¿Cuándo deben medirse los anticuerpos antitiroideos ?

1. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association 2012

2. ¿Cuándo deben medirse los anticuerpos antitiroideos? • La medición de TPOAb debe ser considerada cuando se evalúan pacientes con hipotiroidismo subclínico. B

3. La medición de TPOAb debe considerarse con el fin de identificar tiroiditis autoinmune cuando se sospecha que la enfermedad tiroidea nodular se debe a enfermedad tiroidea autoinmune. D

4. La medición de TPOAb debe considerarse cuando se evalúan pacientes con abortos involuntarios recurrentes con o sin antecedente de infertilidad. A

5. La medición de TSHRAb debe ser considerada en pacientes hipotiroideas embarazadas con historia de enfermedad de Graves que fueron tratadas con yodo radioactivo o tiroidectomía antes del embarazo. Dicha medición puede hacerse inicialmente a las 20-26 semanas de gestación o durante el primer trimestre y si están elevados otra vez a las 20-26 semanas de gestación A

6. ¿Cuál es el papel de los sistemas de puntuación clínica en el diagnóstico de pacientes con hipotiroidismo? • Los sistemas de puntuación clínica no deben ser usados en el diagnóstico de hipotiroidismo A

7. ¿Cuál es el papel de las pruebas diagnósticas diferentes al nivel de TSH y al nivel sérico de hormona tiroidea en la evaluación de pacientes con hipotiroidismo? • Pruebas como el tiempo de relajación del reflejo, colesterol y enzimas musculares no debes usarse para el diagnóstico de hipotiroidismo. B

8. Cuáles son las hormonas tiroideas preferiblemente medidas, además de la TSH en la evaluación de pacientes con hipotiroidismo? • A parte del embarazo, la medición de T4 Libre sérica puede hacerse en lugar de la T4 total en la evaluación de hipotiroidismo. La medición de T4 libre incluye el índice de T4 Libre (FTI) o la estimación de T4 libre (FTE) y el inmunoensayo directo de T4 Libre sin separación física usando aticuerpos anti T4. A

9. La medición de T4 libre y TSH debe considerarse para monitorizar la terapia con L-tiroxina B

10. En el embarazo, la medición de T4 total o FTI además de la TSH debe hacerse para evaluar el estado tiroideo. Debido a la amplia variación en los resultados de los ensayos de T4 libre, el inmunoensayo directo de T4 debe emplearse solo cuando estén disponibles rangos de referencia método-específicos o trimestre-específicos B

11. La medición sérica de T3 total o T3 libre no debe hacerse para diagnosticar hipotiroidismo A • La medición de TSH en pacientes hospitalizados debe hacerse sólo si hay un índice de sospecha de disfunción tiroidea. A

12. En pacientes con hipotiroidismo central debe medirse T4 libre o FTI en lugar de TSH para realizar diagnóstico y guiar el tratamiento de hipotiroidismo. A

13. ¿Cuándo deben medirse los niveles de TSH en pacientes que están recibiendo tratamiento contra hipotiroidismo? • Los pacientes que están recibiendo tratamiento contra hipotiroidismo (diagnosticado) deben realizarse una prueba de TSH sérica a las 4-8 semanas luego de iniciar el tratamiento o luego de cambiar la dosis de tratamiento. Una vez que se haya determinado la dosis de reemplazo adecuada, deben realizarse mediciones periódicas de TSH 6 meses después y luego a intervalos de 12 meses, o más frecuentemente si la situación clínica dicta otra cosa. B

14. ¿Cuál debe ser considerado el límite superior del intervalo normal de los valores de TSH? • El rango de referencia de cada laboratorio debe determinar el límite superior del ensayo de TSH de tercera generación. El rango normal de TSH cambia con la edad. Si el rango normal del ensayo de TSH de tercera generación no está disponible para una edad en un área yodo suficiente, el límite normal superior será 4,12. A

15. En el embarazo el límite superior del rango normal debe ser trimestre-específico para cada laboratorio. Si el rango de referencia para TSH trimestre-específico no está disponible en el laboratorio deben considerarse los siguientes límites normales superiores: • Primer trimestre: 2.5mU/L • Segundo trimestre: 3.0mU/L • Tercer trimestre: 3.5mU/L B

16. ¿Quiénes deberían ser tamizados para hipotiroidismo? • El tamizajeuniversalno se recomienda para pacientesembarazadas o que planeanestarlo. • La « Búsquedaagresiva de casos » deberíaconsiderarse en pacientes que planeanembarazo. B C

17. El tamizaje de hipotiroidismodebeconsiderarse en pacientesmayores de 60 años. • La « Búsquedaagresiva de casos » deberíaconsiderarse en quienestengan un alto riesgo de hipotiroidismo. B B

18. Recomendaciones sobre tamizaje de diferentesorganizaciones * * * * * *

19. ¿Qué pacientes con niveles de TSH por encima del valor de referencia deberían ser considerados para tratamiento con L-Tiroxina? • Los pacientescuyosnivelesséricos de TSH exceden10 mIU/L tienen un aumento en el riesgo de fallacardiacay mortalidadcardiovasculary deberíanserconsiderados para tratamiento con L-tiroxina. B

20. El tratamientobasado en factoresindividuales con niveles de TSH entre el límitesuperior de un valor de referenciadadopor un laboratorio y 10 mIU/L debeconsiderarseparticularmente si haysíntomas que sugierenhipotiroidismo, anticuerpos contra TPOpositivos o evidencia de enfermedadarterioesclerótica o cardiovascular, fallacardiacao factores de riesgoasociados para estascondiciones. B

21. En pacientes con hipotiroidismo que no estánembarazo, el objetivodebeser el rango normal de unaprueba de TSH de tercera generación. Si ésta no está disponible, en áreas sin insuficiencia de yododebeconsiderarse un rango de 0,45-4,12 mIU/L. B

22. ¿Cuál debería ser el rango objetivo de TSH en pacientes embarazadas que reciben tratamiento con L-Tiroxina? • En pacientes en embarazo con hipotiroidismo, el objetivo de TSH debería basarse en rangos de laboratorio específicos para cada trimestre. C

23. ¿Qué pacientes con niveles de TSH normales deberían considerarse para tratamiento con L-Tiroxina? • El tratamiento con L-tiroxinadeberíaconsiderarse en mujeres en edadfértil con niveles de TSH entre 2,5 mIU/L y el límitesuperiordelvalor de referenciadellaboratorio si está en el primer trimestre de gestación o planeandoembarazo en el futuroinmediato. En mujeres en el segundo o tercer trimestre debeserconsiderado si la TSH es mayor a 3 mIU/L. B

24. El tratamiento con L-Tiroxinadeberíaconsiderarse en pacientes de edadfértil con niveles de TSH normales si están en embarazo o planeanestarlo (incluyendo la reproducciónasistida), si tienen o han tenidonivelespositivos de anticuerpos contra TPO, particularmente si hay historia de aborto o hipotiroidismo. B

25. Mujeres en edadfértil que están en embarazo o planeanestarlodeberíansertratadas con L-tiroxina si tienen o han tenidonivelespositivos de anticuerpos contra TPO y su TSH es mayor a 2,5 mIU/L. B

26. Mujeres con nivelespositivos de anticuerpos contra TPO y TSH > 2,5 mIU/L que no recibentratamiento con L-tiroxinadeberíanserevaluadascadacuatrosemanas en las primeras 20 semanas de gestación para detectardesarrollo de hipotiroidismo. B

27. ¿Cómo deberían ser tratados y monitorizados los pacientes con hipotiroidismo? • Los pacientes con hipotiroidismo deberían ser tratados con L-tiroxina como monoterapia. • La evidencia no apoya el uso de combinaciones de L-tiroxina y L-Triyodotironina para tratar el hipotiroidismo. A B

28. Dosis inicial de L-tiroxina empleada en ECC * *-Teixeira PF, Reuters VS, Ferreira MM, Almeida CP, Reis FA, Melo BA, Buescu A, Costa AJ, Vaisman M 2008 Treatment of subclinicalhypothyroidism reduces atherogeniclipidlevels in a placebo-controlleddouble-blindclinical trial. HormMetab Res 40:50-55.

29. Las combinaciones de L-tiroxina y L-Triyodotironina no deberíanseradministradas en pacientesembarazadas o que planeanestarlo. • No hayevidencia que apoye el uso de extractos de tiroidesen preferencia a la monoterapia con L-tiroxina en el tratamientodelhipotiroidismo, porlotantoestosprimeros no deberíanemplearse. B D

30. El ácidotriyodoacético (TRIAC) no deberíaserusado en el tratamientodelhipotiroidismoprimario o central debido a reportes de daño en la literatura. • Los pacientes que reinician la terapiadespués de su interrupción (menor a 6 semanas) y sin eventoscardiacos intercurrentes o marcadapérdida de peso puedenreinciar con su dosis de reemplazohabitualcompleta. C D

31. B • Si se iniciatratamiento en adultosjóvenessanos con hipotiroidismo, deberíaserconsiderado el usoinicial de la dosis total de reemplazo. • En pacientes con hipotiroidismosubclínico la dosis de L-tiroxina es generalmentemenor a la requerida para el tratamientodelhipotiroidismomanifiesto. Una dosis de 25 – 75 mcgdeberíaserconsiderada, dependiendodelgrado de elvación en la TSH. Los ajustes ulterioresdeberíanserguiadospor la respuestaclínica y paraclínica. B

32. Cuando se inicia tratamiento en pacientes mayores de 50-60 años sin evidencia de enfermedad coronaria, una dosis diaria de 50 mcg debería ser considerada. • El tratamiento con glucocorticoides en pacientes con insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo debe preceder al tratamiento con L-tiroxina. D B

33. La L-tiroxinadebesertomada con agua 30 a 60 minutos antes deldesayuno, o antes de acostarse 4 horasdespués de la últimacomida. Debeseralmacenadaapropiadamente y no debesertomada con sustancias o medicamentos que interfieran con su absorción. B

34. En pacientes con hipotiroidismo central, la medición de la T4 libre debería guiar la terapia y apuntar a exceder el rango medio normal para el test empleado. • En pacientes embarazadas con hipotiroidismo y tratadas con L-tiroxina, la TSH debería ser prontamente medida después de la concepción y la dosis deberá ser ajustada con un objetivo de TSH menor a 2,5 en el primer trimestre. B B

35. La TSH (y T4 total) deberán ser evaluadas cada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo y al menos una vez entre las semanas 26 y 32, ajustando las dosis de L-tiroxina como se ha indicado. • En pacientes con hipotiroidismo recibiendo tratamiento con L-tiroxina, la medición de la TSH sérica debe realizarse a las 4 – 8 semanas de iniciado el tratamiento con drogas que disminuyan la biodisponibilidad o alteren la disposición metabólica de la dosis de L-tiroxina. B A

37. Sustancias que alteran el metabolismo de las hormonas tiroideas

41. Aparte de las pacientes embarazadas con hipotiroidismo tratadas con L-tiroxina, la evidencia no apoya la búsqueda de objetivos específicos de TSH dentro del rango normal de referencia. B

42. Los médicos que no son endocrinólogos, pero que estánfamiliarizados con el diagnóstico y tratamientodelhipotiroidismodeberíanpoderatender a la mayoría de pacientes con hipotiroidismoprimario. Sin embargo, los pacientes en las siguientescategoríasdeberíanservistos en consulta por un endocrinólogo: C

43. ¿Cuándo consultar al endocrinólogo? • Paciente pediátrico. • Pacientes en los que es difícil lograr y mantener un estado eutiroideo. • Embarazo. • Mujeres que planean embarazo. • Enfermedad cardiaca. • Presencia de bocio, nódulo u otros cambios estructurales en la glándula. • Presencia de otra enfermedad endocrina como los desórdenes adrenales o pituitarios. • Pruebas de función tiroidea con resultados inusuales. C

44. ¿Qué pacientes NO deberían ser tratados con hormona tiroidea? • Las hormonas tiroideas no deberían ser usadas para tratar síntomas que sugieran hipotiroidismo sin una confirmación bioquímica del diagnóstico. • Las hormonas tiroideas no se deben usar para el tratamiento de la obesidad en pacientes eutiroideos. B A

45. No hay suficiente evidencia que apoye el uso de hormonas tiroideas en el tratamiento de la depresión en pacientes eutiroideos. B

46. ¿Cuál es el papel de la suplementación de yodo, los suplementos dietarios y nutracéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo? • La suplementación de yodo, incluyendo algas y otros alimentos, no debería ser usada en el manejo del hipotiroidismo en áreas sin insuficiencia de yodo. • El suplemento de yodo en forma de algas u otros productos marinos no debería ser usado para tratar la deficiencia de yodo en mujeres embarazadas. C D

47. El selenio no debería ser usado para prevenir o tratar el hipotiroidismo. B

48. Los pacientes que consumen suplementos dietarios o nutracéuticos para el hipotiroidismo deben ser advertidos de que los productos comerciales disponibles no son un remedio para el hipotiroidismo y deben ser aconsejados sobre los potenciales efectos secundarios de varias preparaciones, particularmente las que contienen yodo y aminas simpaticomiméticas, y aquellas marcadas como “soporte tiroideo”, que pueden estar adulteradas con L-tiroxina o L-triyodotironina. D

49. ¿Qué áreas quedan pendientes para investigar en el futuro? • Beneficio cardiovascular del tratamiento del hipotiroidismo subclínico. • Beneficio cognitivo del tratamiento del hipotiroidismo subclínico. • Terapia combinada de L-tiroxina y L-triyodotironina. • Monoterapia con L-triyodotironina. • Análogos de las hormonas tiroideas. • Tamizaje de hipotiroidismo en el embarazo.