Ginecología y Obstetricia Centro Médico La Raza.

1. DR. RAFAEL SÁNCHEZ USABIAGA Ginecología y Obstetricia Centro Médico La Raza. Endocrinología de la Reproducción y Técnicas de Reproducción Asistida IVI, Murcia, España. Maestro en Ciencias Biomédicas: Embriología Clínica y Andrología, Eastern Virginia Medical School, U.S.A. Master en Reproducción Humana, Universidad de Valencia, España. Endoscopía Ginecológica, AlamoWomen´s Center, San Antonio, Texas, U.S.A. Recertificado por el Consejo de Biología de la Reproducción de México. Actualmente Director General de Médica Fértil.

2. EL ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL DR. RAFAEL SÁNCHEZ USABIAGA Asociación de Ginecología y Obstetricia de Querétaro AC.

3. Introducción • Julio de 1978 nacimiento de Louise Brown. • Nuevos conocimientos clínico - científicos. • Estudios que se vean reflejados en una adecuada atención medica personalizada.

4. E F I C I E N TE Evitar desgaste emocional, físico y económico de la pareja. La atención eficiente debe ser bien orientada con un costo-beneficio favorable, que permite un cuidado de la salud óptimo además de una buena calidad de vida.

5. Introducción • Abordaje inicial papel determinante para su futuro reproductivo. • Reto clínico • Problema de Salud Publica (OMS)

6. Niveles de Atención Nivel Básico Profesional de la salud Nivel I Ginecólogo Capacitado Nivel II Centro especializado equipo multidisciplinario especialistas

8. Embarazo Múltiple

9. Historia clínica de la pareja Ficha de identificación: Fecha y hora de la realización de la ficha. Nombre completo. Edad. Fecha y lugar de nacimiento. Dirección, teléfono, correo electrónico. Estado civil, ocupación, religión, escolaridad. Medio de referencia. Datos indispensable para una comunicación continua y eficiente

11. Interrogatorio de pareja Motivo de consulta. Determinar si en realidad se requiere de una evaluación completa. Información a la pareja sobre la capacidad reproductiva. Edad de los cónyuges. Identificar los factores de riesgo.

13. Interrogatorio de mujer Interrogatorio individual. Antecedentes heredo familiares. Antecedentes personales no patológicos. Antecedentes personales patológicos. Antecedentes gineco-obstetricos. Métodos de planificación familiar. Tratamientos previos.

14. Exploración física Signos vitales, peso, IMC, caracteres sexuales secundarios (acné, hirsutismo) Cuello (glándula tiroides) Glándulas mamarias (telorrea, masas o nódulos) Genitales externos (anomalías anatómicas) Tacto bimanual Ecografía endovaginal integrado de rutina a la exploración física

16. Características de ovarios

17. Interrogatorio del varón Interrogatorio individual. Antecedentes heredo familiares. Antecedentes personales no patológicos. Antecedentes personales patológicos. Antecedentes quirúrgicos. Estudios previos.

18. Exploración física Signos vitales, peso corporal, IMC. Exploración de pecho. Exploración de órganos genitales. USG de testículo.

19. Impresión diagnostica Factor femenino. (anovulación, PCO, factor tubo-peritoneal, enodometriomas) Factor masculino. (oliogoastenoteratozoopermia, azoospermia, disfunción eréctil) Problema mixto.

20. El objetivo del protocolo es identificar las causas especificas de infertilidad y le Permita al clínico decidir por el tratamiento optimo.

22. SEGURO Evitar riesgos y lesiones durante el protocolo de estudio y tratamiento. MINIMAMENTE INVASIVO…

23. Estudios adicionales para la pareja femenina Generales: BHC, Hepatitis B y C, VIH, VDRL, Gonorrea, CCV. Estudios hormonales: (FSH, LH, E2, prolactina, TSH). Estudios de la función ovárica: Diagnostico de ovulación (TCB, progesterona sérica, excreción urinaria de LH ecografía vaginal, biopsia de endometrio). Valoración de reserva ovárica (CFA, HAM, Inhibina B,FSH, pruebas dinámicas)

24. Valoración de la mujer con disfunción ovárica TSH Prolactina SDHEAS 17-HPO

26. FSH • Tercer día del ciclo • Variabilidad intermenstrual • Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario • AMH • Independiente el día del ciclo menstrual • Regula a la FSH • No se altera en ovario poliquístico • No fluctuación con el uso de esteroides sintéticos

27. FÁRMACOGENÓMICA Gen FMR1 Síndrome del X Frágil DIRIGIDO A: -PACIENTES CON FALLA OVÁRICA PREMATURA MUESTRA: -SANGRE PERIFÉRICA (TUBO CON EDTA-MORADO) RESULTADO: < 44 repetidos CGG --- NORMAL 45-54 repetidos CGG --- ZONA GRIS 55-199 repetidos de CGG --- PREMUTACIÓN >200 repetidos de CGG --- MUTACIÓN COMPLETA

28. RECOMENDACIONES PARA ESTUDIO DEL GEN FMR1 • Pacientes con fallo ovárico prematuro • Elevaciones de la FSH antes de los 40 años sin causa aparente • Infertilidad asociada a FSH elevada especialmente con historia familiar de FOP, Sx X fragil, familiares con retraso mental no diagnosticado

29. Fase lútea deficiente • ) No se tiene seguridad acerca de cuándo inició el ciclo menstrual, lo que interfiere con la cronología del ciclo. • ) Existe variabilidad en la interpretación del observador del corte histopatológico. • ) Es falso que la fase lútea dure exactamente 14 días; es normal una duración de entre 13 y 16 días.

30. Diagnostico de la anatomía y funcionamiento de las diversas estructuras Estudio del factor cervical: prueba post-coito. Valoración del factor uterino y tubárico: USG, SHSG, HSG, USG 3D, Histeroscopia ,laparoscopia, salpingoscopia)

31. ALTERNATIVAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE CAVIDAD UTERINA Y PERMEABILIDAD TUBARIA

32. ALTERNATIVAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE CAVIDAD UTERINA Y PERMEABILIDAD TUBARIA Sensibilidad 98% Especificidad 94% Ragniet al, GynecolObstetInvest 2005;59:184–8

33. ALTERNATIVAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE CAVIDAD UTERINA Y PERMEABILIDAD TUBARIA Sinequias Uterinas Sensibilidad 75 % Especificidad 93% Soares SR et al, FertilSteril. 2000 Feb;73(2):406-11

34. ALTERNATIVAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE CAVIDAD UTERINA Y PERMEABILIDAD TUBARIA

36. ALTERNATIVAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE CAVIDAD UTERINA Y PERMEABILIDAD TUBARIA

37. VPP 96% VPN 100% Accuracy of three-dimensional ultrasound in diagnosis an classification of congenital uterine anomalies TullioGhi Et alFerti and Sterilit Vol. 92, No. 2, August 2009

38. Estudios complementarios para la pareja masculina Generales: BHC, hepatitis B y C, VIH sérica. Análisis de semen básico y fragmentación del ADN espermático. Estudios hormonales: FSH, LH, TSH y prolactina. Estudios genéticos: cariotipo y microdeleciones del cromosoma Y. Prueba post coito. Pruebas funcionales. Estudio del factor coital

39. Tipos de daño del DNA El daño al DNA puede darse como cadena sencilla o cadena doble. http://www.ptb.de/de/publikationen/jahresberichte/jb2004/bilder/ndj/ndjs22oben.jpg

40. sin fragmentación con fragmentación sin fragmentación con fragmentación

41. Cáncer Testicular Micro calcificaciones testiculares

42. CARIOTIPO CROMOSOMAS SEXUALES

43. FACTOR AZOOSPÉRMICO Mapeos del cromosoma Y CROMOSOMA Y

44. Aspiración de espermatozoides del epidídimo MESA PESA

45. Biopsia testicular

46. Biopsia testicular múltiple

47. E F E C T I V O Con un soporte clínico-científico, proporcionar un servicio confiable a todos aquellos pacientes que puedan tener un beneficio así como abstenerse de proveer servicio a aquellos que por la severidad de su problema no sean candidatos a recibir tratamiento. (Evitar el abuso o la privación al tratamiento)

48. BEBE EN CASA TIEMPO DE Ayudar a las parejas a tener en el menor tiempo posible a un bebe sano

49. TRATO PERSONALIZADO Ser respetuoso y responsable de las necesidades, valores y preferencias de cada paciente asegurándose que los tratamientos sean realizados de acuerdo a la decisión de los pacientes.

50. ACCESIBLE La calidad de atención no debe variar, independientemente de las características de la persona, género, etnia, localización geográfica o de su estatus socio-económico.