielberger, CD, Gosuch, RL, Lushene, RE. Manual for the State-Trait-Anxiety-Inventory. Palo Alto, Consulting Psychologists Press 1972. 15. Garakani, A, Mathew, SJ, Charney, DS. Neurobiology of anxiety disorders and implications for treatment. The Mt Sinai J of Med 2006.; 73(7): 941-49 16. Roesler, R, Vianna, MR, De-Paris F, et al. Infusions of AP5 into the basolateral amygdala impair the formation, but not the expression, of step-down inhibitory avoidance. Braz J Med Biol Res 2000; 33(7): 829-33 17. Fendt M. Injections of the NDMA receptor antagonist aminophosphonopentanoic acid into the lateral nucleus of the amygdala block the expression of fear-potentiated startle and freezing. J Neurosci 2001; 21(11) 4111-15 18. Miserendino, MJ, Sananes, CB, Melia, KR, Davis M. Blocking of acquisition but not expression of conditioned fear potentiated startle by NMDA antagonists in the amygdala. Nature 1990; 345(6277):716-18

  30. References Cont’d 19.Davis, M, Ressler, K, Rothbaum, BO, Richardson, R. Effects of D-Cycloserine on extinction: Translation form preclinical to clinical work. Biol Psychiatry 2006;60:369-75 20. Richardson, R, Ledgerwood, L, Cranney, J. Facilitation of fear extinction by D-Cycloserine: Theoretical and clinical implications. Lern Mem 2004:11:510-16 21. Ressler, KJ, Rothbaum, BO, Tannenbaum, L, et al. Cognitive enhancers as adjuncts to psychotherapy: Use of D-Cycloserine in phobic individuals to facilitate extinction of fear. Arch Gen Psychiatry 2006;61(11):1136-44 22. Hofmann, SG, Meuvet, AE, Smits, JAJ, et al. Augmentation of exposure therapy with D-Cycloserine for social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2006; 63(3):298-304 23. Gould, TJ, McCarthy, CC, Keith, RA. MK-801 disrupts acquisition of contextual fear conditioning but enhances memory consolidation of cued fear conditioning. Behav Pharmacol 2002; 13(4):287-294. 24. Zhang, WN, Bast, T, Feldon, J. The ventral hippocampus and fear conditioning in rats: different anterograde amnesias of fear after infusion of N-methyl-D-Aspartate or its noncompetitive antagonist MK-801 into the ventral hippocampus. Behav Brain Res 2001;126:159-74

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