Point d’étape à l’occasion du passage à 100% de la part tarifée à l’activité

1. Point d’étape à l’occasion du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public en 2008 dimanche 21 septembre 2014 - 13:12

2. La réforme de la T2A vise à allouer les recettes à partir d’une estimation de la nature et du volume des activités. • Elle permet d’assurer l’équité des financements et vise : • l’amélioration de l’adaptation de l’offre de soins • - en incitant au développement des activités au regard des besoins de santé de la population • - en favorisant les synergies public / privé • l’optimisation du pilotage des établissements par une recherche accrue d’efficience • le développement de soins de qualité, justifiés et justement rémunérés.

3. Système de financement des établissements de santé I)Jusqu'en 1983: un système uniqueTous les établissements de santé : le prix de journéeRevenus de l'hôpital = prix de journée X nombre de journées II)Depuis 1983 : deux systèmes différents 2.1 Service public hospitalier(EPS et PSPH) : dotation globaleRevenus de l'hôpital= dotation globale historique X taux de progressionde l'année en cours2.2 Cliniques non PSPH : prix de journée Revenus de l'établissement = prix de journée X nombre de journées • III) Depuis 2004: 3 systèmes différents • 3.1 La T2A pour le champ MCO avec 2 modes de convergencerevenus de l'établissement = GHS X nombre de patients3.2 La dotation globale (DAF) pour le secteur public hospitalier psy et SSR3.3 Le prix de journée pour les cliniques non PSPH du psy et SSR3.3Le prix de journée pour les cliniques non PSPH du psy et SSR

4. Système de financement des établissements de santé

5. Le mécanisme de montée en charge de la tarification à l’activité a été conçu de façon différente pour le secteur privé (ex-OQN) et le secteur public (ex-DG). S’agissant du secteur privé, le passage à la réforme a été géré par l’application d’un coefficient de transition qui devra atteindre la valeur 1 en 2012. Ce dispositif devait limiter les effets revenus liés au passage à la facturation en mode “ GHS ”. = Tarif de l’établissement Coefficient de transition de l’établissement X Tarif national

6. Le mécanisme de montée en charge de la tarification à l’activité a été conçu de façon différente pour le secteur privé (ex-OQN) et le secteur public (ex-DG). S’agissant du secteur public, la mise en place depuis 1983 d’une dotation globale (DG) annuelle a pesé sur le choix d’un mode de transition différent. Ainsi, il a été décidé de maintenir une dotation annuelle résiduelle complétant la valorisation des données d’activités produites par le PMSI. Cette valorisation de l’activité s’est opérée d’année en année de façon croissante (10% en 2004, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007) ce qui a conduit au maintien, en parallèle, d’une dotation annuelle complémentaire (DAC), faisant effet « d’amortisseur ». Dotation résiduelle (DAC) Recettes par valorisation de l’activité Recettes de l’établissement + = Nous sommes arrivés à un stade de la réforme oùles inconvénients de ce choix de départ l’emportent désormais sur ses avantages : handicap pour l ’établissement qui souhaite dynamiser son activité.

7. Volume d’activité Recettes Volume d’activité Recettes ** + 10% de recettes + 10% d’activité + 10% d’activité + 5% de recettes * 50% tarifs 100% tarifs 50% DAC * Les 10% d’activité supplémentaire sont valorisés seulement sur la part tarifée : 10% de 50% = 5%. ** Les 10% d’activité supplémentaire sont valorisés sur la totalité de la part tarifée : 10% de 100% = 10%. Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité Le dispositif de montée en charge progressive basé sur une DAC décroissante s ’est avéré présenter l’inconvénient majeur de freiner le développement des établissements particulièrement dynamiques et de ne favoriser ni la restructuration, ni la spécialisation de l’activité. L’objectif est de mieux prendre en compte le dynamisme des établissements en terme de volume et de nature d’activité, et d’inciter ces derniers à se porter notamment vers des activités liées aux plans ou aux prioritésde santé publique. Exemple : schématiquement, dans l’hypothèse d’un surcroît d’activité de 10%, à case-mix moyen, dans un établissement public Avec une T2A à 50% Après le passage à 100% de la T2A

8. Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008 • Un coefficient de transition sera appliqué à chaque établissement. • un « amortisseur », pour garantir avant toute convergence la neutralité des recettes. Ce dispositif reposera, à l ’instar de celui du secteur privé, sur un coefficient de transition (CT). • qui sera calculé une fois pour toute, puis application des règles de convergence Recettes 2007 (DAC + activité 50 % tarifs) Recettes théoriques 100% tarifs CT = = +/- 1

9. Schématisation du calcul du Coefficient de transition (CT) au 1er janvier 2008 CT (coefficient de transition) = Recettes annuelles / Recettes théoriques 2008 Cas n° 1 : Etablissement sous-doté Application du coefficient au 1er janvier à l’activité 2008 Fraction Tarifaire à 50%(recettes 2006 actualisées) 100% Tarifs au 1er janvier 2008 TARIFS 260 M€ = (135 x 2) x (1 - 0,037) (*) TARIFS 250M€ = 260 x 0,962 DAC 115 M€ CT = (115 + 135) / 260 = 0,962 TARIFS 135 M€ Cas n° 2 : Etablissement sur-doté DAC 129 M€ TARIFS 250 M€ = 233 x 1,073 CT = (129 + 121) / 233 = 1,073 TARIFS 233 M€ = (121 x 2) x (1 - 0,037) (*) TARIFS 121 M€ (*) changement de Fraction Tarifaire (passage de 50 à 100%) et application de la nouvelle part “activité” par une baisse de tarifs de 3,7%

10. Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité • Un ajustement technique conduira à une baisse des tarifs sans conséquence sur le niveau global des ressources allouées. • En 2006 et en 2007, il avait été décidé de faire porter les mesures nouvelles sur la part “ tarifs ”, • plutôt que de répartir ces mesures sur les tarifs et sur la DAC. • Ce choix s’est justifié par la volonté : • d’inciter les hôpitaux à se porter sur des activités jugées prioritaires à l ’échelon national (cancer, soins palliatifs, chirurgie ambulatoire, etc) ; • de soutenir des segments d’activités identifiés comme insuffisamment valorisés ; • de favoriser les établissements les plus dynamiques.

11. 2005 Mesures nouvelles Mesures nouvelles Tarifs DAC 2006 2007 Mesures nouvelles Tarifs DAC Mesures nouvelles Baisse des tarifs 3,7% 2008 Nouveaux tarifs (1) Suppression de la DAC, ouverture de l’écluse (2) Ouverture de l’écluse, application des mesures nouvelles à l’intégralité du volume Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité Le mécanisme de baisse des tarifs au 1er janvier 2008 L’application de la mesure nécessite un ajustement technique qui se traduira, à ressources identiques pour le secteur ex-DG, par une baisse des tarifs au 1er janvier 2008, évaluée à hauteur de 3,7%.

12. Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité • Toutes choses égales par ailleurs et avant toute nouvelle étape de convergence intrasectorielle, • ceux dont la croissance d’activité en 2007 aura été supérieure à 1,7 % bénéficieront de recettes supérieures en 2008 par rapport à celles auxquelles ils auraient pu prétendre si leur taux réel d’activité en 2007 avait été pris en compte. • inversement, les établissements dont la croissance en 2007 a été inférieure à 1,7 % auront des recettes moindres en 2008 par rapport à celles auxquelles ils auraient pu prétendre si leur taux réel d’activité en 2007 avait été pris en compte.

13. Cas d’un établissement dont l’évolution de l’activité, en 2007, est égale à 1,7 % Activité 2007 prévisonnelle Activité réalisée 250.000 M€ DAC = 129.000 M€ 250.000 M€ DAC = 129.000 M€ Tarifs = 121.000 M€ Tarifs = 121.000 M€ 100% Tarifs (avec +1.7%) 121.000 x 2 = 242.000 100% Tarifs (avec +1.7%) 121.000 x 2 = 242.000 CT = 1.0331 250.000 / 242.000 CT = 1.0331 250.000 / 242.000 Coefficient qui aurait été appliqué si le taux d’activité avait été connu Coefficient appliqué reellement Recettes 2008 avec le coefficient de transition calculé selon le volume réalisé en 2007(+1.7%) 250.00 M€ (=242.000 x 1.0331) Recettes 2008 avec le coefficient de transition calculé selon le volume réalisé en 2007 (+1.7%) 250.00 M€ (=242.000 x 1.0331)

14. Cas d’un établissement dont l’évolution de l’activité, en 2007, est supérieure à 1,7 % (exemple : 2.5%) Activité 2007 prévisonnelle Activité réalisée 250.000 M€ DAC = 129.000 M€ 250.952 M€ DAC = 129.000 M€ Tarifs = 121.000 M€ Tarifs = 121.952 M€ 100% Tarifs (avec +1.7%) 121.000 x 2 = 242.000 100%Tarifs (avec +2.5%) 121.952 x 2 = 243.904 CT = 1.0289 250.952 / 243.904 CT = 1.0331 250.000 / 242.000 Coefficient qui aurait été appliqué si le taux d’activité avait été connu Coefficient appliqué reellement Recettes 2008 avec le coefficient de transition calculé selon le volume réalisé en 2007 (+2,5%) 250.95 M€ (=243.904 x 1.0289) Recettes 2008 avec le coefficient de transition calculé selon le volume réalisé en 2007 (+1.7%) 251.97 M€ (= 243.904 x 1.0331) “GAIN” Les établissements dont l’activité effective 2007 aura été plus dynamique que la prévision de +1.7% enregistreront un gain de recettes

15. Cas d’un établissement dont l’évolution de l’activité, en 2007, est inférieure à 1,7 % (exemple : 0.5%) Activité 2007 prévisonnelle Activité réalisée DAC = 129.000 M€ 250.000 M€ 248.572 M€ DAC = 129.000 M€ Tarifs = 121.000 M€ Tarifs = 119.572 M€ 100% Tarifs (avec +1.7%) 121.000 x 2 = 242.000 100%Tarifs (avec +0.5%) 119.572 x 2 = 239.144 CT = 1.0394 248.572 / 239.144 CT = 1.0331 250.000 / 242.000 Coefficient qui aurait été appliqué si le taux d’activité avait été connu Coefficient appliqué reellement Recettes 2008 avec le coefficient de transition calculé selon le volume réalisé en 2007 (+0,5%) 248.57 M€ (=239.144 x 1.0394) Recettes 2008 avec le coefficient de transition calculé selon le volume réalisé en 2007 (+1.7%) 247.05 M€ (=239.144 x 1.0331) “PERTE” Les établissements dont l’activité effective 2007 aura été moins dynamique que la prévision de +1.7% enregistreront une perte de recettes

16. Tarif par établissement Tarif national de référence (tarif national multiplié par le coefficient de transition de l’établissement) Etablissements sur-dotés 1 H H H H Etablissements sous-dotés H H H H 1er mars 2008application d ’un taux de convergence 1er mars 2012 Valeur du coefficient H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité La convergence intrasectorielle sera assurée par des coefficients fixés par établissement au 1er mars 2008. Pour chaque établissement et en fonction d’un arbitrage en ce sens, une convergence du coefficient de transition sera appliquée au 1er mars 2008. L’application de la T2A à 100% emportera son plein effet en 2012 : les coefficients de convergence devront tendre vers la valeur 1.

17. Effet lié à la convergence du coefficient Effet lié à l’évolution du volume d’activité Les conséquences de la campagne tarifaire 2008 pour les établissements de santé L’entrée en vigueur de la campagne tarifaire 2008, au 1er mars de la même année, produira des effets liés aux deux processus précédemment évoqués : effet lié à la convergence du coefficient effet lié à l’évolution du volume d’activité. Hausse de l’activité X +3% Gagnant Gagnant X Perdant Gagnant +2% Le dynamisme d’activité accentue les gains de la convergence : l’établissement gagne en recettes. Le dynamisme d’activité atténue la perte de la convergence : l’établissement gagne en recettes. +1% Etablissements sur-dotés Etablissements sous-dotés 0.96 0.97 0.98 1.01 1.02 1.03 1.04 0.99 Gagnant Perdant -1% La forte baisse d’activité atténue les gains de la convergence : l’établissement perd en recettes. Perdant Perdant -2% X X La forte baisse d’activité accentue les pertes : l’établissement perd en recettes. -3% Baisse de l’activité

18. retour Etablissement dont le coefficient de convergence est inférieur à 1 = Etablissement gagnant par la convergence Hypothèse d ’évolution d’activité de +1,7% GAGNANT / GAGNANT Gain de recettes lié à la convergence et au développement de l’activité Gain de recettes uniquement lié à la convergence (activité constante) Niveau des recettes initial

19. retour Etablissement dont le coefficient de convergence est inférieur à 1 = Etablissement gagnant par la convergence Hypothèse d ’évolution d’activité de -1,7% GAGNANT / PERDANT Gain de recettes uniquement lié à la convergence (activité constante) Niveau des recettes initial Perte de recette liée à la convergence et au développement de l’activité

20. retour Etablissement dont le coefficient de convergence est supérieur à 1 = Etablissement perdant par la convergence Hypothèse d ’évolution d’activité de +1,7% PERDANT / GAGNANT Gain de recettes lié à la convergence et au développement de l’activité Niveau des recettes initial Perte de recettes uniquement liée à la convergence (activité constante)

21. retour Etablissement dont le coefficient de convergence est supérieur à 1 = Etablissement perdant par la convergence Hypothèse d ’évolution d’activité de -1,7% PERDANT / PERDANT Niveau des recettes initial Perte de recettes uniquement liée à la convergence (activité constante) Perte de recettes liée à la convergence et au développement de l’activité

22. Le calendrier des différentes phases du passage à une T2A à 100% Janvier Février Mars Avril Mars ... 2008 2008 2008 2008 2009 01/01/08 Tarifs 2007diminués de 3,7 % Application du coefficient de transition initial Du 01/01 au 28/02 01/03/08 Campagne Tarifaire + Modulation des coeff . Application des nouveaux tarifs Application du coefficient de transitioninitial modifié du taux de convergence de l ’année 2008 Du 01/ 03/08 AU 28/ 02/09 Nouvelle campagne

23. Le calendrier des versementsL ’activité de janvier 2008 sera versée aux établissements début avril Activité du mois « m » Transmission fin m+1 Validation ARH fin m+2 Versement en m+3 Janvier 2008 Février 2008 Mars 2008 Avril 2008 Mai 2008 Juin 2008 Juillet 2008 ... Avances De trésorerie + Activité octobre 2007 (Tarifs 2007 et FT 50%) Avances De trésorerie + Activité nov 2007 (Tarifs 2007 et FT 50%) Avances De trésorerie + Activité déc 2007 (Tarifs 2007 et FT 50%) 100% Activité janvier 2008 (Tarifs 2008 et Coeff. initial) 100% Activité février 2008 (Tarifs 2008 et Coeff. initial) 100% Activité mars 2008 (nvx Tarifs 2008 et Coeff. cv) 100% Activité avril 2008 (nvx Tarifs 2008 et Coeff. cv) Impact: Changement de régime transitoire Impact: Campagne tarifaire

24. Le champ d’application du calcul du dispositif de transition et des activités soumises à la baisse tarifaire Prestations concernées par le calcul du coefficient Prestations concernées par la baisse tarifaire technique Toute l’activité GHS (y compris les GHS de séances et d'ambulatoires à 100% en 2007) et les suppléments journaliers Toute l’activité GHS (y compris les GHS de séances et d'ambulatoires à 100% en 2007) et les suppléments journaliers Les consultations et les actes externes Les forfaits d’environnement (SEH) Les forfaits techniques ATU / FFM Les autres sources de financements sont maintenues Prestations non concernées par une T2A à 100% L’activité HAD, déjà financée à 100% Les prestations facturées en sus (médicaments onéreux et DMI), déjà financées à 100% Les forfaits annuels Les MIGAC Les prélèvements d’organes Les IVG

25. Les travaux se poursuivent pour ajuster encore davantage le modèle T2A au plus près de toutes les activités et des missions de l’hôpital. • Des travaux sont en cours avec les fédérations hospitalières et les professionnels de santé pour mieux financer les missions d’intérêt général. • Une importante réforme des MERRI a été réalisée et sera effective à partir de 2008. • Une nouvelle classification des séjours devrait être opérationnelle en 2009. • Les ajustements du modèle tiennent compte des remarques produites par les fédérations hospitalières et les professionnels de santé.

26. La mise en place de la T2A s’étend progressivement au-delà des champs non pris en compte actuellement. • Les soins de suite et de réadaptation (SSR) • La psychiatrie • Les hôpitaux locaux dimanche 21 septembre 2014 - 13:12

27. Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) de l'ensemble des régimes obligatoires de base Dépenses prévisionnelles 2007 : 144,6 Md€ Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge 0,5 % 0,7 Md€ Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées 4,8 %7,0 Md€ Etablissements publics 37,0 % 53,5 Md€ Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services personnes âgées 3,3% 4,7 Md€ Ensemble des établissements de santé 45,8% ONDAM hospitalier 65,7 Md€ Cliniques privées 7,6 % 11,0 Md€ Soins de ville 46,0 % 66,5 Md€ Autres dépenses Etablissements de santé 0,8 % 1,2 Md€

28. Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) hospitalier public (hors FMESPP) Résultats 2006 actualisés 200753,47 Md€

29. Zoom ODMCO/MIGAC pour les établissements antérieurement sous dotation globale 2007 (avant le 1er janvier 2008) - 38,29 Md€ Système de transition actuel : fraction de tarifs

30. Zoom ODMCO/MIGAC pour les établissements antérieurement sous dotation globale 2007 (au 1er janvier 2008) - 38,29 Md€ Système de transition futur : coefficient de transition

31. L’ONDAM 2008 : 152 milliards d’€ Autres : 0,9 Md€ Personnes âgées : 5,4 Md€ Personnes handicapées : 7,4 Md€ Soins de ville : 70,6 Md€ Autres dépenses relatives aux établissements de santé : 18,8 Md€ Ensembledes établissements de santé : 67,7 Md€ Établissements de santé tarifés à l ’activité : 48,9 Md€