Apports de l’IRM mammaire dans la p rise en charge des cancers du sein

1. Apports de l’IRM mammaire dans la prise en charge des cancers du sein

2. Lecancerduseinestleplusfréquentdescancerschezlafemme : - 49814nouveauxcasenFranceen2005(INVS) - 11637décèsen2005(INCa) - programmededépistagenationalen2001:examencliniqueet mammographietousles2ans

3. Lamammographieratede5à15%descancerspalpablesetnon palpables - augmentationdelasensibilitédel’échographiequirestecependant insuffisante L'IRMmammaireresteunexamendesecondeintention - leprincipeenestladétectiondel’angiogénèsetumorale - sasensibilitéestde96et99%pourleslésionsinvasives - saspécificitéestmédiocre:40-70% - elleestresponsablesdenombreuxfauxpositifs

4. Laséméiologiedel’IRMmammaireestbasée : >essentiellementsurlesargumentsmorphologiquesclassiquesde laclassificationACRBirads: - opacitéstellaire - massenodulaire - distorsionarchitecturale - asymétriefocaledesignal >maisaussisurdesargumentsdynamiques: - prisedecontrasteliéeàlanéoangiogenèsetumorale

5. Néoangiogenèsetumorale Lecancer,audébutdesonévolution,estenfermédanslecarcan delamatriceextracellulairequil'entoureetilestcondamnéà mortsilevaisseaunevientpasaucontactdelacolonieà laquelleadonnénaissanceladivisiondelapremièrecellule transformée.Lescellulesquiconstituentcettecoloniefabriquent desprotéasesquisuscitentladégradationdelamatrice extracellulaire.Cettedégradationfacilitelamigrationdescellules endothélialesquitapissent(a)lalumièredescapillairesvoisins. Cettemigration(b)estsuscitéeparlessubstancesdites angiogéniquessécrétéesparlescellulescancéreuses.Les substancesenquestioninduisentlaproliférationdescellules endothéliales(c)quisuiventlespremièrescellulesmigrantes.Un néovaisseauseconstitue(d)quiassurelasurvieetla proliférationdescellulestumorales.

6. L'évolutiondelaprisedecontrasteaucoursdutemps. Demanièrecaractéristique,cetteprisedecontrasteesttrès fortedurantlestroispremièresminutes.Aprèscepicinitial, l'intensitédusignaldelalésionest«constante»oudiminue progressivementaucoursdutemps.Onpeutainsitracerune courbequimarquel'évolutiondusignaldelalésionenfonction dutempsetc'estprécisémentlaformedecettecourbequiva donnerdesargumentsenfaveurdelabénignitéoudela malignitédelalésion. Ànoterquecertainstypesparticuliersdelésionsbénignes (commeparexemplelesfibroadénomestélangiectasiques) peuventavoirdescourbesdeprisedecontrasted'aspects similairesàcellesdelésionsmalignes.

7. Courbederehaussementindicativedelésionbénigne Courbederehaussementindicativedelésionmaligne

8. L'IRMpermetuneapprocheassezprécisedelamicrovascularisationdestumeurssolides.OnL'IRMpermetuneapprocheassezprécisedelamicrovascularisationdestumeurssolides.On rappellequelesimagessontobtenuesgrâceàlamanipulationdesprotonsd'hydrogènecontenus danslescellules.Cesprotons,alignéssousl'effetdesforcesmagnétiquesproduitesparl'aimant danslechampduquellepatientestinstallé,sontmobiliséspardesimpulsionsdonnées rythmiquement.Onmesurelavitesseduretouràlapositioninitiale.Cettevitesseesttranscriteen signauxvisuelsexprimésenéchelledegris.Selonl'axedanslequelsontdonnéeslesimpulsions, onobtientdesimagesdifférentes.DanslemodeT1(plansagittal)lesgradientsquiexistententre lesdifférentstissuss'exprimentpardesimagesdessinantplusaumoinsnettementleurs contours.DanslemodeT2(planaxial)onacquiertdesimagesquifontressortirlestissusàforte composantehydrogénique. UntelrehaussementpeutégalementêtreobtenuenmodeT1sionutiliselegadolinium.Cesel paramagnétiqueaunerésonanceélevéeetestfacilementdétectédansleslésionsoùilse répand.

9. Lesprotocolesd’explorationssontvariablesselonlescentresetlesLesprotocolesd’explorationssontvariablesselonlescentresetles habitudes: Voieveineusepériphérique - injectiondeGadolinium:0.2ml/kgenbolus - protocolespécifique - étudebilatérale+++ Axial(comparatif)T1etT2AxialdynamiqueT1aucoursd’uneinjection deGadolinium Reconstructionsensoustractionethistogrammesdeprisedecontraste

10. è Artéfactsdemouvements :imageininterprétable

11. ACR2:opacitéàcontoursnets ACR4:opacitéàcontoursestompés

12. Etudemorphologique ACR5:opacitésàcontoursspiculés

13. Histogrammederehaussementd’unelésionmaligne(courbeverteà droiteetduhautàgauche),prisedecontrasteprécoce:picen millisecondeset«washout»

14. Lesprincipalesindicationsdel'IRMmammaire : - touslesanschezlesfemmesàrisquegénétique(mutationsBRCA1, BRCA2risquede50à80%)etpost-radique - CLIS(carcinomelobulaireinsitu),HEA(hyperplasieépithélialeatypique) chezunefemmeâgéedemoinsde45ans - suividestraitementsnéo-adjuvants - délimitationdelatumeurrésiduelle - clarificationdessituationsambiguësàlamammographieetaux ultrasons(discordancemammo/échographie) - cancerocculte(adénopathieisolée)

15. - déterminationdel'extensiontumoralelorsdudiagnosticinitial - identificationdesfoyershomoetcontrolatérauxenprésencede carcinomelobulaire - déterminationdelamulti-focalitéetdelamulti-centricité - différenciationentreunecicatriceetunerécidivetumorale+++ - existencedemargespositivesaprèsunemastectomie - maladiedePaget - évaluationaprèsmiseenplacedeprothèses - reconstructionmammaire - recherchederécidive - rupturedeprothèseintra-capsulaire - fuitedesilicone(ruptureextra-capsulaire)

16. Déterminationfiabledelatailleetduvolumedelatumeur

17. Appréciation du volume tumoral

18. Appréciation de l’envahissement pectoral

19. IRM avant (image du haut) et après 6 cures de chimiothérapie (image du bas)

20. Rupture de prothèse mammaire

21. MaladiedePaget(prisedecontrastedansles galactophores)

22. Imagesuspectesurlamammographiequiserévèleêtreunerécidive Tumoralesurl’IRMréalisée

23. L’indication d’une IRM concerne potentiellement50 000 femmes (incidenceducancerdusein) - maisleparcd’IRMestactuellementinsuffisantenFrance - iln'yadoncpasd’indicationàl’heureactuelle(fautesdemoyens) d’effectueruneIRMmammairesystématiquecheztouteslespatientes

24. Précisionsdel’HASMars2010 - l'IRMmammairedanslebiland’extensionlocorégionale du cancerduseinestréservéàdessituationscliniquesbiendéfinies: - encasdediscordanceentrelaclinique,la mammographieetl’échographiepouvantentraînerune modificationdelapriseencharge thérapeutique. - encasdechoixthérapeutiquesdifficiles (chirurgieoncoplastique,traitementconservateuroumastectomie,traitementnéoadjuvant) - chezdesfemmesdemoinsde40ans - chezlesfemmesàhautrisquefamilialde cancerdusein - aucunedonnéesnepermetd’affirmeroud’infirmerl’utilitédelaréalisationd’uneIRMmammairepour l’étudeduseincontrolatéral.

25. L'IRMmammairen’estàprioripasindiquéeencasde: - seinsdenses(grade3à4del’ACR)lamammographie,sansfacteurde risquenotablecarilexisteunrisquedefauxpositifs. - opacitécirconscriteàlamammographie,visibleàl'échographie - microcalcificationslocaliséesclasséesACR3

26. Encasdemassepalpable: Onréaliseunemicroouunemacro-biopsievoireunecytologie Résultats:bénin Résultats:malin Soitletraitementestconservateurd’emblée(tumorectomieplusgeste axillaire+/-traitementsassociés) onréaliseuneIRMpourvérifiers’ilexisteunemultiplicitéouune multicentricitédelalésion(traitementnonconservateurdanscecas). Soitilestréaliséunechimiothérapiepremière(traitementnon conservateurouconservateur+/-traitements),l’IRMpermetd’évaluer laréponseautraitement. Soitilestréalisémastectomied’emblée(+/-traitementsassociés)

27. Encasdemassemammographiqueouéchographique: OnréaliseuneIRM,unemicroouunemacrobiopsievoireunebiopsie chirurgicaleaprèsrepérage Résultats:bénin Résultats:malin Tumorectomie+/-traitementsassociés Mastectomie+/-traitementsassociés

28. S’iln’existepasdemassepalpablenidemassemammo/échographique : OnréaliseuneIRM Chezlesfemmesàtrèshautrisqueetencasdeseinsdenses : Encasd’adénopathieaxillairesanslésionprimitiveconnue Sil’imagemammographiqueestdifficileàinterpréter : - l’imageestvisiblesuruneseuleincidence - seintraitéavecsuspicionderécidive - asymétriededensité - prothèsesmammaires

29. Les limitations de l'IRM : - spécificitélimitée:30à96% - lésionsde5mmetmoins - prisesdecontrasteparasites >réalisationdel'examenentre5et15joursducycle >délaide1moisaprèsarrêthormonothérapie >délaide3moisaprèschirurgie >délaide6à12moisaprèsradiothérapie - lescontre-indicationshabituelles - insuffisancerénale - implantspacemakersetc… - corpsétrangersmétalliques

30. Mammographie/échographie/IRM Sensibilité 55-89 65-71 89-99 Spécificité 70-77 80-98 40-70 VPP 53-94 90 61-95 VPN 47-81 72 80-100 Mammo Echo IRM

31. Conclusions: Lamammographie:restelepremieroutildiagnostic L'échographie:permetdecaractériserleslésionspalpablesou détectéesàlamammographie ouàl’IRM,maisc’estunetechniqueopérateurdépendant L'IRM:estlatechniquelaplussensiblemaisellemanquedespécificité+++ - ellepossèdeungrandchampd'exploration - elleprésenteunehauterésolutionspatiale - ellefournitdesinformationsmorphologiquesetphysiologiques Place de l’angiomammographieàdéfinir?