ABORDAGEM DO RECÉM NASCIDO NO PRONTO ATENDIMENTO

1. ABORDAGEM DO RECÉM NASCIDO NO PRONTO ATENDIMENTO • Dr. SamirNahass

2. RN NO PRONTO ATENDIMENTO Choque Hipertermia Icterícia Gastrointestinal Sangramento Renal Sintomas Neurológicos Desconforto Respiratório

3. APRESENTAÇÃO CLÍNICA: CHOQUE

4. Choque: palidez, alteração do sensório, perfusão periférica ruim, taquicardia, pulsos de baixa amplitude, hipotensão Disfunção Cardiocirculatória relacionada com doença sistêmica Cardiopatia congênita “canal dependente” Arritmias Importante avaliar: história clínica, hidratação, diferença na amplitude de pulsos e TA nos membros, ritmo cardíaco Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, lactato, Rx de tórax, Eletrocardiograma

5. Sepse / Choque séptico Desidratação Taquicardia supraventricular Hipoplasia de VE Coarctação de aorta *Antibiótico *Bolus de cristalóide: 10ml/Kg *Dobutamina: 10mcg/Kg/min ou *Dopamina 10mcg/Kg/min *Iniciar infusão de Prostaglandina E1 Dose: 0,05 a 0,1mcg/Kg/min *Adenosina: 0,1mg/Kg *Cardioversão: 0,5-1J/Kg *Amiodarona 5-10mg/Kg

6. APRESENTAÇÃO CLÍNICA: DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

7. Desconforto Respiratório: taquipnéia, retrações intercostais, subdiafragmáticas, supraclaviculares, esternais, gemência, aleteo nasal ,cianose Origem metabólica (Acidose metabólica) Cardiopatia Cianogênica “dependente de canal” Taquipnéia silenciosa: dor e hipertermia (ver fluxograma relacionado) Doença Respiratória Importante avaliar: História clínica, hidratação, sinais de desconforto, ausculta respiratória, temperatura axilar, oximetria de pulso (pré e pós-ductal), histórico de displasia broncopulmonar (DBP) Hemograma, Cultura, PCR, Gasometria e eletrólitos (AnionGap), Rx de tórax, função renal, glicemia, lactato

8. DBP Associar ß-2 inalatório e corticoterapia sistêmica Acidose metabólica (renal, intestinal, hipoxia tecidual, EIM, infecção) T4F, atresia tricúspide, Atresia pulmonar, Transposição de grandes artérias Bronquiolite Pneumonia *AnioGap elevado - tratar causa base. *AnioGap normal - repor BIC se necessário (15 - BIC atual x 0,3 x peso; infundir em 2 horas). Iniciar infusão de Prostaglandina E1 Dose: 0,05 a 0,1mcg/Kg/min *O2 e suporte ventilatório de acordo com a necessidade. *Hidratação venosa. *Fisioterapia. *O2 e suporte ventilatório. *Antibioticoterapia venosa (avaliar macrolídeo na suspeita de atípico / coqueluche). *Fisioterapia. *OVAS: Adrenalina Inalatória + Corticoterapia

9. APRESENTAÇÃO CLÍNICA: HIPERTERMIA

10. Hipertermia: elevação da temperatura acima de 38ºC “Superaqueci-mento” Infecção Desidratação Importante avaliar: História clínica, hidratação, sensório, pulsos, perfusão, ritmo alimentar, déficit ponderal, eliminações (dejeções e débito urinário), obervação com controle de temperatura Hemograma, PCR, culturas, gasometria, eletrólitos, uréia, creatinina, lactato, Urina tipo 1 e Gram. Avaliação fecal. LCR e Rx de tórax de acordo com clínica

11. Excelente estado geral, Tax menor que 38,5ºC, sem alterações na história e exame Déficit ponderal elevado, Hipernatremia, oligúria, elevação da uréia sérica Suspeita de Infecção *Internação com Ampicilina + Gentamicina após culturas *Associar Cefalosporina de 3ªG se comprometimento do SNC *Associar Aciclovir se suspeita de infecção pelo HSV (convulsões, acometimento hepático) História sugestiva de superaquecimento - observar no PA por 6 a 12 horas, curva térmica, reavaliação em 24 horas *Problemas com alimentação: suplementar VO, internar (AC ou UCI) *Doenças sistêmicas: Hidratação venosa, tratar causa base

12. APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SINTOMAS NEUROLÓGICOS

13. Sintomas Neurológicos: irritabilidade inconsolável, rebaixamento do sensório, convulsões Comprometimento direto (infecção, inflamação, malformações, hemorragia, leucomalácia) Comprometimento indireto (hipoperfusão, hipóxia, distúrbio hidroeletrolítico - DHE ou metabólico - DM) Importante avaliar: História clínica, hidratação, sensório, pulsos, perfusão, ritmo alimentar, déficit ponderal, eliminações (dejeções e débito urinário), temperatura, oximetria, pressão arterial, medicações Hemograma, PCR, culturas, gasometria, eletrólitos, uréia, creatinina, lactato, glicemia, USG de crânio, LCR (dependendo do caso)

14. CONVULSÕES *Estabilização respiratória e cardiocirculatória *Detectar / tratar DHE e metabólicos (Glicose 10% - 2ml/Kg IV // Gluc Ca 10% 1:1 100mg/Kg IV // MgSO4 50% 0,25ml/Kg IM // NaCL 3% 1-4ml/Kg em 15 min) *Fenobarbital (até 40mg/Kg) *Fenitoína (até 20mg/Kg) *Midazolan (até 0,4mg/Kg/h) *Piridoxina (100mg IV) *Iniciar antimicrobianos nos casos suspeitos de infecção. *Solicitar consulta com neurologista e/ou neurocirurgião nos casos de malformações *Investigar distúrbios de coagulação dos casos de hemorragia (vide fluxograma específico) *Tratar sinais de hipoperfusão (vide fluxograma de choque). *Corrigir DHE. *Tratar hipoglicemia (SG 10% 2ml/Kg seguido de solução com TIG=6) *Atentar para a possibilidade de EIM

15. APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SINTOMAS GASTROINTESTINAIS

16. Regurgitações / vômitos frequentes, distensão abdominal. Problemas anatômicos (malformações - estenose de piloro, invaginação, vólvulo) Problemas dietético-posturais Problemas funcionais (sepse, DHE, infecções intestinais, enterocolite, íleo meconial) Importante avaliar: história clínica, hidratação, regurgitações biliosas x claras, défit ponderal, pulso perfusão, TA, temperatura, diurese, dejeções Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, lactato, eletrólitos, uréia, creatinina, TP, TTPa, Rx de tórax, e abdome (AP e ortostase), USG de abdome

17. Evolução ponderal satisfatória, eliminações fisiológicas, exames normais Sinais clínicos ou radiológicos de malformação (dupla bolha p ex) Sinais de infecção, regurgitações biliosas, distensão abdominal Consulta com cirurgião Orientações dietético- posturais *Jejum *Sondagem gástrica *Hidratação e reposição de perdas *Rotina pré-operatória (exames, reserva de hemoderivados) *Jejum *Sonda naso / orogátrica calibrosa *Hidratação e correção de DHE *Antimicrobianos (ampicilina + gentamicina) de acordo com a necessidade (associar metronidazol em caso de perfuração)

18. APRESENTAÇÃO CLÍNICA: ICTERÍCIA

19. Hiperbilirrubinemia Neonatal Indireta (Aleitamento, leite materno, policitemia, sangue extra-vascular, incompatibilidade, deficiência de G6PD) Direta (BD > 2 se BTF até 5 ou BD > 20% do total se BTF > 5) Hemograma, reticulócitos, teste de Coombs, bilirrubina total e frações, transaminases, fosfatase alcalina, Gama GT, albumina. Checar Grupo Sanguíneo e fator RH da mãe e do RN. Checar sorologias para TORCH’s do pré-natal, USG de abdome Importante avaliar na história clínica: idade do RN em horas e dias, tempo de aparecimento da icterícia, tipo de alimentação, déficit ponderal e hidratação, diurese e dejeções (colúria, acolia)

20. Investigar os casos onde há elevação da bilirrubina direta. Atenção especial para a Atresia de Vias Biliares, Infecções Congênitas ,Erros Inatos do Metabolismo (Galactosemia), Deficiência de alfa-1 antitripsina e Cisto de Colédoco. Consulta com Gastropediatra *Avaliar Fototerapia ou Exsanguíneotransfusão (160ml/Kg - sangue total) de acordo com os níveis de Bilirrubina total e organograma de risco *Nos casos hemolíticos iniciar fototerapia intensiva imediatamente e considerar o uso de Imunoglobumina (Gamaglobulina imune 400-600mg/Kg) Encaminhar para acompanhamento e reavaliação ambulatorial os pacientes com hiperbilirrubinemia indireta sem nível para fototerapia, sem elevação de bilirrubina direta, bom estado geral e boa evolução ponderal www.bilitool.org

21. APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SANGRAMENTO

22. Sangramento: paciente apresentando sangramento gastrointestinal, de vias aéreas, hematúria, hematomas e equimoses, sangramento no sistema nervoso central Coagulopatias secundárias a doenças sistêmicas (CIDV - infecções, enterocolite, tromboembolismo, asfixia) uso de medicações, problemas vasculares Problemas primários da coagulação (Doença hemorrágica do RN, fatores de coagulação, plaquetas) Importante avaliar: história clínica (início do sangramento, história familiar, uso de medicações), estado geral da criança (pacientes graves - doença secundária), sorologias TORCH’s Hemograma (contagem de plaquetas pelo método de Fônio se necessário), Culturas, PCR, TP, TTPa, fibrinogênio, transaminases

23. Paciente sem sinais de doença sistêmica, com sangramento, apresentando alteração de TP e TTPa Paciente sem sinais de doença sistêmica, com sangramento, apresentando alteração de Plaquetas Paciente com sinais de doença sistêmica, alterações em TP, TTPa e Plaquetas Doença hemorrágica do RN: *Vit K 1mg IM *Plasma Fresco 10ml/Kg Considerar CIVD. Se sangramento ativo: *Vitamina K 1mg *Plasma Fresco 10ml/Kg *Plaquetas 1UI/3Kg *Crioprecipitado 10ml/Kg Trombocitopedia Imune De acordo com orientação do Hematologista administrar: *Gamaglobulina Imune *Corticoterapia sistêmica *Transfusão de Plaquetas

24. APRESENTAÇÃO CLÍNICA: ALTERAÇÕES URINÁRIAS

25. Paciente apresentando redução da diurese Pré-renal Pós-renal Renal Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, eletrólitos, uréia, creatinina, albumina, Urina tipo1 Rx de tórax, Eletrocardiograma, USG de rins e vias urinárias Importante avaliar: história clínica, hidratação, sinais de hipoperfusão sistêmica, padrão ventilatório, palpação abdominal, exame da genitália

26. Ausência de resposta após ajuste volêmico e hemodinâmico, além do estímulo diurético Suspeita de Válvula de Uretra posterior, bexiga neurogênica Sinais de desidratação, hipoperfusão tecidual Comprometimento Renal: *Promover restrição de fluídos *Otimizar terapêutica diurética *Tratar acidose se presente e indicado *Tratar hipertensão *Atentar para hiperkalemia e hiponatremia *Ajuste da volemia (Bolus de cristalóide 10ml/Kg, até 60ml/Kg) e hemodinâmica (drogas vasoativas) *Se resposta ausente promover estímulo diurético com 1mg/Kg de furosemida após 60ml/Kg de cristalóide, ou antes em caso de sinais de sobrecarga Sondagem vesical de permanência Consulta com Nefropediatria e Urologia