Declaración de conflicto de intereses:

1. Sesión interactiva: Antiagregante-anticoagulante y anestesiaDaniel ArnalHospital Universitario Fundación Alcorcón

2. Declaración de conflicto de intereses: SENSAR está patrocinado por Ministerio de Sanidad y Política Social, Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Dragger Hispania

3. Incidente comunicado • Paciente anticoagulada con SINTROM. • En consulta de anestesia previa a mastectomía se pauta sustitución por HBPM • Se ingresa días antes para sustitución • Analítica prequirúrgica: • TP 13.8 seg • AP 77.5% • INR 1.3 • La sustitución es pautada por hematología, pero la pauta no está en la historia clínica informatizada (en ocasiones, el INR tampoco)

4. Incidente comunicado • El residente de ginecología en antequirófano informa al anestesista de que la coagulación es normal • Anestesista se fía y no comprueba • Resto de analítica: • APTT 72.7 seg • Fibrinógeno 519 mg/mL • Ac Anti Xa 1.5 UI/mL • La noche de la cirugía avisan de planta por sangrado que requiere reintervención y 7CH

6. Cuál debe ser la actitud del anestesiólogo de guardia (el que reinterviene) • Suspirar, murmurar entre dientes y olvidarse del tema • Gritar, reprender a los presentes y quedarse con sus caras • Desahogar el estrés pasado con los compañeros en la cafetería al día siguiente • Ninguna de las previas

7. Es importante comunicar incidentes Muerte 1 Daño severo 10 s Severidad Daño leve-moderado 100 s Incidentes sin daño 1000 s Frecuencia

8. Comunicación recibida en SENSAR

9. ¿De quién es la culpa de lo ocurrido?

10. Del anestesista que pautó la morfina • De la enfermera de planta, pues es su responsabilidad • De Zapatero, por no prever la crisis • ¿Y a quién le importa?

11. ¿De quién es la culpa de lo ocurrido? • Del anestesista que no comprobó la analítica • Del residente de ginecología, que no sabía que el INR no lo es todo • De Zapatero, por no prever la crisis • Esa no es la pregunta adecuada

12. STOP Sistema tradicional vs análisis de sistema Error médico Comunicación Sistema cerrado Sistema abierto Asignación de culpa a un individuo y/o institución Análisis error Diseño solución Implantación Monitorización Retroalimentación

13. Cuál debe ser la actitud del servicio de anestesia • Apertura de un expediente a la residente de ginecología • Suspender anticoagulación del todo en estos pacientes, pues la HBPM también hace sangrar • Es un caso aislado, mejor dejarlo pasar • Ninguna de las anteriores

14. Análisis de sistema RIESGO DE SANGRADO SANGRADO Reason JT. Human Error. Yew York: Cambridge University Press 1990

15. ¿Qué factores latentes podríamos describir? • Ninguno, sigo pensando que si hay un error, hay que buscar al culpable • Sólo un problema de formación de residentes • Una combinación de factores de paciente, individuo, equipo de trabajo, diseño de tareas y organización institucional • Sin duda, ausencia de equipamiento. Si tuviésemos una tablet PC para poder ver la analítica más fácil, ésto se resuelve.

16. Situación previa: Ausencia de protocolo

17. Factores latentes identificados • Paciente: • Tarea: • Individuo: • Equipo: • Lugar de trabajo: • Organización: Sí: Riesgos asociados a tto Sí: Ausencia de protocolos Sí: Conocimiento o exp. Sí: Fallo en la comunicación entre médicos No Sí: Error en política de formación + fallo en cultura de seguridad Vincent C et al. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ 1998; 316: 1154-7

18. Medidas a aplicar Paciente y Tarea • Elaboración de protocolo común con cirugía, hematología y anestesia de reversión de sintrom prequirúrgico. Individuo y equipo  • Presentación en sesiónconjunta  Organización: • Reunión comisión hospitalaria de quirófano • Difusión del protocolo

19. Propuesta nuevo protocolo

20. Propuesta nuevo protocolo

21. Gracias darnal@sensar.org