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Fracturas abiertas. Danny Gutiérrez Cardona Jhoana C.Forero Mulett. Las fracturas abiertas suelen ser consecuencia de trauma de alta energía y se caracteriza por grados variables de lesiones de tejidos blandos y huesos. Aumentan el riesgo de infección :
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Fracturas abiertas Danny Gutiérrez Cardona JhoanaC.ForeroMulett
Las fracturas abiertas suelen ser consecuencia de trauma de alta energía y se caracterizapor grados variables de lesiones de tejidos blandos y huesos. Aumentan el riesgo de infección : - comunicación con ambiente externo - Contaminación resultante de microorganismos en la herida - Compromiso vascular ,
Definición Disrupción ósea que involucra daño de la piel y los tejidos blandos relacionados, permitiendo una comunicación con el medio externo.
Epidemiologia Mayor en hombres Frecuente en politraumas generados por accidentes de motociletas ( hasta en un 28% de los casos ) 60 % muestrancrecimientobacteriano a suingreso. En el miembro inferior, la fractura abierta de la diafisistibial es la más frecuente (21.6%) y además la más grave (54% grado III de Gustilo).
Clasificación Gustilo y Anderson • El tamaño de la herida • El grado de lesión o contaminación de tejidos blandos • El tipo de fractura
Prevención De Infección • Todas las heridas por fractura expuesta debe ser considera contaminado • Las tasas de infección : • 0% a 2% : tipo I, • 2% a 10% : tipoII, • 10% a 50% : tipo III. • Prevención se basa en inmediata la administración de antibióticos y desbridamiento de heridas , en ese orden respectivamente • Antibióticos no se considera profiláctico, se dan dosis terapéuticas .
Antibioticoterapia • Cefalosporinade primera generación: Cefazolina: Gram positivos Aminoglucósidos: Gentamicina : Gram-negativos • La combinación el tratamiento se asoció con una tasa de infección de 4,6% Solo cefalosporinase asocia con una infección 13% • Los sustitutos de los aminoglucósidos: • Quinolonas • aztreonam, • Cefalosporinas de tercera generación • Ampicilina o penicilina debe ser añadido cuando: condiciones favorecen a infecciones por anaerobios como mionecrosisclostridial (Gangrena gaseosa), como en lesiones vasculares y lesiones agrícolas (Isquemia, de baja tensión de oxígeno, y tejidos necróticos). • Ciprofloxacinocomo monoterapia es eficaz en la gestión de tipo I y II : tasa de infección de solo 6 %
Ciprofloxacina oral : fracturas abiertas de heridas por arma de fuego, ya que es tan eficaz como la administración intravenosa de cefapirina y gentamicin. Los antibióticos se debe iniciar lo pronto como sea posible después de la lesión porque un retardo> 3 horas aumenta el riesgo de infection. La duración del tratamiento debe ser limitado a 3 días, mas 3-día administración de antibióticos en cierre de la herida, injerto de hueso. Administración Local,Estudio de Ostermann : el uso adicional de locales aminoglucósidos reduce la tasa global de infección de 3,7%, en comparación con 12% cuando sólo se usaron antibioticos intravenosos en las fracturas tipo III
Irrigación y Desbridamiento • Irrigación a alta presión: • mejora la eliminación de bacterias y residuos, • puede dañar también el hueso sino que también • Protocolo es una solución salina 10-L mediante un tubo de gravedad, con 50.000 U de bacitracina y 1.000.000 U de polimixina • Desbridamiento • Posterior a la irrigación • Músculo viable se pueden identificar por su sangrado, el color, la consistencia y la contractilidad. • Remover trozos de hueso (ausente aporte sanguíneo) • Fragmentos articulares deben conservarse, incluso sin vascularización, • Si es necesario, un desbridamiento repetición se puede hacer después de 24 a 48 horas basado en el grado de contaminación y de tejidos blandos daños.
Sutura de tejidos • Inicialmente Heridas abiertas • Permite realizar drenaje • Facilita el desbridamiento de tejidos a las 24 -48 horas y permite examinar viabilidad de los tejidos restantes. • Previene condiciones anaeróbicas de la herida. • Realizar empaquetamiento de la herida( film dressing) • Tipo I : cierre de la herida por segunda intencion • Tipo I y II con heridas extensas: dejar herida primaria abierta, suturar heridas realizadas que permitieron facilitar el desbridamiento • Suturar herida primaria a los 3-7 dias.
Una estabilización adecuada: • Protege los tejidos de nuevas lesiones por fragmentos de la fractura. • Facilita la respuesta inmune a infecciones. • Facilita los cuidados de la herida y la movilización del paciente. • Contribuye con la rehabilitación. Tipos de estabilización: Fijación intramedular con clavos. Fijación externa Fijación con placa
Fijación Intramedular Con Clavos • Efectivo para fracturas de MI, en fracturas abiertas de fémur. • Usados en fracturas tipo I a IIIA y tipo IIIB selecionadas. • Ventajas: • No interfiere con el manejo de tejidos blandos • Mantiene la longitud y alineamiento del hueso fracturado. • Desventajas: • Compromete la circulación del endostio • La fijación intramedular reduce el riesgo de re intervención, mal unión e infecciones superficiales comparado con la fijación externa.
Fijación Externa • Para heridas con amplio compromiso de tejidos blandos y contaminación ( IIIB y IIIC) • Ventajas: • Poca perdida sanguínea • Se aplica lejos de la herida inicial lo que facilita su manejo. • Desventajas: • Re intervención para fijación intramedular • Infección de tejidos blandos
Fijación Con Placa Para fracturas intraarticulares y metafisiarias, además de fracturas diafisiaria de MS Estabiliza y restaura la articulación con la congruencia y orientación exacta Para fracturas diafisiarias de tibia aumenta el riesgo de infección
Conclusiones: • La clasificación de las fracturas se hacen basadas en la contaminación, el compromiso de tejidos blandos y las características de las fracturas. • La herida debe ser irrigada y desbridada, además debe permanecer abierta para disminuir riesgo de myonecrosis por clostridium. • Antibioticoterapia temprana y de amplio espectro: • 3 días de cefalosporina de 1ra generación y aminoglucosido. • Complementar con ampicilina o penicilinas si hay compromiso vascular. • Antibiótico local con la técnica bead pouch, disminuye el riesgo de infección • En amplia exposición de tejido blandos y hueso el cubrimiento es importante. • El método para estabilización de la fractura depende de sus características • El injerto de hueso tempranamente esta indicado en fijaciones externas con fallas en la curación del hueso.
