Kvalme og opkastning

1. Kvalme og opkastning Kvalme • Subjektiv oplevelse af at skulle kaste op Opkastning • Kraftfuld tømning af mave- og tarmindhold (chymus) gennem munden

2. Kvalmefysiologi Syns-, lugte- og smagsindtryk Forventninger, angst, smerter Kortikale centre Kemotriggerzonen Blodbårne toxiner/-lægemidler Brækcenter Bevægelse Vestibulære apparat Mellemøre kirurgi Nucleus tractus solitarius Mekanisk påvirk- ning af pharynx Opioider Autonome efferenter Traume Inflammation Toxiner Distension Somatisk motoriske efferenter Nociceptive afferenter Traume

3. Brækrefleksen Koldsved Bløde gane lukker Pupildilatation Øget spytsekretion Glottis lukker Takykardi Dilatation af nedre oesophagus sphinkter Takypnø Dilatation af corpus ventriculi Spasmer i duodenum og antrum Kontraktion af abdominal-muskler + diafragma Retroperistaltik i tyndtarm

4. Komplikationer til PONV • Øget belastning på sårflader og suturer • Aspiration til lunger • Dehydrering og elektrolytforstyrrelser • Hypoglykæmi • Esophagusruptur • Hindrer mobilisering og peroralt fødeindtag • Problemer med medicinindtag

5. Håndtering af PONV • Identifikation af patienter med høj risiko for PONV • Reduktion af risikofaktorer • Antiemetisk behandling • Farmakologisk • Non-farmakologisk

6. Risikofaktorer relateret til patienten • Køn • Alder • Fedme • Migræne • Tidligere PONV og transportsyge • Ikke-ryger • Ventrikelretention • Nervøsitet og stress • Medicinindtag

7. Risikofaktorer relateret til behandlingen • Type af kirurgi • Anæstesi • Anæstesiologens erfaring • Præoperativ faste

8. Risikofaktorer relateret til det postoperative forløb • Smerter og opioider • Hypotension • Hypoksi • Hypoglykæmi • Bevægelse i forbindelse med opioidbehandling • Lejring på ryggen

9. Apfels risikoscoring ved inhalationsanæstesi • Faktorer: • Kvindekøn • Transportsyge eller tidligere PONV • Ikke rygere • Brug af opiod postoperativt Antal faktorer PONV-incidens (%) 0………………………………………...10 1…………………………………………21 2…………………………………………39 3…………………………………………61 4…………………………………………79 Fra: Nielsen, J.O.D. ogAhlburg, P. Postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2006;168(1):40-43

10. PONV profylakse Evaluer patientens risiko for PONV Lav Moderat Høj Overvej regional anæstesi Ingen profylakse Propofolanæstesi Blokader NSAID og paracetamol Ikkefarmakologisk terapi Undlad N2O Undlad neostigmin Moderat risiko Høj risiko Fra: Peter Ahlburg, P og Nielsen, J.O.D. Forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2007;169(33):2622 Antiemetisk Profylakse med et stof Antiemetisk profylakse med to/tre stoffer

11. Reduktion af risikofaktorer • Brug lokal/regional anæstesi hvis muligt • Ved generel anæstesi: • Undgå inhalationsanæstetika • Anvend propofol til induktion og vedligeholdelse • Giv oxygen perioperativ • Hold patienten velhydreret • Brug opiodbesparende analgesi • Undgå neostigmin • Reducer nervøsitet og stress Kilde: Gan, T.J. et al. (2003). Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anest. Analg. 2003;97:62-71

12. Antiemetika Benzodiazepiner Antihistaminer Analgetika Kortikale centre 5-HT3-antagonister Dopaminantagonister Anticholinergika Antihistaminer Neurokinin1antagonister Cannabinoider Antihistaminer Anticholinergika Kemotriggerzonen 5-HT3, D2, NK1, M Brækcenter Vestibulære apparat M, H1 Nucleus tractus Solitarius 5-HT3, D2, NK1, M, H1 Motilitetsfrem- mende farmaka Brækrefleks 5-HT3-antagonister 5-HT3 D2

13. Antiemetika til behandling af PONV • Serotoninantagonister • Kortikosteroider • Dopaminantagonister • Phentiazinderivater (prochlorperazine) • Butyrophenoner (haloperidol, droperidol) • Benzamider (metoclopramid, domperidon) • Antihistaminer • Antikolinergika • Propofol

14. Serotoninantagonister Ondansetron, granisetron og tropisetron er ligeværdige til profylakse • Blokerer 5-HT3 -receptorer i KTZ og NTS samt på vagale afferente nervebaner • Større effekt på emesis end på kvalme (derfor 1. valg hos børn) • Favorabel bivirkningsprofil: hovedpine(NNH: 36), stigning i leverenzymer (NNH: 31) og obstipation (NNH: 23) • Dexamethason forstærker effekt

15. Kortikosteroider Dexamethason, betamethason • Virkningsmekanisme: ukendt • Administreret før anæstesi effektivt til forebyggelse af PONV (NNT =4) • Ingen bivirkninger ved enkelt bolusinjektion

16. Butyrophenoner Droperidol og haloperidol • Virkningsmekanisme: blokerer D2-receptorer • Administreres ved afslutning af kirurgi • Større effekt på kvalme end på opkastning • Kun når anden terapi har været utilstrækkelig • Bivirkninger: Takykardi, hypotension, ekstrapyramidale bivirkninger, Droperiodol: forbundet med QT-interval forlængelse, ventrikel arytmi og torsade des pointes – skal administreres under nøje overvågning

17. Benzamider Metclopramid og domperidon • Virkningsmekanisme: Blokerer D2-receptorer i KTZ og i øvre del af ventriklen – fremmer ventrikeltømning • Bivirkninger: diaré, sedation, hyperprolaktinæmi, ekstrapyramidale bivirkninger (sjældent for domperidon) • Ikke evidens for effekt ved PONV (kun for høje doser af metoclopramid)

18. Phentiazinderivater Prochlorperazine • Virkningsmekanisme: Blokerer D2- og 5-HT3 receptorer i KTZ (endvidere svag antikolinerg effekt) • Bivirkninger: Træthed, mundtørhed, takykardi, ekstrapyramidale bivirkninger, obstipation, ortostatisk hypotension. galaktoré, gynækomasti, dystoni, urinretention samt akkomodationsbesvær

19. Antihistaminer Cyclizin, promethazin • Blokerer muskarin- og H1-receptorer • Især effektive ved PONV associeret med aktivering af vestibulærapparatet • Bivirkninger: sedation, mundtørhed

20. Antikolinergika Hyoscin (Scopoderm) • Appliceres som transdermal plaster p.g.a snævert terapeutisk index • Virkningsmekanisme: Blokerer muskarinreceptorer i vestibulære apparat • Især effektiv ved PONV associeret med aktivering af vestibulærapparatet • Bivirkninger: • døsighed, mundtørhed, obstipation, akkomodationsbesvær, pupildilatation, urintretention

21. Non-farmakologisk behandling • Akupunkt P6 stimulation • Ingefær • Pebermynteolie