FRACTURAS EXPUESTAS

1. FRACTURAS EXPUESTAS Dr. Hernán Contreras R.

2. FRACTURAS EXPUESTAS • Definición: Son aquellas fracturas en que existe una herida que comunica el foco de fractura con el medio ambiente externo.

3. Cuadro clínico cada vez más frecuente debido al aumento de las lesiones de alta energía, como accidentes de tránsito y laborales en faenas pesadas, práctica de deportes de alto riesgo, etc. Estas fracturas en un 30% se presentan en pacientes politraumatizados, por lo tanto siempre debe examinarse al paciente haciendo una evaluación primaria (ABC del Trauma), y luego una evaluación secundaria.

4. CLASIFICACION(Gustilo/Anderson) • TIPO I : - Producida por bajo nivel de energía y mecanismo indirecto. - Herida limpia y menor de 1 cm. - Generalmente de rasgo simple. • TIPO II : - Producida por un nivel de energía moderado y mecanismo directo. - Herida mayor de 1 cm. con escasa contaminación y poco daño de partes blandas. - De rasgos simples o con uno o dos fragmentos conminutos.

5. TIPO III: - Producida por un alto nivel de energía y mecanismo directo - Herida amplia, con extenso daño de partes blandas y/o estructuras nobles neurovasculares • Estas fracturas a su vez se subdividen en: -Tipo III-A -Tipo III-B -Tipo III-C

6. También son consideradas Tipo III : • Fr. Expuestas con más de 6 hrs. de evolución, • Infectadas, • con lesión neurovascular, • segmentarias, • por accidentes agrícolas o forestales, • por arma de fuego, • amputaciones traumáticas y • producidas en catástrofes naturales.

7. TRATAMIENTO DE LAS Fr. EXPUESTAS • A) PRIMERA ATENCIÓN: - Examen clínico general y local. - Estudio radiológico. - Tomar cultivo y curación de la herida. - Hemostasia. - Cubrir la lesión con apósitos estériles. - Inmovilización provisoria. - Antibioticoterapia. - Profilaxis antitetánica. - Traslado a un centro de mayor complejidad.

8. B) ASEO QUIRURGICO: Es el tratamiento básico y fundamental de la F.Expuesta. Consta de dos etapas: - Fase séptica o preesteril: Irrigación con abundante suero fisiológico. - Fase aséptica o estéril: Debridamiento o remoción de los tejidos no viables y desvitalizados, y los cuerpos extraños profundos. La herida debe dejarse ampliamente abierta, pudiendo realizarse el cierre primario sólo en la F.E tipo I. • C) REDUCCION: - Permite alinear los ejes y un buen contacto óseo en le foco de fractura.

9. D) ESTABILIZACION OSEA: Esta se puede realizar con: - Valvas o yesos. - Tracción transesquelética. - Fijación externa o interna. La estabilización ósea permite: a) Preservar la integridad de los tejidos blandos viables. b) Facilitar el cuidado de la herida. c) Mantiene la alineación de la fractura. d) Permite la movilización del paciente. e) Permite la movilización articular y los ejercicios isométricos.

10. E) COBERTURA CUTANEA: El cierre primario de las heridas es la excepción, y se reserva sólo para el tipo I. En caso de las F.E tipo II-III se realiza un cierre diferido, ya sea con un cierre primario diferido, injerto dermoepidérmico o colgajos musculares.

12. POLITRAUMATIZADOS • Definición: Corresponden a los accidentados con lesiones en más de un sistema orgánico, con o sin compromiso vital. • Es la primera causa de muerte en los pacientes jóvenes(15-38 años), y la tercera en los adultos en general. • Un 50% de los pacientes fallece.

16. Presentación trimodal de la mortalidad: a) Inmediata: 50% , ésta ocurre en el sitio del accidente, y se debe a laceraciones del cerebro, tronco cerebral, médula espinal, grandes vasos, etc. b)Precoz: 30%, ésta ocurre 3-4hrs. posterior al accidente, y se debe a hemorragias mayores, insuficiencia cardíaca y lesiones torácicas y/o abdominales graves. c)Tardía: 20%, ocurre en los pacientes hospitalizados y se debe principalmente a Sepsis y/o FOM.

17. Triage es una palabra derivada del verbo francés trier, que significa priorizar, seleccionar, categorizar. Esta selección (triage) es de gran importancia en los accidentes con múltiples víctimas debido a que se debe priorizar a los pacientes que sobrevivirán sólo si son tratados, y dar menor prioridad a aquellos pacientes que vivirán aún sin tratamiento o que morirán aún con tratamiento médico.

18. TRATAMIENTO: Debe ser ordenado: - Identificar lesiones de riesgo vital. - Establecer prioridades. - Enfoque multidisciplinario. - Coordinado por persona con experiencia. • ATLS: a) Fase 1: Evaluación inicial. b) Fase 2 : Resucitación (simultanea con la fase 1). c) Fase 3 : Evaluación secundaria. d) Fase 4 : Tratamiento definitivo.

19. FASE 1 : Evaluación Inicial ABC del Trauma. A. Vía aérea : - Retirar o aspirar cuerpos extraños. - Levantamiento del mentón y desplazamiento anterior de la mandíbula, luego colocar cánula Mayo. - Intubación ya sea nasotraqueal u orotraqueal. - Cricotiroidotomía si no se puede realizar la intubación, como en el trauma maxilofacial severo o cuando hay compromiso traqueobronquial. - Proporcionar oxígeno a alto volumen (10-12 l/min), a una concentración de 80%.

20. En todas estas maniobras se debe tener especial cuidado con la columna cervical, por que puede estar fracturada y causar gran daño neurológico si se desplaza, por lo tanto debe protegerse inmovilizando con un collar Philadelphia.

21. B. Respiración : - Evaluar : ·Excursión respiratoria y estabilidad de la pared. ·Frec. Respiratoria, si es mayor de 25 por min. - Considerar asistencia respiratoria. - Al examen: ·Palpar tráquea, buscar enfisema subcutáneo. ·Obs. Retracción intercostal, estridor, cianosis, ansiedad. ·Auscultar pulmón buscando hemo y/o neumotórax.

22. - Importante determinar la presencia de: Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Tórax volante. Hemotórax masivo. - Oxígeno 10-12 litros por minuto, con una concentración de 80% -100% con una máscara adecuada o un tubo endotraqueal idealmente. - Traqueostomía.

23. C. Circulación : - Valoración del estado hemodinámico: · Pulso (carotídeo o femoral). · Presión arterial. · Temperatura y color, de piel y mucosas, sudoración. · Pulsos distales (radial). . Llene capilar que no debe ser mayor de 2seg. · Obs. venas del cuello y auscultar latidos cardíacos. .

24. - Identificar y controlar las hemorragias externas: · Compresión directa, compresión del vaso tributario, elevar la extremidad. · Torniquete en caso de hemorragia incohercible o amputación. · Evitar hemostasia a ciegas. - Determinar la presencia de hipovolemia, (shock). - Descartar shock medular, que se caracteriza por bradicardia e hipotensión. - Obs. Ingurgitación yugular que puede ser causada por: ·Neumotórax a tensión. ·Taponamiento cardíaco. ·Insuficiencia cardíaca por contusión cardíaca directa.

25. - Manejo: a) Acceso vascular venoso: · 2 vías venosas perisféricas (#14-16G) percutáneas o por denudación, en la extremidad superior si hay lesión abdominal, o en la inferior si hay lesión torácica. b) Tomar exámenes: Grupo y Rh, gases arteriales, hematocrito y glicemia . Embarazo. c) Reposición de volumen: 2-3 litros de S.F o Ringer lactato en 20-30 minutos. Posteriormente se puede continuar con transfusión sanguínea, una vez que el paciente está estabilizado y tipificado. No se recomienda el uso de coloides de inicio (tercer espacio).

26. D. Neurológico: - Examen neurológico rápido: ·Estado de consciencia. ·Movimiento de extremidades. ·Sensibilidad. ·Características de las pupilas y RFM. - Escala del Coma de Glasgow E. Exposición: - Desnudar al paciente buscando todas las lesiones asociadas, cuidando de mantener la temperatura corporal y de no movilizar segmentos inestables.

27. FASE 2 RESUCITACION a) Oxigenación. b) Monitorización cardíaca. c) Cateterización de la vejiga. d) Inmovilizar y estabilizar fracturas. e) Sonda nasogástrica. f) Rx. de tórax, pélvis, columna cervical y craneo. g) Presión venosa central.

28. FASE 3 EVALUACION SECUNDARIA: Esta no debe realizarse hasta que la revisión primaria se haya completado, se haya iniciado la resucitación y los parámetros ABC del paciente hayan sido reevaluados. Esta evaluación consiste: - Revisión minuciosa de cabeza a pies (cada región y segmento corporal). - Evaluación seriada de los signos vitales.

29. - Examen neurológico completo, incluyendo la Escala de Glasgow. - Obs. sangramiento genitourinario-anal. - Lavado peritoneal diagnóstico si se sospecha sangramiento intraperitoneal. - Realizar otros estudios radiológicos o de laboratorio si es necesario. - Profilaxis antitetánica o antibiótica.

30. FASE 4 TRATAMIENTO DEFINITIVO: El cual se realizará en un centro médico que esté capacitado para otorgar una atención apropiada al paciente politraumatizado. El traslado del paciente, si es necesario, debe realizarse sólo si éste está estabilizado.