Trastorno Límite de Personalidad y Psicosis

1. Trastorno Límite de Personalidad y Psicosis Luis Alvarado Departamento de Psiquiatría Universidad de Chile

2. agenda • Breve historia • Definiciones de Trastorno Límite • Relaciones entre BPD y Psicosis

3. Historia del concepto • Stern (1938) : “personalidad limítrofe” • Kernberg (1975): “Organización limítrofe de la personalidad” • Gunderson & Kolb (1978) :definición de criterios diagnósticos aún vigentes. Definicion con criterios estrictos y que define mejorel “núcleo duro” de la BPD

4. Lugar de los sintomas psicóticos en BPD • Son parte de los llamados trastornos cognitivos: • 1.- problemas no-psicóticos: ideas sobrevaloradas de ser poco queribla, experiencias disociativas, como despersonalización,de-realización etc. • 2.- síntomas quasi-psicóticos (delirio, alucinaciones), transitorios, circunscritos y con basamento relativo en la realidad • 3.- Genuinos síntomas psicóticos: delirio y alucinaciones • (Lieb, Zanarini et al, 2004)

5. Cuán prevalentes son? • 20-25% ha tenido síntomas severos • 70-75% ha presentado experiencias disociativas e ideación paranoide • El grado de severidad, discapacidad asociada y epidemiología, varía fuertemente de acuerdo al criterio diagnóstico empleado (estricto vs amplio)

6. Psicosis y síntomaspsicóticos en BPD • Los síntomaspsicóticosson parte central del síndrome? 1.- Los síntomaspsicóticos en sentidoestricto, parecenserrelativamenteinfrecuentes, 20-25 %(Jonas & Pope 1984, Links, Steiner & Mitton 1989) 2.- Cuandoéstos son definidospocorigurosamente(p.ej. Despersonalizacion), suprevalenciaaumenta 3.- Síntomaspsicóticos en sentidoamplio del término, se presentantambién en pacientes con trastornos no psicóticos y en personas normales

7. Son cualitativamente diferentes los síntomas psicóticos en BPD ? • Existe evidencia contradictoria • 1.- Serían indistinguibles en examen transversal (Adams & Sanders 2010): a menudo de larga duración y comprometerían severamente el funcionamiento físico y emocional • Por tanto: similares a los descritos en personas con esquizofrenia.

8. Son cualitativamente diferentes los síntomas psicóticos en BPD ? • Comparados con personas con esquizofrenia (EQZ), la experiencia de lasalucinacionesfué similar. • Mayor frecuencia de delirioparanoide en EQZ • BPD presentan mayor prevalencia de trauma infantil, especialmente de trauma vincular y abusoemocional. • (Kingdon et al 2010, Estudiocualitativo, grounded theory)

9. Diferencias ? • 2.- Serían distinguibles de síntomas psicóticos en las psicosis estructurales, tanto en su fenomenología, corte transversal y longitudinal (Zanarini) • En su mayoría, son desencadenados por el estrés y estímulos poco estructurados • Por la misma razón, las entrevistas diagnósticas debieran evitar ser de baja estructuracion, por el riesgo de iatrogenia

10. Tienen mayor reactividadpsicótica los pacienteslimítrofes ? • Presentan mayor reactividadpsicóticafrente a estresores de la vidadiaria, comparados con los grupos control e inclusocomparados con pacientes EQZ • Estareactividad no se refieresólo a ideas paranoides, sino a un ampliorango de experienciaspsicóticas • Planteamiento: psicosisrelacionadas con el estrésdefiniríamejorestesíntomaque el criterio actual del DSM IV-TR

11. Psychotic reactivity in borderline personality disorder Acta Psychiatrica ScandinavicaVolume 121, Issue 2, pages 125-134, 25 JUN 2009 DOI: 10.1111/j.1600-0447.2009.01427.xhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0447.2009.01427.x/full#f1

12. Concepciones divergentes Limitrofe con funcionamiento psicótico BPD independiente

13. Qué rol tiene la disociación en las experiencias psicóticas en BPD ? • Aproximadamente 2/3 de los BPD la presentan y hasta un 70% de los pacientes con cuadrosdisociativos, cumplen los criteriospara BPD • La disociación jugaría un rolpatogénico en esteconjuntoespecífico de” experienciasalteradas de la realidad” • DID (trastornosdisociativos) relacionados con trauma, apegodesorganizado, abusofisico y emocional en la infancia • .Marilyn I. Korzekwa, Paul F. Dell and Clare Pain

14. Disociacion y síntomas psicoticos • Alucinaciones, especialmente auditivas, están fuertemente basadas en mecanismos disociativos • Existe una fuerte relacion entre alucinaciones y la rememoracion de experiencias traumáticas infantiles (Read & Argyle 199) • Alucinosis disociativa en BPD: precipitada por sentimientos de abandono, amenaza. Episodios breves y recurrentes “en trance”

15. BPD y rasgos BPD aumentan riesgo de desarrollar psicosis en población de Ultra High Risk (UHR) ? • No esclaraaún la asociación. • Resultadosparcialesmuestranque no existe mayor riesgo entre controles vs. BPD de influiren el transito a unapsicosis en pacientes UHR • El número de rasgos BPD o BPD propiamentetal NO difiereporgrupo de psicosis. • Thompson A, Nelson B, Bechdolf A, Chanen AM, Domingues I, McDougall E, Yung AR 2012).

16. Sin embargo… • Aún no es posible distinguir clínica y conceptualmente entre pacientes con sintomas psicóticos como parte de su estructura de personalidad y aquellos que están en riesgo REAL de desarrollar una psicosis esquizomorfa • Sería plausible que ambos grupos NO se distingan clínicamente en etapas tempranas del trastorno • Pero también sería posible distinguirlos mediante una fenomenología más fina y específica • Un ejemplo sería que en BPD se experimentaría con menor frecuencia trastornos formales del pensar

17. Finalmente, la diapositiva siguiente muestra un resumen de los mecanismos patogenéticos que podrían llevar tanto al desarrollo de un BPD como al surgimiento de síntomas psicóticos transitorios e incluso permanentes

19. Luis alvarado • Luis.alvaradopaiva@gmail.com • lalvarado@med.uchile.cl