ESCLERODERMIA

1. ESCLERODERMIA Presenta: Alejandra I Amezcua Macías Reviso: Gabriela Flores Rico / Fernando Profesor Titular: Enrique DiazGreene Profesor Adjunto: Federico Rodriguez Weber

2. Contenido • Definición • Epidemiología • Factores genéticos y ambientales • Patogénesis • Clasificación • Cuadro clínico • Manifestaciones cutaneas • Manifestaciones musculoesqueleticas • Manifestaciones digestivas • Manifestaciones cardiacas • Manifestaciones renales • Manifestaciones pulmonares • Otras Manifestaciones • Diagnostico • Tratamiento • Medidas antifibroticas • Medidas de sosten • Pronostico

3. Definición Enfermedad autoinmunitaria sistémica del tejido conjuntivo, de causa desconocida, que se distingue por excesiva producción de la matriz extracelular (colágeno), que produce fibrosis en la piel y en algunos órganos internos, así como por alteraciones vasculares y del sistema inmunitario. Mayes ND, Lacey JV, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristic of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum 2003;48:2246-55.

4. Epidemiologia • 4:1M:H la distribución en cuanto al sexo. • La incidencia aumenta con la edad en las mujeres blancas, pero permanece estable en las mujeres negras durante toda la vida adulta. • Infrecuente durante la infancia. Pico entre los 30 y 50 años. • La incidencia anual promedio es de 2,7 casos nuevos de esclerodermia sistémica por millón de habitantes. • Niert PJ, Mitchell HC, Bolster MB, Shaftman SR, Tilley B, Silver RM. Racial variation in clinical and immunological manifestations of systemic sclerosis. J Rheumatol. 2006;33:263-8.

5. Epidemiologia • Hay diferencias en la frecuencia y la gravedad de la enfermedad, y en el pronóstico en los diferentes grupos étnicos estudiados hasta el momento: • los blancos tienen una menor incidencia de ES, tienden a presentar la forma limitada de la enfermedad, tienen mayor sobrevida y menos manifestaciones inflamatorias, al compararlos con otros grupos étnicos. • Rojas-Serrano, Jorge. Epidemiología. Diferencias étnicas en la esclerosis sistémica. Published in ReumatolClin. 2006;2:2-5. - vol.2 núm Extra.3

6. Factores Genéticos y ambientales • Familiares de primer grado. • Un estudio informo 11 casos de esta entre hermanos y seis casos entre padres e hijos. Sin embargo, ha sido muy comun observar que los pacientes con esclerosis sistemica tienen uno o mas familiares de primer grado con otra enfermedad del tejido conjuntivo, como: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistemico y fenomeno de Raynaud. A polymorphism in the CTGF promoter region associated with systemic sclerosis Carmen Fonseca, Gisela E Lindah The New England journal of medicine. 10/2007; 357(12):1210-20.

7. Factores genéticos y ambientales • Se considera que los factores ambientales, como el cloruro de polivinilo, resinas de epoxido y solventes organicos (tricloroetileno), silice, implantes de silicon, bleomicina, aceite adulterado (sindrome de aceite toxico), • Varios estudios experimentales indican que el polvo de silice activa las celulas endoteliales de la microcirculacion, las celulas mononucleares de la sangre periferica y los fibroblastos de la dermis. A polymorphism in the CTGF promoter region associated with systemic sclerosis Carmen Fonseca, Gisela E Lindah The New England journal of medicine. 10/2007; 357(12):1210-20.

8. Factores geneticos • Carmen Fonseca y Gisela Lindahl • genotiparona 1000 individuos un polimorfismo (G-945C) en el gen promotor del factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF). El factor de crecimiento de tejido conectivo se ha asociado con la proliferación de fibroblastos, la producción de matriz extracelular y la formación de tejido de adherencia y granulación. Todos ellos se han asociado al CTGF ( en español FCTC) A polymorphism in the CTGF promoter region associated with systemic sclerosis Carmen Fonseca, Gisela E Lindah The New England journal of medicine. 10/2007; 357(12):1210-20.

9. Se considera que un estimulo ambiental en un individuo predispuesto genéticamente activa al sistema inmunológico con la liberación de mediadores inmunológicos (citocinas), que producen daño del endotelio, proliferación de los fibroblastos y síntesis de colágeno. Colágeno ¿Qué tipo? • La activaciónextrínseca determina la sobreproduc- ción de colágeno tipo I, III, V, VI y VII, proteoglicanos, fibronectina, laminina y fibrilina-1.(11, 12) Diversos tipos celulares, como las stemcellscirculantes, los pericitos de la microvasculatura y los fibroblastos residentes en los tejidos, pueden diferenciarse en fibroblastos con carac- terísticascontráctiles en presencia de distintos factores humorales, siendo estas células responsables de la sínte- sis de colágeno • Papel de los fibroblastos, interleucinas involucradas nmunopatogenia de la Esclerosis Sistémica Carolina Díaz G.,1 M. Antonieta Guzmán2

10. PATOGENESIS migracionde los linfocitos T CD4+ y CD8+ activar el sistema inmunologico IL-2, IL-4, IL-6 y el TNFa autoanticuerposantitopoisomerasa1 (SCl-70) anti-RNA polimerasa III y anticentromeros promueve la proliferación de los fibroblastos • La IL-4, secretada por los linfocitos T estimula la proliferación de los fibroblastos y la síntesis de colágeno tipo 1 y 3 • incremento del factor de crecimiento transformante b (TGF-b) • aumenta la fibrosis al estimular loscomponentes de la matriz extracelular • inhibe lasmetaloproteinasas que degradan a la misma produce fibrosis • aumenta las concentraciones del ARNm del colageno Mayes ND, Lacey JV, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristic of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum 2003;48:2246-55.

11. Clasificación La extensión de la afeccióncutánea clasifica a la enfermedad como: Limitada (respeta área proximal de extremidades y tronco, presenta curso insidioso, mayor frecuencia de hipertensión arterial pulmonar) Difusa (involucra extremidades proximales y/o tronco, curso progresivo, involucro afección a otros órganos) Mayes ND, Lacey JV, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristic of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum 2003;48:2246-55.

12. Clasificación Mayes ND, Lacey JV, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristic of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum 2003;48:2246-55.

13. Cuadro clinico • Las manifestaciones clínicas iniciales mas frecuentes son: • El fenómeno de Raynaud. • La fatiga y las alteraciones musculoesqueleticas (las cuales pueden persistir semanas o meses antes de que aparezcan otros signos) • Uno de los primeros signos clínicos que sugieren el diagnostico de esclerosis sistémica son alteraciones de la piel, que comienzan como edemas no dolorosos en las manos; luego aparecen las manifestaciones del tubo digestivo, las pulmonares, las cardiacas y las renales. Mayes ND, Lacey JV, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristic of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum 2003;48:2246-55.

14. Respuesta Trifásica Clásica ISQUEMIA CIANOSIS REPERFUSION Mayes ND, Lacey JV, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristic of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum 2003;48:2246-55. Herrick A, 2010

15. El sindrome de CREST • Calcinosis(calcificación) • Raynaud's syndrome (síndrome de Raynaud) • Esophageal dysmotility (dismotilidadesofágica) • Sclerodactyly (esclerodactilia) • Telangiectasia Mayes ND, Lacey JV, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristic of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum 2003;48:2246-55.

16. Manifestaciones Cutaneas La afectación de la piel se distingue por tres fases: 1) Fase edematosa 2) fase de induración 3) fase atrófica Telangiectasias generalizadas, facies características con labios adelgazados, en fase de atrofia. piel de aspecto acartonado y úlceras en las articulaciones interfalángicas proximales. La piel se observa turgente, lisa y brillante. Mayes ND, Lacey JV, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristic of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum 2003;48:2246-55.

17. Manifestaciones Cutaneas Mayes ND, Lacey JV, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristic of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum 2003;48:2246-55.

18. Manifestaciones Cutaneas Las úlcerasdigitales constituyen una complicación mayor y frecuente durante el curso de la ES (hasta el 50% de los pacientes han tenido úlceras digitales). Mayes ND, Lacey JV, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristic of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum 2003;48:2246-55.

19. Manifestaciones musculoesqueleticas • Mialgias y Artralgias • Contracturas • Artritis inflamatoria (resorción de los extremos de las falanges distales) • Atrofia y debilidad muscular, por el reposo prolongado y la inactividad causada por las contracturas por fibrosis. Los síntomas musculares de debilidad se manifiestan en cerca del 80% de los casos y pueden ser leves o de menor importancia, en comparación con otros síntomas. Olsen NJ, King LE. Muscleabnormalities in scleroderma. RheumDisClin North Am 1996;22:783-96.

20. Manifestaciones digestivas Después de la piel, el tracto gastrointestinal es el órganomás afectado, con una frecuencia del 75 al 90%. El esófago se afecta en un 90%, seguido del áreaanorrectal (50-70%), gástrico (40-70%), colon (10-50%) e intestino delgado (40%). Poirier TJ, Rankin GB. Gastrointestinal manifestation of progressivesystemic scleroderma based on a review of 364 cases. Am J Gastroenterol 1972;38:30. / Young MA, Rose S, Reynols JC. Gastrointestinal manifestation of scleroderma. Rheum DisClinNorth Am 1996;22:797-832

21. Manifestaciones digestivas • La mas frecuentes es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El esófago de Barrett comúnen pacientes con ES. La incidencia estimada es de 6.8 a 12.7% en comparación con el riesgo de la población general de < 1%. Di Ciaula A, Covelli M, Berardino M, et al. Gastrointestinal symptoms and motilitydisorders in patientswithsystemicscleroderma. BMC Gastroenterol. 2008 Feb 27;8:7

22. Manifestaciones digestivas • Existe dismotilidadmanifestada por gastroparesia. • Anormalidades vasculares como las telangiectasias y el estómago en sandía. La hemorragia de tubo digestivo debido a ectasia vascular incrementa la morbi-mortalidad del paciente. Di Ciaula A, Covelli M, Berardino M, et al. Gastrointestinal symptoms and motilitydisorders in patientswithsystemicscleroderma. BMC Gastroenterol. 2008 Feb 27;8:7

23. Manifestaciones digestivas • La cirrosis biliar primaria es la manifestaciónhepáticamáscomún en la ES. • La frecuencia de ES y CBP es del 5-10%, en especial el síndrome de CREST. La coexistencia de ES y CBP, se denomina síndrome de Reynolds. • El síndrome de absorción intestinal deficiente y la diarrea por sobrecrecimientobacteriano. • pseudoobstrucción intestinal Rigamonti C, Shand LM, Feudjo M, et al. Clinical features and prognosis of primary biliary cirrhosis associated with systemic sclerosis. Gut 2 Vera Lastra O. Esclerosis sistémica y tracto gastrointestinal abordaje diagnóstico y terapéutico. ReumatolClin2006;2: 24-30.

24. Manifestaciones cardiacas La prevalencia de enfermedad cardiaca clínicamente evidente es del 10%. En la ciudad de México hay una menor frecuencia insuficiencia cardíaca al compararlo con lo informado en una cohorte en que el 94% de la población era blanca. Disnea, palpitaciones, dolor precordial, síncope y datos de insuficiencia cardíaca derecha Disnea, dolor torácico anginoso y trastornos del ritmo, que pueden ser expresión de la fibrosis miocárdica JUAN M. GUTIÉRREZ DÁVILA , MD GUSTAVO E. RONCANCIO VILLAMIL, MD Enfermedades reumatológicas y corazón CAPÍTULO XIV pag 1146

25. Manifestaciones cardiacas pericarditis se ha informado en 30 a 70% de los casos JUAN M. GUTIÉRREZ DÁVILA , MD GUSTAVO E. RONCANCIO VILLAMIL, MD Enfermedades reumatológicas y corazón CAPÍTULO XIV pag 1146

26. Manifestaciones renales • Anemia hemolítica microangiopatica e insuficienciarenal de rápido progreso es la manifestación renal mas importante. • El 10% de los pacientes con esclerosis sistémica tienen crisis renal y en 80% de ellos se desencadena durante los primeros cuatro años de la enfermedad. En la ciudad de México menor frecuencia de crisis renales, daño grave de la piel (puntaje de la escala de Rodnan > 40) dinde el 94% de la población era blanca. Steen VD. Scleroderma renal crisis. Rheum DisClin North Am 2003;29:315-33.

27. Manifestaciones renales • Los pacientes con crisis renal resultan con: • hipertension arterial, cefalea, alteraciones visuales, insuficiencia cardiaca, trastornos neurologicos. • Los examenes de laboratorio muestran aumento de creatinina, proteinuria, hematuria microscopica, anemia hemoliticamicroangiopaticaytrombocitopenia. En una cohorte de 110 pacientes con esclerosis sistémica se observó que el 66% tuvieron crisis renal dentro el primer año del diagnóstico. Penn H, Denton CP. Diagnosis, management and prevention of scleroderma renal disease. CurrOpin Rheumatol 2008; 20: 692-695.

28. Manifestaciones renales • Los factores de riesgo que se asocian a desarrollo de crisis renal son: • Esclerodermia difusa temprana • Progresiónrápida del engrosamiento cutáneo • Duraciónde la enfermedad < 4 años • Contracturas de grandes articulaciones • Anticuerpos anti- ARN polimerasa III • Anemia reciente, afección cardiaca reciente (cardiomegalia, pericarditis, arritmia), empleo de altas dosis de esteroides y terapia hormonal de reemplazo. Penn H, Denton CP. Diagnosis, management and prevention of scleroderma renal disease. CurrOpin Rheumatol 2008; 20: 692-695.

29. Manifestaciones Pulmonares Fibrosis ntersticiale hipertensión arterial pulmonar (HAP) Neumonía por aspiración, telangiectasiaendotraqueal, hemorragia alveolar, neumotórax, neumoconiosis, enfermedad pleural y neoplasias. 2 tipos de afecciones La disnea y la tos seca son las manifestaciones mas frecuentes. La fibrosis intersticial pulmonar es mas común en la variedad difusa y los estertores finos basales son característicos. La hipertensión arterial pulmonar aparece en 15% de los pacientes con esclerosis sistémica difusa y tiene alta mortalidad. Las complicaciones pulmonares, hipertensión arterial pulmonar, fibrosis pulmonar y la enfermedad pulmonar intersticial, son las principales causas de muerte en ES. Morgan C, Knight C, Lunt M, et al. Predictors of end stage lung disease in a cohort of patients with scleroderma. Ann Rheum Dis 2003;62:146-150.

30. Manifestaciones pulmonares Morgan C, Knight C, Lunt M, et al. Predictors of end stage lung disease in a cohort of patients with scleroderma. Ann Rheum Dis 2003;62:146-150.

31. Manifestaciones pulmonares Con el incremento de la gravedad de la fibrosis pulmonar se pueden presentar signos de insuficiencia cardiaca derecha con incremento del segundo ruido cardiaco o dolor de tipo pleurítico. El ECG tiene una sensibilidad de 55% y una especificad del 70% para detectar HAP. Los anticuerpos anti-Th/To (frecuencia 1 – 7%, especificidad 99%), se asocian a la forma cutánea limitada, a fibrosis pulmonar e hipertensión arterial pulmonar. La presencia de un resultado anormal en la capacidad vital forzada (CVF) en etapas tempranas de la ES, es uno de los factores de riesgo más importante para el desarrollo de enfermedad pulmonar intersticial en fase terminal. Liossis SN, Bounas A, Andonopoulos AP. Mycophenolatemofetil as first-line treatment improves clinically evident early scleroderma lung disease. Rheumatology 2006;45:1005-1008.

32. Manifestaciones pulmonares • Con base en los hallazgos de un estudio retrospectivo, la presencia de anticuerpos anti-U11/U12 RNP (frecuencia 3%) se asocia con el desarrollo de fibrosis pulmonar grave. Los pacientes con presencia del anticuerpo y de fibrosis pulmonar tuvieron 2.25 más riesgo de muerte en comparación a los pacientes con fibrosis pulmonar y anticuerpos anti-U11/U12 RNP negativo. Liossis SN, Bounas A, Andonopoulos AP. Mycophenolatemofetil as first-line treatment improves clinically evident early scleroderma lung disease. Rheumatology 2006;45:1005-1008.

33. Manifestaciones pulmonares • TAC puede observarse un patrón en vidrio esmerilado, como expresión de alveolitis, y un patrón reticular que traduce la manifestación de fibrosis intersticial. Liossis SN, Bounas A, Andonopoulos AP. Mycophenolatemofetil as first-line treatment improves clinically evident early scleroderma lung disease. Rheumatology 2006;45:1005-1008.

34. Otras manifestaciones • En la ES, se ha reportado alta frecuencia de alteraciones tiroideas: hipotiroidismo clínico (19%), hipotiroidismo subclínico (35%) y presencia de los anticuerpos antitiroglobulina(54%). • La prevalencia de Tiroiditis de Hashimoto en la ES, es 220 veces más alta que en la población general, mientras que la prevalencia de Enfermedad de Graves es 102 veces más alta que en la población general. • La frecuencia de hiperprolactinemia es del 13 al 59%, mientras que la frecuencia de los prolactinomas es de hasta el 66%. Vera-Lastra OL, Jara-Quezada LJ. Alteraciones endocrinas en la esclerosis sistémica. ReumatolClin 2006;2:37-41.

35. Diagnostico • Herramienta útil, fiable, no invasiva que permite discriminar pacientes con ES de aquellos con FR primario y controles sanos. • Tiene relación con el pronóstico de la enfermedad y permite evaluar la progresión de la enfermedad. • Se han descrito tres patrones anormales: • patrónprecoz caracterizado por capilares dilatados, hemorragias capilares con distribución capilar conservada sin disminución en su número • patrónactivo, al que se agrega alteración en la distribución de capilares y disminución moderada en el número de capilares • patróntardío, que además presenta neovascularización con capilares ramificados. CAPILAROSCOPÍA Cutolo M, Pizzorni C, Tuccio M, Burroni A, Craviotto C, Basso M, et al. Nailfoldvideocapillaroscopicpatterns and serumautoantibodies in systemicsclerosis. Rheuma

36. Se realiza con un videocapilaroscopio de lecho ungueal (VCLU) obteniendo una imagen de video magnificada de alta calidad. Con menor detalle y con menor sensibilidad al cambio, puede usarse también un oftalmoscopio o un dermatoscopio. CAPILAROSCOPÍA Cutolo M, Pizzorni C, Tuccio M, Burroni A, Craviotto C, Basso M, et al. Nailfoldvideocapillaroscopicpatterns and serumautoantibodies in systemicsclerosis. Rheuma

37. Capilaroscopía Cutolo M, Pizzorni C, Tuccio M, Burroni A, Craviotto C, Basso M, et al. Nailfoldvideocapillaroscopicpatterns and serumautoantibodies in systemicsclerosis. Rheuma

38. Capilaroscopía Cutolo M, Pizzorni C, Tuccio M, Burroni A, Craviotto C, Basso M, et al. Nailfoldvideocapillaroscopicpatterns and serumautoantibodies in systemicsclerosis. Rheuma

39. Capilaroscopía • Los patrones de pliegue ungueal identificados por videocapilaroscopia se asocian significativamente con el subtipo de ES (P = 0,018) • El patróncapilaroscopicotardío es predictor de desarrollo E de hipertensión arterial pulmonar y ulceras digitales. Caramaschi P, Canestrini S, Martinelli N, et al. Scleroderma patiensnailfoldvideocapillaroscopic patterns are associated with disease subset and disease severity. Rheumatology 2007;46:1566-1569.

40. Diagnostico Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972-2002. Ann Rheum Dis 2007;66:940-944.

41. No se recomienda la determinación de anticuerpos antinucleolares con fines diagnósticos de ES, tienen baja frecuencia, baja sensibilidad y generalmente son menos específicos. • La presencia de los anticuerpos anti-Scl70 es significativamente menos frecuentes en el patrón precoz en comparación al patrón activo y tardío. No existe correlación significativa entre estos anticuerpos y la duración del FR o de la ES. • La presencia de los anticuerpos anticentromero es másfrecuente en pacientes con una mayor duración del FR. • En general, > 95% de los pacientes con ES tienen anticuerpos antinucleares (ANA) positivos. Entre 3 y 11% de los pacientes con ES, pueden ser ANA negativos. Nihtyanova SI, Brough GM, Black CM, Denton CP. Clinical burden of digital vasculopathy in limited and diffuse cutaneous systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2008;67:120-123.

42. Diagnostico • Los anticuerpos específicosmás frecuentemente observados en la ES son: anticuerpos anticentromero [ACA](especificidad 99 - 100%/sensibilidad 33%), anti-topoisomerasa-1 (especificidad 97 – 100%) y anti- RNA polimerasa III (especificad 98- 100%). No se les conoce con exactitud un papel patogénico, sin embargo son predictores significativos del curso y desenlace de la enfermedad. Se asocian con algunas característicasdemográficas, clínicas, afección de determinados órganos y subtipo de enfermedad. • La ES difusa ocurre más frecuentemente en pacientes con anticuerpos antitopoisomerasa-1 (71%) y anti-RNA polimerasa III (84%). Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972-2002. Ann Rheum Dis 2007;66:940-944.

43. Diagnostico • Existe asociación entre crisis renal en esclerodermia y la presencia de anticuerpos antinucleares patrón moteado fino (OR 10.9 IC 95% 7.3 16.5, P< 0.001). • El examen general de orina comúnmente muestra proteinuria en rangos no nefróticos, hematuria y cilindros granulares. • Los hallazgos de laboratorio en los episodios de crisis renal son: 1) parámetros renales: proteinuria (por arriba de 2.5 g/24 horas), eritrocituria, cilindros hialinos en el sedimento, creatinina sérica incrementada (0.5 a 1 mg/dl/día), incremento en la actividad de renina plasmática. 2) parámetroshematológicos: anemia hemolíticamicroangiopatica, anemia normocrómica con eritrocitos fragmentados, valores de reticulocitos elevados y trombocitopenia. Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972-2002. Ann Rheum Dis 2007;66:940-944.

44. Diagnostico • Los anticuerpos anti-centrómero (ACA) están presentes en la afeccióncutánea limitada (CREST), se asocian con hipertensión arterial pulmonar, cirrosis biliar primaria, calcinosis y se consideran relativamente protectores para fibrosis pulmonar y crisis renal. • Los anticuerpos anti-topoisomerasa-1 predominan en la afeccióncutánea difusa, ocasionalmente en la cutánea limitada y se asocia con fibrosis pulmonar y vasculopatía digital grave. • El anticuerpo anti-RNA polimerasa, se observan con una frecuencia de 4 a 25%, y se asocia con afeccióncutánea difusa y crisis renal. Por otra parte, el anticuerpo anti-U1 RNP (frecuencia 5 – 35%) y se asocia con el síndrome de sobreposición y afeccióncutánea limitada. Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972-2002. Ann Rheum Dis 2007;66:940-944.

45. Criterios1980 para la Clasificación de Esclerosis Sistémica • Criterio Mayor: • Esclerosis proximal difusa (troncal) Engrosamiento, retracción e induración simétrica de la piel de los dedos y de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalángicas. Los cambios pueden afectar a toda la extremidad, la cara, el cuello y el tronco (tórax y abdomen). • Criterios Menores: • Esclerodactilia (solamente dedos de manos y/o pies) • Cicatrices puntiformes digitales o pérdida de sustancia en los pulpejos digitales • Fibrosis pulmonar basal bilateral El American College of Rheumatology (ACR) ha definido los criterios, con una sensibilidad del 97 % y especificidad del 98 % para esclerosis sistémica, y son los siguientes: (sensibilidad 91%, especificidad 99%). Los pacientes deben cumplir el criterio mayor o dos de los tres criterios menores. El fenómeno de Raynaud es observado en el 90-98 % de los pacientes con ES. Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA. Subcommitteeforsclerodermacriteria of American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum1980;23:581-90.

46. Cuadro II. Criterios propuestos para formas limitadas de esclerosis sistémicacutánea limitada Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA. Subcommitteeforsclerodermacriteria of American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum1980;23:581-90.

47. Criterios Los criteriospropuestos por el Colegio Americano de Reumatología tienen una pobre utilidad clínica en pacientes con enfermedad cutánea limitada o en etapas tempranas de laenfermedad. LeRoy y Medsger, propusieron criterios de la clasificación para el diagnóstico temprano de esclerosis sistémica. Incluyen como criterio mayor la presencia de Fenómeno de Raynaud e incorporan la presencia de autoanticuerpos específicos y anormalidades en capilaroscopía. Estos criterios pretenden identificar la enfermedad antes de que ocurra el involucro cutáneo (esclerosis sistémica limitada). LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988; 15:202–205.

48. Tratamiento El uso de IECA a mejorado el desenlace y sobrevida (al año de sobrevida 15% sin IECA vs 76% con IECA P< 0.001) de pacientes con crisis renal. Sin embargo, si el diagnóstico de la crisis renal es tardío o los IECA no son empleado correctamente el daño renal es irreversible. Se recomienda el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en forma temprana ante la presencia de crisis renal, incrementando la dosis diariamente para alcanzar una reducción de la presión arterial de 20 mmHg en la presión sistólica y 10 mmHg en la diastólica a las 24 horas. En caso de que la dosis máxima de IECA no permita alcanzar el control puede ser útil el empleo de bloqueadores de canales de calcio o nitratos (especialmente si existe edema pulmonar), propanolol, losartan, alfa metil dopa y otros vasodilatadores. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis, 2009

49. Tratamiento Nivel / Grado Evidencia / Recomendación E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007 En caso de utilizar prednisona se recomienda no exceder dosis mayores a 10 mg/día. Rhew EY, Barr WG. Scleroderma Renal Crisis: New Insights and Developments. Current Rheumatology Reports 2004; 6: 129-136.

50. Tratamiento • Las estatinas tienen un efecto inhibitorio en la proliferación celular, disminuyen la apoptosis de células de músculo liso y fibroblastos, reducen la actividad de la enzima convertidora de angiotensina, estimulan la síntesis de óxidonítrico, inhiben la producción de endotelina, inhiben la producción de colágena tipo 1, e inhiben la migración y proliferación de células de músculo liso. • Se debe considerar el empleo de calcio antagonistas del tipo dihidropiridina (nifedipino) vía oral como opciónterapéutica de primera línea en el tratamiento de Fenómeno de Raynaud asociada a ES, debido a que reduce la frecuencia y gravedad de los ataques de Fenómeno de Raynaud Rhew EY, Barr WG. Scleroderma Renal Crisis: New Insights and Developments. Current Rheumatology Reports 2004; 6: 129-136.