360 likes | 900 Views
Elektrofiziologinio tyrimo reik šmė nustatant ir gydant skilvelines aritmijas. rez. L. Venskutonytė Konsultavo : doc. A. Puodžiukynas g yd. V. Š ileikis. Skilvelinė tachikardija. Plačių QRS kompleksų tachikardija (>120ms) Dažnis nuo 100 iki 250 k/min Galima atrioventrikulinė disociacija
E N D
Elektrofiziologinio tyrimo reikšmė nustatant ir gydant skilvelines aritmijas rez. L. Venskutonytė Konsultavo: doc. A. Puodžiukynas gyd. V. Šileikis
Skilvelinė tachikardija • Plačių QRS kompleksų tachikardija (>120ms) • Dažnis nuo 100 iki 250 k/min • Galima atrioventrikulinė disociacija (nepastoviai matomi P danteliai, kurių mažiau nei QRS)
ST priežastys: • Išeminė širdies liga • Dilatacinė kardiomiopatija • Hipertrofinė kardiomiopatija • Širdies nepakankamumas • Aritmogeninė DS displazija • Mitralinio vožtuvo prolapsas • Chirurginis širdies ydų gydymas • Širdies stimuliacija • Ilgo QT sindromas
ST mechanizmai: • Grįžtamasis sujaudinimas (re-entry) • Padidintas (ektopinis) automatizmas • Trigerinis aktyvumas
Ektopinis automatizmas • Atsiranda, kai padidinto automatizmo židinys užgožia sinusinį ritmą • Dažnis didesnis nei generuojamas sinusinio mazgo, kadangi trumpesni intervalai tarp depoliarizacijų
Re-entry • Būtini mažiausiai du laidumo takai, pasižymintys skirtingomis laidumo bei refrakteriškumo savybėmis • Gali susiformuoti po MI, esant nehomogeniškai struktūrai, pvz. esant aritmogeninei DS displazijai
RDA privalumai: • Efektyviai šalina skilvelines tachikardijas (ST) arba sumažina jų pasikartojimo dažnį • Padeda išvengti pašalinio medikamentinio gydymo poveikio • Efektyvumas bei saugumas priklauso nuo ST rūšies bei kilmės vietos (įvertinti padeda esanti organinė širdies liga bei QRS forma EKG)
QRS forma: Polimorfinė ST: • Kintanti skilvelių aktyvacijos seka ST metu • Mechanizmas: • Grįžtamasis sujaudinimas (re-entry) • Trigerinis aktyvumas • Besikeičianti QRS morfologija • Dažnai predisponuoja išemija, vaistų indukuotas QT prailgėjimas • RDA mažai efektyvi
Polimorfinė ST • Kompleksu morfologija pakito po keleto stimuliacinių impulsų
QRS forma: Monomorfinė ST: • Mechanizmai: • Grįžtamasis sujaudinimas (re-entry) • Anomalinis ektopinis automatizmas • Trigerinis aktyvumas • Skilvelių depoliarizacija vyksta ta pačia seka • Pastovi QRS morfologija • RDA efektyvi
QRS morfologija atspindi kilmės sritį: • KHKB formos QRS V1 – iš DS ar TSP • Aukšti R II, III, aVF – viršutinė skilvelių dalis (priekinė KS siena, DS išstūmimo traktas) • Dominuojantys R V3-4 – baziniai segmentai • Dominuojantys S V3-4 - viršūnė • Gana patikima nesant struktūrinės širdies ligos, mažiau informatyvu esant randui po MI
Idiopatinė ST • Nesant struktūrinės širdies ligos • Gana reta • Kyla iš mažo židinio – geras RDA efektyvumas • Kliniškai galimas silpnumas, sinkopė • Prognozė palanki • Dažniausiai kyla: • DS išvarymo trakte • KS, dalyvaujant KHK šakelėms
Idiopatinė DS išvarymo trakto ST • Mechanizmas: trigerinis aktyvumas • EKG: KHKB V1, R(+) II, III, avF • Tyrimuose: • 2D širdies echo, EKG nesant ST bei KG n.y. • Širdies MR: sienos suplonėjimo, hipokinezės sritys, riebalų infiltracija • Gali būti vertinama kaip aritmogeninė DS displazija • Provokuoja adrenerginė stimuliacija, intraląstelinio Ca kiekis • Efektyvūs KKB (verapamilis, diltiazemas), BAB, kai ST provokuoja fizinis krūvis
Idiopatinės ST kilmės vietos (RDA vietos) nustatymas žemėlapiavimo būdu “pace mapping” būdu priekinėje TSP DS išmetimo trakte • Stimuliuojant gaunami QRS morfologiškai atitinkantys QRS ST metu
Idiopatinė DS išmetimo trakto ST • RDA indikuotina: • Esant neefektyviam medikamentiniam gydymui ar kai gydymas netoleruojamas • Esant dažnoms simptominėms skilvelinėms ekstrasistolėms, ST epizodams • RDA daroma: • ST metu radus ankstyviausios aktyvacijos zoną • Zoną, kurią stimuliuojant QRS morfologija atitinka ST • RDA efektyvi ~ 85% • Nesėkminga jei: • Nepavyko išprovokuoti aritmijos • Židinys giliai pertvaroje ar subepikardiniame sluoksnyje
Idiopatinė KS tachikardija • Mechanizmas: re-entry, apimantis distalinius KHK fascikulo segmentus • EKG: DHKB formos QRS V1 • Provokuoja intraląstelinio Ca kiekis • Efektyvūs KKB (verapamilis, diltiazemas), BAB
Kuomet pagal V1 nelabai aiški ST lokalizacija, elektrodai vedami į abu skilvelius • Ankstyviausias sužadinimas registruojamas KS išvarymo trakte
KS tachikardija: • KS inferoposteriorinėje sienelėje (LV) registruojamas ankstyviausio sužadinimo potencialas (kairės Hiso kojytės Purkinje potencialas-P), lenkiantis išorinės EKG QRS kompleksą 30s. • Darant RDA toje vietoje, ST gali būti nutraukta, gali būti gautas užpakalinės kojytės pusblokis • DS išmetimo traktas - RV 17 • DS viršūnė - RV 14 • KS inferoposteriorinė sienelė - LV
Idiopatinė KS tachikardija • RDA indikuotina: • Esant neefektyviam medikamentiniam gydymui • RDA daroma, kai Purkinje potencialas yra ankstesnis nei QRS tachikardijos metu • RDA efektyvi ~ 90%
Organinė širdies liga: • ST gali kilti dėl susiformavusio randinio audinio • MI (dažniausiai) • Aritmogeninė DS displazija • Sarkoidozė • Ne išeminės kilmės KMP • Buvusi kardiochirurginė operacija • Priežastys: • Blokada sukurta randinio audinio zonose • Lėti takai, atsirandantys tarp kardiomiocitų dėl fibrozės
RDA esant randiniam audiniui • RDA tikslinga atlikti siauroje re-entry žiedo “isthmus”zonoje arba atliekant linijinę RDA kitoje žiedo vietoje • Trūkumai: • “Isthmus” sritis gali būti giliai miokarde ar netoli epikardo • Gali atsirasti nauji daugybiniai re-entry ST žiedai
Neišeminės kilmės KMP • Mechanizmas: • Re-entry dėl esančio rando ar hiso kojyčių re-entry • Ektopinis automatizmas • Trūkumai: • Gali atsirasti nauji daugybiniai ST re-entry žiedai
Hiso kojyčių ST • Mechanizmas: Hiso kojyčių re-entry (5%) • Dažniausiai sužadinimas plinta žemyn dešinės Hiso kojytės pluoštu, TSP ir kyla kaire Hiso kojytės pluoštu • EKG: KHKB • Rečiau – priešinga kryptimi • EKG: dalinė KHKB • Efektyviai gydoma RDA • RDA daroma dešinės Hiso pluošto kojytės lygyje Nukentėjus laidumas pro AV mazgą implantuojamas EKS • Esant Hiso kojyčių tachikardijai dėl randinio audinio – sprendžiama dėl IKD implantavimo
Perstemplinis EFT • ST diagnostikai perstemplinis EFT netikslingas, kadangi skilveliniai ritmo sutrikimai tik iki 10 proc. atvejų išsiprovokuoja perstempline stimuliacija • Atliekamas nebent norint diagnozuoti VA disociaciją ar identifikuoti plačių QRS kompleksų tachikardijos mechanizmą • Esant dideliam AV laidumui kartais galima bandyti nutraukti ST
Intrakardinis EFT • EFT pradedamas nuo prieširdžių stimuliacijos, siekiant eliminuoti supraventrikulinių tachikardijų tikmybę • ST provokuojama stimuliuojant įvairias DS vietas (išstūmimo traktą, viršūnę, kt.) • Naudojama programuota ES su 1-2 ekstrastimulais ir baziniu 120-140-160 k/min dažniu
Skilvelinio ekstrasistolinio židinio RDA • Pirmasis QRS kompleksas sinusinis, antrasis ekstrasistolinis • Abliacinio elektrodo distaliniu kontaktu registruojama endokardinė skilvelių aktyvacija, lenkianti išorinĮ QRS 43ms ir rodo, kad esama arti aritmogeninio židinio