Высокотехнологичные методы лечения инсульта

1. Высокотехнологичные методы лечения инсульта В.И.Скворцова, Н.А. Шамалов Научно-исследовательский институт инсульта РГМУ Директор – член-корр. РАМН, профессор В.И. Скворцова

2. Церебральный инсульт Заболеваемость (на 100 тыс. населения) – 349, в том числе: повторным – 68 Смертность(на 100 тыс. населения) – 175, в том числе: трудоспособного возраста – 41Летальностьза год – 48 % Структура исходов инсульта Умирают в течение первого года (по окончании острого периода) 13,4% Полностью восстановлены 8% Ограничено трудоспособны 56% Требуют постоянного ухода 20% Умирают в течение острого периода 34,6% больных Выживают после острого периода 65,4 % больных

3. Стратегии терапии инсульта • Медикаментозная терапия: • Реперфузия (в/втромболизис, антикоагулянты, антиагреганты) • Цитопротекция • Ранняя вторичная профилактика: антигипертензивная, гиполипидемическая и др. терапия • 2. Хирургическое лечение ишемического инсульта: • Внутриартериальный тромболизис(метод ВМП) • Тромбоэмболэктомия • Гемикраниэктомия • 3. Хирургическое лечение геморрагического инсульта: • Удаление и локальный фибринолиз при внутримозговых кровоизлияниях (метод ВМП)

4. Формирование инфаркта мозга (МРТ, FLAIR) Цитотоксический отек 6 часов Вазогенный отек 3-и сутки Резорбция 7-е сутки Кистозно-глиозная трансформация 21-е сутки 2 месяца Расстройства микроциркуляции в очаге 6 месяцев 1 год Репаративные процессы В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов, 2004

5. Формирование инфаркта мозга «Ядро» инфаркта Область «полутени» Тромб/эмбол

6. Ранняя госпитализация больных с инсультом Образовательные программы для сотрудников СМП • Семинары, лекции • Методические рекомендации • Регулярная Школа инсульта на • Станции СиНМП им. А.С. Пучкова • г.Москвы

7. Госпитализация больных с инсультом в Москве % Процент госпитализированных больных, 67% 65,9% 67,9% 68,3% 2005 2006 2007 2008

8. Ранняя госпитализация больных и ТЛТ в НИИ инсульта % 10 Процент больных, поступивших минуя п/о и получивших ТЛТ, % 7% 6% 14% 6% 17% 10% 3% 2% 2006 г 2007 г 2008 г 2009 г В периоде терапевтического окна Тромболизис

9. Схема проведения ТЛТ в НИИ инсульта Госпитализация минуя приемное отделение (Приказ по ССиНМП г.Москвы №347 от 06.04.05) Бригада «03» (уточнение данных по телефону) Осмотр неврологом Компьютерная томография 24 / 7 / 365 Лабораторное исследование (глюкоза, МНО, тромбоциты) Рентгеновская ангиография Отделение нейрореанимации ДС, ТКДГ 24 / 7 / 365 В/В ТЛТ В/А ТЛТ Тромболизис

10. Зависимость времени начала терапии от пути госпитализации Время «от двери до иглы» (не >60 мин) 8020 мин 1716,9 мин 4815 мин до КТ ТЛТ 7022 мин Через ПО Минуя ПО 40 мин 103 мин 7220 мин 1817 мин КТ ТЛТ 40,217,9 мин Начало заболевания Вызов СМП Госпитализация Время

11. Стратегии реперфузионной терапии Медикаментозный тромболизис • Механическая тромбэктомия • и стентирование • Механическое удаление (MERCI, CATCH, PENUMBRA) • Фотоакустическаяреканализация • УЗ деструкция тромба • В/втромболизис • rt-PA • 0-4,5 часа • В/а тромболизис • rt-PA • r-pro-UK • UK • 0-6 часов В/В+В/А В/А+механич. Комбинированный тромболизис

12. Тромболизис при ишемическом инсульте Тромболизис 60-120 минут Поступление 24 часа rt-PA Мониторинг: витальных функций неврологического статуса мозгового кровотока (ТКДГ) КТ головного мозга КТ головного мозга 2. Неврологический осмотр 3. Дуплекс МАГ, ТКДГ

13. Пациент К., 56 лет. До тромболизиса. Окклюзия правой средней мозговой артерии. NIHSS 17 TIMI 0 Селективный тромболизис при инсульте

14. Пациент К., 56 лет. Реканализация микропроводником Селективный тромболизис при инсульте

15. Пациент К., 56 лет. После тромболизиса NIHSS 10 Селективный тромболизис при инсульте

16. Больной К., 55 лет, селективный тромболизис ТЛТ: 14 мг rt-PA внутриартериально, TIMI III Окклюзия М1-сегмента СМА (до ТЛТ)

17. Эмбол во внутренней сонной артерии Больная Л., 58 лет. До тромболизиса. NIHSS 20

18. Больная Л., 58 лет. Лизис эмбола во внутренней сонной артерии. NIHSS 9 Эмбол во внутренней сонной артерии

19. Устройства для тромбоэмболэктомии • Merci Retriever • CATCH • PENUMBRA • PHENOX

21. Больной С., 68 лет, тромбоэмболэктомия Окклюзия левой внутренней сонной артерии NIHSS 22

22. Больной С., 68 лет, тромбоэмболэктомия Экстракция тромба устройством CATCH

23. Больной С., 68 лет, тромбоэмболэктомия После экстракции тромба

24. Результаты (n=118) • Значительное улучшение (NIHSS ≥4 через 24 часа) – 49 (41%) • Улучшение (NIHSS<4) – 22 (19%) • ВСЕГО с улучшением 71 (60,1%) • Без динамики – 22 (19%) • Реокклюзия – 14 (12%) • Осложнения – 11 (9,3%)

25. Изучение предикторов исходов и осложнений ТЛТ • Выявление нейровизуализационных предикторов (ранние КТ-признаки инфаркта мозга) • Поиск биохимических маркеров геморрагической трансформации и реокклюзии: ММП-9, эластаза, PAI-1, TAFI, эндотелин и других • Дифференцированная тактика реперфузионной терапии в зависимости от локализации очага поражения

26. Высокотехнологичные методы лечения геморрагического инсульта (совместно с НИИ СП им. Н.В. Склифосовского) Фибринолизпутаменальной гематомы До операции Через 48 часов

27. Фибринолиз и аспирация вентрикулярного кровоизлияния До операции. ВМГ 11 см. куб., массивное ВЖК Через 24 часа ВМГ 8 см. куб.

28. Обучение методам ВМП (в рамках «Комплекса мероприятий, направленных на снижение смертности от сосудистых заболеваний») • Цикл ТУ ФУВ: • «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики инсульта» • В рамках циклов: • «Вычислительные методы томографической диагностики в неврологии и нейрохирургии» • «Ультразвуковая диагностика в ургентнойангионеврологии»