TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Ana Espliego Felipe ( Psiquiatra)

1. 23 de Mayo 2008 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Ana Espliego Felipe (Psiquiatra)

2. Definición Un grado inapropiado de inatención y o hiperactividad –impulsividad que causa problemas y es incoherente con el nivel de desarrollo , y que está presente antes de los siete años de edad.

3. Bourneville 1896 Still 1902 Demoon 1901 Hoffmann 1922 Kahn y Cohen 1934 Niño inestable Defecto del control moral Corea mental Encefalitis letárgica Síndrome de impulsividad orgánica Historia del concepto

4. Bradley 1937. Bencedrina Strauss 1947 Panizzon metilfenidato Disfunción cerebral mínima 1962 Clements y Peters.Déficit de atención DSMIII 1980Déficit de atención con o sin hiperactividad DSMIIIR 1987 CIE10 1992 DSMIV 1994 Historia del concepto II

5. Síntomas esenciales • Deben ser más graves que los de otros niños de su misma edad • Deben ser más graves que los de otros niños del mismo nivel de desarrollo • Deben estar presentes en varios entornos distintos • Deben ser fuente de problemas graves en la vida cotidiana • Cambian con la edad y pueden durar toda la vida

6. Diagnóstico dimensional • Se puede padecer en mayor o menor grado; los límites no son claros; sin embargo su clasificación es de tipo categórico.

7. TDAH TIPOS Y DESCRIPCIÓN Déficit de atención/concentración Hiperactividad/Impulsividad • No paran, “motorizados” • Hablan mucho • No pueden esperar, no se controlan, son indiscretos • Distraíbles • No acaban las cosas • No se concentran • Inicio antes de los 7 años • Ubicuo • Persistente

8. Clasificación DSM-IV T por déficit de atención y Trastornos de comportamiento perturbador -TDAH -Trastornos de conducta -Trastorno desafiante-oposicionista CIE-10 Trastornos del comportamiento y emociones de inicio en la infancia y adolescencia -Trastornos hipercinéticos (incluye hiperquinético disocial) -Trastornos disociales -Trastornos disociales y de las emociones mixtos (incluye trastornos disocial depresivo)

9. DISTRIBUCIÓN DE DIAGNÓSTICOS Ingresos en una Unidad de Agudos F90. Trastornos de conducta

10. Epidemiología • Las tasas de prevalencia dependen de las muestras, las fuentes de información y los instrumentos aplicados • La prevalencia oscila en torno al 2-5% • Es más frecuente en varones con una proporción 3-5/1. • Hijos de padres con t. disocial de la personalidad, con t. por uso de OH, y/o hiperactivos

11. Etiología • Genética • Factores biológicos adquiridos • Factores neuroanatómicos • Factores neuroquímicos • Factores neurofisiológicos • Factores neuropsicológicos • El entorno psicosocial

12. Genética conductual • 1-Estudios familiares. Mayor prevalencia de TDAH en los familiares de los pacientes. Hermanos x2 riesgo • 2-Estudio de adopciones. Mayor prevalencia de TDAH en los padres biológicos frente a los adoptivos • 3-Estudio de gemelos . Mayor concordancia para los síntomas en gemelos monozigotos.

13. Genética molecular Existen genes asociados con las manifestaciones del TDAH. Genes transportadores y receptores de la dopamina. El gen transportador de la serotonina.

14. Factores biológicos adquiridos • Exposición intrauterina al alcohol o nicotina. A las infecciones del invierno? • Prematuridad y bajo peso al nacer • Trastornos cerebrales: encefalitis, TCE… • Alergias alimenticias • Tóxicos: Azúcar, aditivos, Pb?

15. Neuroanatomía • Menor tamaño cerebral • Menor tamaño de los ganglios basales • Menor tamaño del cerebelo • Son de aparición más precoz y más grave

16. Factores neuroquímicos • Mejoran con metilfenidato (inhibidor de la recaptación de dopamina) • Mejoran con atomoxetina (inhibidor de la recaptación de noradrenalina)

17. Factores neurofisiológicos • Menor metabolismo/flujo sanguíneo en: lóbulo frontal, corteza parietal, cuerpo estriado y cerebelo • Mayor flujo sanguíneo/actividad eléctrica en la corteza sensoriomotora • Activación de otras redes neuronales

18. Factores neuropsicológicos Alteración de las funciones ejecutivas • Planificación • Memoria de trabajo • Fluidez lingüística • Atención selectiva y sostenida • Flexibilidad cognitiva o control de las interferencias

19. Factores Psicosociales. Moduladores • FACTORES INDUCTORES DE ANSIEDAD • Inestabilidad familiar • Conflictos con la pareja • Trastornos mentales en los padres • Carencia de educación competente • Relación con el niño negativa. Deprivación emocional prolongada

20. DESARROLLO GENÉTICO APRENDIZAJE SOCIAL FAMILIAR TRAUMÁTICO ETIOLOGÍA DE LOS T. DE CONDUCTA

21. DESARROLLO GENÉTICO APRENDIZAJE SOCIAL FAMILIAR TRAUMÁTICO ETIOLOGÍA DE T. Conducta MULTIFACTORIAL

22. La naturaleza ha hecho al hombre feliz y bueno, pero la sociedad lo deprava y lo hace miserable. Rousseau

23. TDAH Síntomas o problemas secundarios • Fracaso escolar (“podría hacer +”) • Alteración en las relaciones y clima familiar (“no escucha”) • Alteración en las relaciones sociales (meteduras de pata) Desarrollo de trastornos de conducta Consumo de tóxicos Desarrollo de t. de la personalidad, t. afectivos u otros

24. TDAH Síntomas o problemas asociados • Comportamiento disocial • Dificultad en relaciones interpersonales • Baja autoestima • Historia de retrasos evolutivos • Capacidad intelectual inferior a 100 • Frecuentes problemas esp. • en el aprendizaje

25. Comorbilidad • Más grave • Más resistente • Tratamiento más complejo

26. Comorbilidad • Trastorno negativista desafiante. Más del 50% (40% TOD, 14% TC) • Trastornos específicos del aprendizaje (25%) y Trastornos por ansiedad (30%). + emocionales, hasta el 50%. • Tabaquismo 19% • Tno. x uso de sustancias 14% • Tics (11%) y depresión (4%). • Retraso mental y autismo (<10%). Infrecuentes.

27. Trastornos específicos del aprendizaje • T. Lectura: 15-30% • T. Cálculo: 20% • T. de la expresión escrita • T. del desarrollo de la coordinación motora • T. del lenguaje

28. SEMIOLOGÍA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos de conducta disocial Se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador ...violaciones de las normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive

30. Semiología. Diagnóstico diferencial:TRASTORNOS DE ANSIEDAD • Preocupación excesiva y ansiedad constantes (ansiedad flotante) • Hiperactivación vegetativa • Niños “preocupones” (competencia, desempeños pasados, el futuro) • No existen diferencias genéricas en infancia, en la adolescencia es más frecuente en chicas • Manifestaciones físicas

31. Implicaciones • Es frecuente • Es incapacitante • Etiología multifactorial • Es una carga para la familia y la sociedad • Se suele acompañar de otras patologías.

32. Clínica. Síntomas esenciales del TDAH. Déficit de atención • 1-A menudo no presta atención a los detalles y comete errores por descuido en las tareas escolares. • 2-A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades de juego • 3-A menudo parece no escuchar cuando se le habla • 4-A menudo no sigue las instrucciones y falla al realizar las tareas

33. Déficit de atención • 5-A menudo tiene dificultad para realizar o finalizar tareas • 6-A menudo evita tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido • 7-A menudo extravía objetos • 8-A menudo se distrae fácilmente • 9-A menudo es descuidado en sus actividades diarias

34. Síntomas esenciales. Hiperactividad • 1-A menudo mueve en exceso manos o pies o se retuerce en su silla • 2-A menudo abandona su asiento en clase o en otros lugares • 3-A menudo corre o salta en situaciones que es inadecuado • 4-Hace mucho ruido o tiene dificultad para jugar de forma callada • 5-Está en marcha como si estuviera movido por un motor

35. Síntomas esenciales. Impulsividad • 1-Da las respuestas antes de haber acabado las preguntas • 2-Tiene dificultades para guardar su turno • 3-Interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros • 4-Habla en exceso

36. Criterios diagnósticos del TDAH • Deben estar presentes al menos 6/9 síntomas • Los síntomas deben persistir al menos los últimos 6 meses • Algunos síntomas deben haber estado presentes antes de la edad de 6-7 años • Debe haber disfunción debida a los síntomas en al menos 2 situaciones (colegio, casa..)

37. Criterios diagnósticos TDAH • Los síntomas deben ser causa de una disfunción significativa • Los síntomas son excesivos en comparación con otros niños de la misma edad o CI • Los síntomas no se explican por la presencia de otro trastorno mental

38. Problemas para el diagnóstico • Terminología usada para describir los síntomas • La interpretación de palabras como a menudo • La interpretación de frases como disfunción significativa • Información discrepante de diversas fuentes

39. Cuestiones diagnósticas • Los criterios son más adecuados para niños varones con edades entre los 6 y 12 años, de inteligencia normal y menos adecuados para niñas, preescolares, adolescentes y personas con retraso mental

40. Cuadro clínico según la edad. Niños de 1 a 3 años • Variación temperamental • Alteraciones de la regulación y una adaptación social limitada • En combinación con la interacción del niño con sus padres

41. Cuadro clínico a los 3-6 años • Menor intensidad y duración en el juego • Inquietud motriz • Problemas e implicaciones asociados: desarrollo de déficits, conducta negativista desafiante, problemas de adaptación social

42. Cuadro clínico en alumnos de Primaria • Se distraen con facilidad • Inquietud motora • Conducta impulsiva y perturbadora • Problemas e implicaciones asociados: T. del aprendizaje, conductas agresivas, baja autoestima, repetición de cursos, rechazo por sus compañeros, relaciones familiares alteradas

43. Cuadro clínico de 13 a 17 años • Dificultad para planear y organizarse • Déficit de atención persistente • Se reduce la inquietud motora • Problemas asociados: conducta agresiva, antisocial y delincuente, problemas con el alcohol y drogas , problemas emocionales y accidentes.

44. Clínica en adultos • Síntomas residuales • Problemas asociados: abandono de estudios, cambios de trabajos, cambios de pareja, inestabilidad en las relaciones personales, accidentes, alcohol, drogas y otros trastornos mentales

45. Diagnóstico • Entrevista clínica • Información del profesor • Observación

46. DIAGNOSTICO T. INFANTILES CIE-10 I. Trastornos psiquiátricos, trastornos generalizados del desarrollo y Trastornos de la personalidad II. Trastornos específicos del desarrollo III. Nivel intelectual IV. Trastornos orgánicos V. Condiciones psicosociales relevantes VI. GAF o C-GAF

47. Ejem. diagnóstico I. TDAH II. Trastorno específico de la lecto- escritura III. Normal-bajo IV. Crisis parciales temporales. Quistes aracnoideos. V. Antecedentes familiares de enfermedad mental. Supervisión y control inadecuados. VI. GAF=50

48. Evaluación de la severidad y respuesta al tratamiento • Cuestionarios *(SNAP-IV,escala de Farré y Narbona) • Evaluación de la disfunción

49. Entrevista clínica • Motivo de la consulta • Antecedentes del embarazo y parto • Desarrollo psicomotor y psicosocial • Enfermedades somáticas • Funcionamiento psicosocial (familia, colegio, compañeros) • Funcionamiento familiar (pautas educativas, relación entre los padres, estrés familiar..)

50. Valoración de comorbilidad • Trastorno negativista desafiante • Depresión • Trastornos por ansiedad • Trastornos específicos del aprendizaje • Tics • Autismo • Trastornos del sueño