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ITINERARI DI PRONTO SOCCORSO “Le urgenze pneumologiche in Pronto Soccorso”

ITINERARI DI PRONTO SOCCORSO “Le urgenze pneumologiche in Pronto Soccorso”. “Gestione in urgenza del paziente con Polmonite Acquisita in Comunità”. Prof. a c. Paolo Moscatelli Direttore U.O.C. Medicina d’Urgenza e P.S. D.E.A. Azienda Ospedaliera–Universitaria San Martino Genova. Premessa.

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ITINERARI DI PRONTO SOCCORSO “Le urgenze pneumologiche in Pronto Soccorso”

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  1. ITINERARI DI PRONTO SOCCORSO“Le urgenze pneumologiche in Pronto Soccorso”

  2. “Gestione in urgenza del paziente con Polmonite Acquisita in Comunità” Prof. a c. Paolo Moscatelli Direttore U.O.C. Medicina d’Urgenza e P.S. D.E.A. Azienda Ospedaliera–Universitaria San Martino Genova

  3. Premessa • Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6° causa di morte in assoluto. • Le polmoniti acquisite in comunità causano circa 600.000 ricoveri annui negli S.U. (costo medio per episodio 6.000-7.000 $). • Esistono linee guida(ATS-IDSA-BTS-CIDS/CTS) diverse per stratificazione dei pazienti, schemi terapeutici, indagini diagnostiche ecc Pavia, 24 novembre 2006

  4. CAP – EPIDEMIOLOGIA • 90% delle polmoniti trattate in ospedale • 3.7% dei ricoveri totali • Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni • Tasso di mortalità 12 casi /100.000 (70/100.000 nell’anziano) • Oltre 500 milioni di euro di spesa per i ricoveri a carico del SSN Pavia, 24 novembre 2006

  5. Definizioni: polmonite • Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, né riferibile ad altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei sintomi. ( British Thoracic Society) Pavia, 24 novembre 2006

  6. DEFINIZIONE CAP(Infectious Diseases Society of America - IDSA) • “POLMONITE” • infezione acuta del parenchima polmonare associata a: • sintomi di infezione acuta • e • presenza di un infiltrato di nuova insorgenza all’rx • oppure • reperto ascoltatorio compatibile • “COMUNITARIA” • il paziente non deve essere stato ospedalizzato o ricoverato in strutture socio-assistenziali nei 14 giorni antecedenti la comparsa dei sintomi • inoltre pazienti provenienti da case di cura, Day hospital ecc.

  7. Pavia, 24 novembre 2006

  8. CAP - EZIOLOGIA(da Woodhead M. Chest 1998) Pavia, 24 novembre 2006

  9. Eziologia polmoniti comunità (CAP) Pavia, 24 novembre 2006

  10. EZIOLOGIA • BATTERI • St. pneumoniae (13,5/20-60%) • H. influenzae (2,5/3-10%) • M. pneumoniae (1,5%) • Gram - (3-10% ) • St. aureus (3-5% ) • Moraxella catarrhalis (1-3% ) • L. pneumophilia (2-8% ) • Cl. pneumoniae (1-3% ) • anaerobi orali (6-10% ) • VIRUS (2-15%) • influenza • para-influenza • RSV • adenovirus • ALTRI • M. tuberculosis (1,4-10%) • Pn. Carinii • dati IDSA: patogeni isolati

  11. - Prima valutazione del paziente attraverso anamnesi sommaria- Valutazione dei parametri vitali: P.A., F.C., F.R., T.A., Sat.- Attribuzione codice di gravità Triage Pavia, 24 novembre 2006

  12. SINTOMI DI PRESENTAZIONE AL P.S.: • DISPNEA • FEBBRE • TOSSE Pavia, 24 novembre 2006

  13. Riacutizzazione della BPCO è definita come un peggioramento dello sintomatologia tale da comportaremodificazione della terapia • Peggioramento dei sintomi • tosse • dispnea • variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato • (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) • Criteri accessori • variazione es. obiettivo polmonare • febbre • edemi declivi Pavia, 24 novembre 2006

  14. Sala di visita P.S: • Anamnesi: • •Patologia preesistenti • •Caratteristiche della dispnea • •Sintomi associati • •Farmaci assunti a domicilio • Rivalutazione parametri vitali • Esame obiettivo: • Stato di coscienza • Polipnea • Ottusità e rantoli crepitanti con o senza sfregamento pleurico • (Edemi declivi) Pavia, 24 novembre 2006

  15. inoltre:… • Esami laboratoristici: • EGA (pH, PaO2, PCO2, lattati) PaO2/FiO2 • Emocromo -> Hb, Ht, GB • Elettroliti, Glicemia, AST, ALT • Azotemia, Creatininemia •  ECG • B.B.Dx • Tachicardia sinusale • Aritmie • (Segni di sovraccarico) • Rx torace AP e LL Pavia, 24 novembre 2006

  16. In quale momento vediamo il malato? ? Pavia, 24 novembre 2006

  17. «Pneumonia Severity Index» • E’ un punteggio predittivo di mortalità a 30 giorni delle PAC nei pazienti ricoverati. Pubblicato nel 1997, aveva per scopo la ricerca di variabili predittive di mortalità. È stato validato in studi successivi. L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una coorte «Pneumonia PORT» ( Patient Outcome Research Team ) di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata. I pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,5% del totale. • Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a 19 variabili. Secondo il numero di punti, sono state differenziate cinque classi di rischio di mortalità alla 30a giornata • Le classi di rischio vanno da I a V, ma solamente le classi da II a V si vedono attribuire dei punti, (la classe di rischio I per definizione è quella per cui non è stato riscontrato alcun fattore di rischio). Pavia, 24 novembre 2006

  18. Pavia, 24 novembre 2006

  19. Pavia, 24 novembre 2006

  20. Pavia, 24 novembre 2006

  21. Pavia, 24 novembre 2006

  22. CRITERI PORT: Chi li usa? Quando? Come? Limiti: derivano da dati utilizzati per definire il rischio di mortalità Tengono poco conto dell’ipossia non considerano la sommatoria di contemporanee alterazioni dei vari parametri non considerano fattori sociali Sovrastimano l’età non tengono conto di alcuni fattori che possono peggiorare la prognosi(immunodepressione , HIV, asplenia, diabete mellito, malattie neuromuscolari, alcolismo, TD, malattie polmonari pre-esistenti)

  23. NB LO SCORE PUO’ AIUTARE IL MEDICO NELLA DECISIONE MA NON SOSTITUIRSI AL GIUDIZIO CLINICO GLOBALE Pavia, 24 novembre 2006

  24. CHI RICOVERARE ? Considerare : • gravità del quadro clinico (parametri vitali) • Comorbidità • fattori di rischio : terapia steroidea, alcolismo, terapia antibiotica recente, residenza in casa di riposo, età • adeguato supporto familiare e sociale Pavia, 24 novembre 2006

  25. DOVE RICOVERARE ? • diverse realtà locali • Criteri di ricovero in OBI Pavia, 24 novembre 2006

  26. Pavia, 24 novembre 2006

  27. I pazienti in classe I possono facilmente essere trattati a domicilio, quelli di classe IV e V richiedono l’ospedalizzazione, e quelli di classe II e III? • Studio in aperto, randomizzato, controllato • Confronto trattamento ospedaliero e domiciliare per 224 adulti immunocompetenti diagnosticati coma PAC classe II o III in uno di due dipartimenti di emergenza e privi di fattori preclusivi del trattamento • Criteri di esclusione: versamento pleurico, insuff respiratoria, comorbidità instabili, recente trattamento con fluorochinolonici (o allergia), gravidanza o allattamento, gravi problemi sociali Pavia, 24 novembre 2006

  28. TRATTAMENTO • levofloxacina (500 mg/day) orale extraosp; ricoverati prima ev poi per os • Durata: circa 10 gg in ciascun gruppo; • Ricoverati: durata media ter ev 2.3 gg durata media ricovero, 5.1 gg. RISULTATI • No differenze significative tra i due gruppi come guarigioni, ricoveri ospedalieri successivi o complicanze farmaco correlate Carratalà J et al. Outpatient care compared with hospitalization for community-acquired pneumonia: A randomized trial in low-risk patients. Ann Intern Med 2005 Feb 1; 142:165-72. Pavia, 24 novembre 2006

  29. Pavia, 24 novembre 2006

  30. AUSL MODENA 2003 Pavia, 24 novembre 2006

  31. Oltre al PORT vi è il Punteggio CURB-65 (BTS) (*) • Lo compongono sei elementi raccolti durante l'ammissione all'ospedale: confusione mentale, urea ematica superiore a 7 mmol l-1, frequenza respiratoria superiore o uguale a 30 c min-1, pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o diastolica inferiore o uguale a 60 mmHg, età superiore o uguale a 65 anni. Ogni elemento forma l'acronimo del punteggio. • La mortalità è dello 0,7% per un punteggio 0, del 3,2% per un punteggio di 1, del 13 % per un punteggio di 2, del 17% per un punteggio di 3, del 41,5% per un punteggio di 4 e del 57% per un punteggio di 5. Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003 ;  58 : 377-382   Pavia, 24 novembre 2006

  32. Ewig S., e al. Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998 ;  158 : 1102-1108 Pavia, 24 novembre 2006

  33. Definizione di polmonite contratta in comunità “severa” I • A-Criteri clinici • 1-Frequenza respiratoria uguale o maggiore di 30 resp/min • 2-Frequenza cardiaca uguale o maggiore di 120 b/min. • 3-PAS uguale o minore di 90 mmHg, PAD uguale o minore di 60 mmHg. • 4-Confusione mentale di recente insorgenza. Pavia, 24 novembre 2006

  34. Definizione di polmonite contratta in comunità “severa” II • B-Criteri strumentali • 1-Presenza radiologica di interessamento polmonare bilaterale o multilobare. • 2-PaO2< di 60 mmHg. La presenza di 2 o più criteri clinici definisce la polmonite come severa. La presenza di uno o più criteri strumentali rafforza la diagnosi ma non costituisce elemento pregiudiziale ai fini della definizione. Am Rev Respir Dis 148, 1418-1426; 1993 New Eng J Med 337, 243-257; 1997 Thorax 51, 1010-1016; 1996 Pavia, 24 novembre 2006

  35. TERAPIA - LINEE GUIDA • Huchon G et al. Eur Resp. Rev 8 : 391 – 426, 1998 • Woodhead M et al. Chest, 113, 1835-1875, 1998 • Bartlett JG et al. Clin Infect Dis 31, 347-382,2000 • Mandell LA et al. Clin Infect Dis 31, 383-421,2000 • Am Thoracic Soc. Am J Respir Crit Care Med , 163, 1730-1754,2001 • Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 388-416 Pavia, 24 novembre 2006

  36. Terapia antibiotica delle CAP: criteri generali • Somministrazione precoce dell’antibiotico (entro 8h riduce la mortalità, livello di evidenza II, probabilmente è ancora più efficace entro 4 h!!!(*)JAMA .1997; 278:2080-2084 • Terapia mirata nel paziente ospedalizzato? • Il laboratorio microbiologico è utile se usato razionalmente. (*) Kumar A et al Duration of Hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med 2006 jun;34: 1589-96 Pavia, 24 novembre 2006

  37. Diagnosi eziologica: premessa • Non è stata dimostrata nessuna convincente associazione fra sintomi, caratteristiche fisiche, radiologiche o di laboratorio e specifica eziologia. • Considerazioni epidemiologiche, dati clinici e tests hanno valore, specificità e sensibilità diversi. Pavia, 24 novembre 2006

  38. Fluidi corporei sangue, pleura, articolazioni, CSF Espettorato profondo (colorazione di Gram) esame entro 1-2 ore, PMN a 100 x > 25, SECs <15. Ag urinario Legionella e Str. Pneumoniae Espettorato indotto Sierologia/PCR Ab titolo  (IgM, IgG) DFA Ag escreato, urine Tests invasivi (TTA, FBS, PLNA). Diagnosi eziologica: tests Pavia, 24 novembre 2006

  39. Scelta del trattamento della polmonite acquisita nella comunità: flow chart (*) (*) Lineeg IDSA no ATS Pavia, 24 novembre 2006

  40. Pavia, 24 novembre 2006

  41. Antibiotic activities against the most common respiratory tract pathogens Pavia, 24 novembre 2006

  42. TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA EMPIRICA Pavia, 24 novembre 2006

  43. TERAPIA MIRATA SEDE DELL’INFEZIONE PRELIEVO DEL MATERIALE PATOLOGICO INVIO AL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA ISOLAMENTO, IDENTIFICAZIONE E DETERMINAZIONE DELLA SENSIBILITA’ “IN VITRO” SCELTA DELL’ANTIBIOTICO DA SOMMINISTRARE Pavia, 24 novembre 2006

  44. Terapia antibiotica mirata • Non è scevra da rischi di errore, anche grossolani. • Per avere successo deve prevedere: • ·        un appropriato prelievo batteriologico • ·        una analisi critica del campione sia da parte del medico che del microbiologo • ·        una correlazione plausibile tra i dati clinici ed il germe isolato. Pavia, 24 novembre 2006

  45. TERAPIA EMPIRICA • SEDE DELL’INFEZIONE • DATI EPIDEMIOLOGICI • ESPERIENZA PERSONALE • CONOSCENZA DEL PAZIENTE = SCELTA DELL’ANTIBIOTICO Pavia, 24 novembre 2006

  46. TERAPIA PAZIENTE DOMICILIARE • Soggetto sano • Macrolidi ( azitromicina, claritromicina) • OPPURE • Fluorochinoloni OPPURE • Telitromicina • Soggetto a rischio • Macrolide + betalattamico (es. Amoxi/clav, ceftriaxone) OPPURE • Fluorochinolone da solo Pavia, 24 novembre 2006

  47. TERAPIA PAZIENTE OSPEDALIZZATO IN REPARTO MEDICO • A basso rischio • Macrolide (Azitromicina da sola 500 mg e.v. per 2-5 gg poi 7-10gg per os) • Con fattori di rischio(comorbilità, resistenza a Str. Pn.) • Macrolide e.v.+ beta lattamico (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillina/sulbactam, Amoxi/clav) OPPURE • Fluorochinolone da solo e.v. Pavia, 24 novembre 2006

  48. Con fattori di rischio per Pseudomonas Aeruginosa • BPCO severa • Alterazioni strutturali polmonari ( bronchiectasie) • Terapia steroidea (> 10 mg Prednisone) • Terapia antibiotica a largo spettro recente per > 7 gg • Malnutrizione • Beta-lattamine antipseudomonas (ceftazidime,cefepime, imipenem, meropenem,piperacillina/tazobactam) con eventuale associazione a fluorochinolone antipseudomonas (levo o ciprofloxacina) o aminoglicoside Pavia, 24 novembre 2006

  49. Pavia, 24 novembre 2006

  50. EZIOLOGIA DELLE BPCO IN RELAZIONE ALLO STADIO FUNZIONALE Pavia, 24 novembre 2006

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