CHIRURGIA STOMATOLOGICZNA

1. CHIRURGIA STOMATOLOGICZNA Podstawowe zabiegi chirurgii przedprotetycznej. Anna Hutnik, Anna Kotleszka, Magda Wawro, Joanna Wódczak, Lucyna Zapała Rok 5, Grupa 5.

2. Cel chirurgii przedprotetycznej: Przygotowanie podłoża protetycznego dla protez zębowych. • Prawidłowo przygotowana do protezowania jama ustna powinna odznaczać się następującymi cechami: • Brak zmian patologicznych wewnątrz- i zewnątrzustnych, • Prawidłowe położenie żuchwy w stosunku do szczęki w płaszczyźnie strzałkowej, horyzontalnej i pionowej, • Prawidłowa wielkość i kształt wyrostków zębodołowych, • Brak wyniosłości oraz zagłębień w obrębie kości i błony śluzowej, • Rozległy obszar przyczepu zbitej błony śluzowej w obrębie pierwotnego podłoża protetycznego,

3. Prawidłowo przygotowana do protezowania jama ustna powinna odznaczać się następującymi cechami (cd.): • Właściwa głębokość przedsionka jamy ustnej, • Odpowiednie pod względem kształtu i ilości tkanek podłoża dla leczenia implantologicznego. • Zasady kwalifikowania pacjenta do leczenia: • Zebranie wywiadu chorobowego, • Dokładne badanie fizykalne (zewnątrz- i wewnątrzustne), • Ocena: uzębienia, kształtu i wielkości wyrostka zębodołowego wraz z pokrywającą błoną śluzową, głębokości przedsionka, umiejscowienie przyczepów mięśniowych, wzajemnego położenia szczęki i żuchwy, obecności zmian patologicznych błony śluzowej i tkanki kostnej. • Ocena stanu miejscowego, • Poznanie oczekiwań pacjenta, związanych z uzupełnieniem protetycznym.

4. Kwalifikacja do leczenia chirurgicznego zależy również od stanu ogólnego pacjenta, zwłaszcza od obecności schorzeń upośledzających procesy gojenia tkanek miękkich i kości. Należy pamiętać, że zabieg chirurgiczny stanowi jedynie dopełnienie leczenia protetycznego i jego zakres powinien być dostosowany do planowanej protezy, a nie odwrotnie.

5. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. Ocena tkanek miękkich. • Badanie przedmiotowe błony śluzowej jamy ustnej pokrywającej wyrostek zębodołowy - określenie granicy pomiędzy związaną z podłożem błoną śluzową o dużym stopniu rogowacenia a ruchomą błoną śluzową. Badanie palpacyjne tej okolicy może ponadto ujawnić obecność ruchomego wyrostka zębodołowego, który nie stanowi wystarczająco stabilnego podłoża dla uzupełnienia protetycznego.

6. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. Błona śluzowa przedsionka jamy ustnej powinna być: • wolna od zmian zapalnych, otarć oraz owrzodzeń powstałych na skutek ucisku protezy, • bez przerostów, będących skutkiem źle przylegających uzupełnień protetycznych . Błona śluzowa tworząca sklepienie przedsionka powinna być gładka oraz nie związana z podłożem aby uzyskać prawidłową szczelność brzeżną.

7. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Badanie palpacyjne przedsionka jamy ustnej przeprowadza się uciskając delikatnie tkanki miękkie. • Należy przy tym zwrócić szczególną uwagę na przyczepy mięśniowe oraz fałdy błony śluzowej (np. wędzidełka), zwłaszcza tej znajdującej się w okolicy szczytu wyrostka zębodołowego, ich napinanie podczas mowy i żucia może powodować spychanie protezy. • Badanie okolicy podjęzykowej przeprowadza się przy użyciu lusterka stomatologicznego. • Ocenia się wówczas: • odległość przyczepów mięśni żuchwowo-gnykowych i bródowo językowych od szczytu części zębodołowej żuchwy, • głębokość na jakiej znajduje się dno jamy ustnej. • Oceniając głębokość należy polecić pacjentowi, aby układał język w różnych położeniach. • Przemieszczaniu się języka towarzyszy unoszenie mięśni żuchwowo-gnykowych i bródkowo-językowego, co często jest przyczyną przemieszczania się protezy dolnej.

8. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. Nieprawidłowości w obrębie tkanek miękkich. Do najczęściej występujących należą: • przerosty włókniste, • ruchomy wyrostek zębodołowy, • zmiany o podłożu zapalnym, takie jak - zapalny włóknisty przerost błony śluzowej przedsionka jamy ustnej, - przerostowa paradontopatia protetyczna podniebienia - nieprawidłowe przyczepy mięśni i wędzidełek błony śluzowej.

9. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Plastyka włóknistych przerostów guza szczęki. • jest zabiegiem wykonywanym w celu wytworzenia wystarczającej dla uzupełnienia protetycznego przestrzeni pomiędzy łukami zębowymi oraz dla uzyskania twardego podłoża protetycznego pokrytego cienką błona śluzową, • w tym celu usuwa się przerosłe tkanki miękkie, w niektórych przypadkach także kość, • ilość tkanek miękkich, które należy usunąć, określa się na podstawie zdjęcia panoramicznego lub pomiaru ostrą sondą bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym, po znieczuleniu pacjenta, • zabieg wykonuje się w znieczuleniu nasiękowym okolicy guza szczęki,

10. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Plastyka włóknistych przerostów guza szczęki (cd.). • z cięcia eliptycznego wycina się klinowo przerosłe tkanki, • po usunięciu nadmiaru tkanek, palcami lewej ręki należy uchwycić guz szczęki, a następnie stycznie do powierzchni błony śluzowej wyciąć tkanki znajdujące się pod płatem, • zabieg ten pozwala zmobilizować błonę śluzową na brzegach rany, co umożliwia szczelne zszycie bez napinania okolicznych tkanek, • po obcięciu nadmiernych tkanek na brzegach, ranę zszywa się szwem ciągłym, • w przypadku zbyt dużego obcięcia błony śluzowej, brzegi rany należy zbliżyć tak, aby nie spowodować napięcia okolicznych tkanek i pozostawić je do wygojenia przez ziarninowanie, • szwy usuwa się po 5-7 dniach, • wykonanie uzupełnienia protetycznego można rozpocząć po okresie 3-4 tygodni od zabiegu,

11. A - Eliptyczne nacięcie tkanek miękkich przeznaczonych do usunięcia. B - Obszar w obrębie tkanek miękkich usunięty podczas zabiegu C - Podreparowanie płatów śluzówkowo-okostnowych policzkowego i podniebiennego zapewnia uzyskanie prawidłowego kształtu wyrostka zębodołowego oraz zszycie rany bez napięcia tkanek. D - Widok guza szczęki po usunięciu przyrosłych tkanek. E, F - . Zszycie tkanek miękkich. Rys. Plastyka włóknistych przerostów guza szczęki.

12. Przerost włóknisty błony śluzowej wyrostka zębodołowego znacznie skraca wysokość pionową przyszłego przęsła mostu. Utrudnia to ukształtowanie przęsła mostu z zachowaniem dostępu do zabiegów higienicznych oraz stwarza zagrożenie dla wymaganej statyki mostu.

13. Resekcyjna alweoloplastyka przed wykonaniem mostów. • Schemat poszczególnych etapów alweoloplastyki tkanek miękkich. • Dwa równoległe cięcia na wyrostku zębodołowym. Powstały klin tkanki odwarstwia się od kości na tępo-ostro i usuwa. Po obu stronach cięć, od strony jamy ustnej i przedsionka, musi pozostać wystarczająco szeroka strefa zrogowaciałej błony śluzowej. • Płaty śluzówkowo-okostnowe po obu stronach wycienia się i – jeśli to konieczne – skraca na końcach, żeby nie zachodziły na siebie przy zszywaniu. • Zszycie pojedynczymi szwami węzełkowymi odbywa się na środku wyrostka zębodołowego. Aby adaptacja płata do kości była skuteczniejsza, można założyć opatrunek periodontologiczny.

14. Alweoloplastyka w sytuacji, w której kształt wyrostka zębodołowego utrudnia utrzymanie higieny pod przęsłem mostu. Sytuacja na modelu przed planowanym wykonaniem mostu. Filary są wstępnie oszlifowane dla założenia mostu tymczasowego, przygotowanego laboratoryjnie. Bezzębne odcinki wyrostka zębodołowego mają skrajnie daszkowatą postać, uniemożliwiającą utrzymanie higieny przed przęsłem mostu. Po wycięciu środkowych segmentów klinowatych od strony jamy ustnej i przedsionka zostały utworzone płaty śluzówko-okostnowe, na których wewnętrznej powierzchni ukazało się bardzo wydatne zgrubienie tkanki łącznej (strzałki). Po wycienieniu brzegów płata następuje pierwotne zamknięcie pojedynczymi szwami węzełkowymi (rycina ostatnia).

15. Po ok.. 6 tyg. od zabiegu wyrostek zębodołowy ma kształt wyoblony, co umożliwia wykonanie mostu ostatecznego. Podczas ostatniego szlifowania filarów mostu zostanie utworzony wewnętrznie zaokrąglony stopień i ukos. W wyniku alweoloplastyki udało się wyraźnie poprawić warunki utrzymania higieny ostatecznego mostu, a także wyrównać długości koron i przęsła mostu.

16. Alweoloplastyka przy zbyt małej odległości od zębów przeciwstawnych. Stan wyjściowy: skrajne zmniejszenie odległości pionowej, stanowiącej znaczne ryzyko złamania planowanego mostu ostatecznego. Filary są wstępnie oszlifowane dla osadzenia laboratoryjnie przygotowanego mostu tymczasowego. Po wycięciu klinowatego fragmentu tkanki i preparacji płatów śluzówkowo-okostnowych uwidocznił się włóknisty przerost błony śluzowej (strzałki), który wymagał znacznego ścieńczenia. W tej sytuacji można zrezygnować z dodatkowej osteotomii.

17. Jest bezpośrednio po zabiegu widać znaczny przyrost odległości pionowej. W wyniku poprzedzającej alweoloplastyki można optymalnie ukształtować ostateczny most zarówno pod względem higienicznym, jak i statycznym.

18. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Usunięcie przerostów okolicy trójkąta zatrzonowcowego. • zabieg wykonuje się niezwykle rzadko, • po znieczuleniu nasiękowym, soczewkowato wycina się przerosłe tkanki, • należy zachować szczególną ostrożność podczas usuwania tkanek z powierzchni językowej trzonu żuchwy, z uwagi na możliwość uszkodzenia przebiegających w tej okolicy nerwu i naczyń językowych, • usunięcie przerostów tej okolicy często prowadzi do spłycenia przedsionka jamy ustnej, • ranę zaopatruje się szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym.

19. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Przerosty tkanek miękkich po stronie podniebiennej wyrostka zębodołowego. • powodują znaczne zwężenie sklepienia podniebienia, co utrudnia zaprojektowanie i wykonanie prawidłowego uzupełnienia protetycznego, • jedna z metod chirurgicznego leczenia polega na podśluzówkowym wycięciu nadmiaru tkanek, w podobny sposób, jak w przypadku plastyki przerosłego guza szczęki, • zabieg ten nie jest zalecany ze względu na bliskie sąsiedztwo naczyń podniebiennych większych, którego mogą łatwo ulec uszkodzeniu, oraz możliwość wystąpienia martwicy błony śluzowej pokrywającej wyrostek,

20. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Przerosty tkanek miękkich po stronie podniebiennej wyrostka zębodołowego (cd.). • zalecana metoda leczenia polega na powierzchownym wycięciu przerostów, • w znieczuleniu przewodowym do otworu podniebiennego większego oraz nasiękowym, prowadząc skalpel stycznie do powierzchni kości, wycina się przerosłą błonę śluzową wraz z leżącą pod nią tkanką łączną włóknistą, • pacjentowi zaleca się noszenie przez 5-7 dni po zabiegu szyny chirurgicznej, podścielonej miękką masą samopolimeryzacyjną i wypełnionej preparatem działającym osłonowo na błonę śluzową.

21. Rys. Usunięcie przerostów tkanek miękkich po stronie podniebiennej wyrostka zębodołowego. A – Schemat przerosłych tkanek miękkich po stronie podniebiennej wyrostka zębodołowego, będących przyczyną zwężenia podniebienia i powstawania zagłębień. B – Styczne wycięcie przerosłych tkanek.

22. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Wiotki wyrostek zębodołowy. • najczęstszą przyczyną jest resorpcja tkanki kostnej lub długotrwałe użytkowanie źle dopasowanej protezy, • leczenie obejmuje zabieg wycięcia ruchomych tkanek miękkich lub podwyższenia wyrostka zębodołowego, • jeżeli przyczyną powstania jest resorpcja tkanki kostnej, leczenie powinno polegać na podwyższeniu wyrostka za pomocą przeszczepu, • w przypadku gdy wyrostek ma prawidłową wysokość, leczenie polega na wycięciu ruchomych tkanek miękkich, • zabieg przeprowadza się w znieczuleniu nasiękowym, • przerosłe tkanki usuwa się, wykonując dwa równoległe nacięcia błony śluzowej, obejmujące ruchomy fragment tkanek od strony policzkowej i językowej,

23. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Wiotki wyrostek zębodołowy (cd.). • następnie za pomocą raspatora odpreparowuje się usuwane tkanki od powierzchni kości, • po odświeżeniu brzegów, ranę zszywa się szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym, • podczas zabiegu należy zwracać szczególną uwagę, by nie uszkodzić okostnej, • szwy usuwa się po 7 dniach od zabiegu, • wykonanie uzupełnienia protetycznego można rozpocząć po okresie 3-4 tygodni od zakończenia leczenia chirurgicznego, • powikłania występujące po zabiegu dotyczą najczęściej spłycenia przedsionka jamy ustnej, • przyczyną tego jest wykorzystanie błony śluzowej z przedsionka do zaopatrzenia rany, bez wcześniejszego jej zmobilizowania,

24. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Wiotki wyrostek zębodołowy (cd.). • ruchomy wyrostek występujący w obrębie żuchwy najczęściej ma postać powrózkowatego zgrubienia, • leczenie chirurgiczne przeprowadza się w znieczuleniu nasiękowym, • ruchomy wyrostek obcina się nożyczkami tuż przy powierzchni kości, zwracając uwagę, by nie uszkodzić okostnej, • rana nie wymaga zaopatrzenia chirurgicznego, • bezpośrednio po zabiegu można założyć uzupełnienie protetyczne, podścielone miękką masą samopolimeryzującą.

25. Rys. Usuwanie wiotkiego wyrostka zębodołowego. A - schemat nacięcia wykonanego w celu usunięcia grzbietu wiotkiego wyrostka zębodołowego. B - Przekrój poprzeczny, przedstawiający obszar tkanek przeznaczony do usunięcia. (warunkiem zastosowania tej metody jest prawidłowa wysokość wyrostka zębodołowego, którą otrzymamy w wyniku zabiegu; w przypadku znacznego pozabiegowego obniżenia wyrostka lub spłycenia przedsionka jamy ustnej zaleca się poszerzenie wyrostka za pomocą przeszczepu).

26. Nadokostnowe wycięcie wiotkich tkanek części zębodołowej żuchwy. A – przekrój poprzeczny przez wiotkie tkanki części zębodołowej żuchwy. B – Wycięcie ruchomych tkanek przy użyciu nożyczek i pincety, bez uszkodzenia okostnej.

27. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Przerostowa paradontopatia protetyczna. • nazywana również ziarniniakiem szczelinowatym (granuloma fisuratum) lub zwłóknieniem protetycznym, • to uogólniony przerost błony śluzowej wraz z tkanką łączną w okolicy wyrostka zębodołowego i przedsionka jamy ustnej, • najczęstszą przyczyną powstawania jest żle dopasowana proteza, • w początkowym etapie schorzenia, kiedy stopień zwłóknienia błony śluzowej jest niewielki, leczenie polega na podścieleniu uzupełnienia protetycznego, • bardziej zaawansowane zmiany, z wyraźnymi objawami zwłóknienia i przerostu tkanek, wymagają leczenia chirurgicznego, • zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym nasiękowym,

28. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Przerostowa paradontopatia protetyczna (cd.). • zmiany o niewielkich rozmiarach zaleca się usuwać za pomocą noża chirurgicznego, • zastosowanie tej metody w przypadku rozległych przerostów jest niewskazane, ze względu na możliwość powstania licznych blizn w obrębie przedsionka jamy ustnej, • w takiej sytuacji leczenie polega na chirurgicznym wycięciu przerostów u ich podstawy, z pozostawieniem okostnej, • po zmobilizowaniu przyległych tkanek ranę zszywa się szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym, • przerosty zajmujące dużą powierzchnię błony śluzowej u wielu pacjentów powodują znaczne spłycenie przedsionka jamy ustnej, • leczenie chirurgiczne w takich przypadkach obejmuje wycięcie przerostów i podszycie brzegów rany do podłoża,

29. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Przerostowa paradontopatia protetyczna (cd.). • powstały po zabiegu ubytek tkanek miękkich goi się przez ziarninowanie, • przerosty błony śluzowej wycina się powierzchownie, z zachowaniem nie uszkodzonej okostnej, • brzegi rany podszywa się szwem ciągłym do podłoża, możliwie jak najbliżej sklepienia przedsionka, • operowaną okolicę osłania się płytką akrylanowi lub protezą podścieloną miękką masą samopolimeryzującą, które pozostawia się na okres 5-7 dni, • maja one za zadanie wspomagać proces nabłonkowania,

30. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Przerostowa paradontopatia protetyczna (cd.). • pacjentowi zaleca się płukanie jamy ustnej solą fizjologiczną, • nowe uzupełnienie protetyczne wykonuje się po upływie 4 tygodni, • u większości pacjentów przerost błony śluzowej jamy ustnej powstaje w wyniku działania czynnika zapalnego; jednakże ze względu na możliwą obecność innych procesów patologicznych, w każdym przypadku uzyskany materiał należy przesłać do badania histopatologicznego.

31. Rys. Brodawczakowaty przerost błony śluzowej podniebienia. Schemat przedstawiający abrazję zmiany, wykonaną wiertłem.

32. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Brodawczakowaty przerost błony śluzowej podniebienia. • główną przyczyną jest przewlekłe mechaniczne jej drażnienie, • najczęściej występuje u pacjentów użytkujących ruchome uzupełnienia protetyczne, • do innych czynników etiologicznych zaleca się złą higienę jamy ustnej, infekcje grzybicze oraz miejscowy stan zapalny, • zmiany występują najczęściej pod postacią wieloogniskowej guzowatości na błonie śluzowej podniebienia twardego, • obecnie przerosty błony śluzowej o charakterze brodawczaków uważane są za zmiany powstałe na podłożu zapalnym i jako takie nie wymagają radykalnego leczenia chirurgicznego, • w początkowym stadium wystarcza często usunięcie czynnika drażniącego, np.korekta protezy i zastosowanie miejscowego leczenia osłaniającego,

33. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Brodawczakowaty przerost błony śluzowej podniebienia (cd.). • zmiany zaawansowane wymagające leczenia chirurgicznego, usuwa się powierzchownie, pozostawiając nie uszkodzoną okostną, • zabieg przeprowadza się w znieczuleniu nasiękowym, • znanych jest kilka metod wycinania zmian, • Guernsey opisuje technikę wycięcia przerostu z zastosowaniem pętli elektrycznej, • powinno to być wykonane bardzo powierzchownie, aby nie spowodować kauteryzacji podłoża kostnego, • zmianę można również usunąć skalpelem, • zastosowanie tej metody jest jednak ograniczone, ze względu na kształt podniebienia, uniemożliwiający w niektórych przypadkach dostęp do zmiany,

34. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Brodawczakowaty przerost błony śluzowej podniebienia (cd.). • usuniętą zmian należy przesłać do badania histopatologicznego, • kolejna metoda leczenia polega na abrazji zmiany wraz z powierzchownymi warstwami nabłonka, • do tego celu używa się szorstkich wierteł do akrylu, frezów kostnych lub szczoteczek do polerowania,zakładanych na mikrosilnik, • efekt powierzchownego usunięcia uzyskuje się także po zastosowaniu krioaplikacji oraz lasera, • założenie płytki akrylanowej albo protezy podścielonej miękką masą samopolimeryzującą zapewnia pacjentowi komfort od czasu całkowitego wygojenia rany, • okres pokrywania rany przez nabłonek trwa ok. 2 tygodni.

35. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Podcięcie wędzidełka języka. • u pacjentów użytkujących ruchome uzupełnienie protetyczne może przemieszczać protezę na skutek napinania wędzidełka podczas poruszania językiem, • zabieg wykonuje się w obustronnym znieczuleniu nerwów językowych oraz nasiękowym operowanej okolicy, • koniuszek języka należy unieruchomić za pomocą szwów retrakcyjnych, • wędzidełko języka podcina się, wykonując poprzeczne nacięcie u jego podstaw, które następnie zszywa się , • w wyniku prawidłowo wykonanego zabiegu uzyskuje się całkowitą ruchomość języka,

36. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Podcięcie wędzidełka języka. • przed wykonaniem nacięcia zaleca się nałożenie na ok. 3 minuty kleszczyków hemostatycznych u podstawy języka, dzięki czemu podczas zabiegu nie występuje krwawienie, • nacięcie wykonuje się w miejscu, w którym wcześniej zaciśnięte były kleszczyki, • po podcięciu wędzidełka brzegi rany podpreparowuje się, a następnie podciągając język do góry, zszywa równolegle do linii pośrodkowej języka, • w niektórych przypadkach zabieg podcięcia wędzidełka połączony jest z podcięciem tkanek dna jamy ustnej, • poprzeczne nacięcie błony śluzowej dna jamy ustnej wykonuje się pomiędzy trzonem żuchwy a mięskiem podjęzykowym, o ile to możliwe- równolegle do nacięcia uwalniającego wędzidełko, • u pacjentów z bardzo skróconym wędzidełkiem języka wykonuje się podcięcie błony śluzowej wraz z okostna w miejscu przyczepu do trzonu żuchwy.

37. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Operacje wędzidełek warg i policzków. • u pacjentów użytkujących uzupełnienia protetyczne mogą być przyczyną otarć błony śluzowej leżącej pod płytą uzupełnienia protetycznego, a także powodować przemieszczenie protezy, • wędzidełka usuwa się poprzez frenulotomię lub frenulektomię, • w frenulotomii ( cel: oddzielenie i dowierzchołkowe przesunięcie przyczepu wędzidełka ) przecina się skalpelem w kształcie litery V całego wędzidełka; bez nacina oddziela się włókna od okostnej w kierunku koronowo-korzeniowym; po wycięciu szczytu wędzidełka nożyczkami dziąsłowymi lub skalpelem zszywa się boczne brzegi rany w obszarze błony śluzowej wyrostka, • we frenulektomii ( cel: wycięcie całych przechodzących międzyzębowo pęczków włókien ) wykonuje się cięcie pionowe wzdłuż podstawy przyczepu wędzidełka – strzałkowo do brodawki trzysiecznej i pionowo do kontaktu z kością w obszarze szwu; na końcu wypreparowuje się grube pasma tkanki z podniebienia w kierunku przedsionka i wycina je.

38. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich. • Operacje wędzidełek warg i policzków (cd.). • V-plastyka, • Z-plastyka, • Wycięcie wędzidełka warg połączone z plastyką przedsionka jamy ustnej.

39. V-plastyka • podcięcie wędzidełka wykonuje się w znieczuleniu miejscowym nasiękowym, • nie należy podawać zbyt dużej ilości środka znieczulającego w okolicę samego wędzidełka, gdyż może to zniekształcić jego obraz, • przez cały czas trwania zabiegu warga powinna być odciągnięta i lekko wywinięta, • w metodzie prostego podcięcia, wokół wędzidełka wykonuje się wąskie eliptyczne nacięcie błony śluzowej wraz z okostna, a następnie wycina się przyczep włóknisty wędzidełka, odcinając go od okostnej, • brzegi rany nieznacznie odpreparowuje się od podłoża i zbliża do siebie, • pierwszy szew zakłada się poniżej kolca nosowego przedniego w taki sposób, aby zbliżyć do siebie zarówno brzegi błony śluzowej, jak i okostnej, • na pozostałą część nacięcia zakłada się szew ciągły, • taki sposób zaopatrzenia rany zapobiega powstaniu krwiaka oraz spłyceniu przedsionka, • w przypadku gdy niemożliwe jest dokładne zbliżenie brzegów rany, gojenie przebiega przez ziarninowanie.

40. Z-plastyka • wykonuje się w podobny sposób, jak zabieg prostego wycięcia wędzidełka • różnica polega na tym, że na obu biegunach rany powstałej po wycięciu wędzidełka wykonuje się dwa skośne nacięcia, tak aby powstała rana miała kształt litery Z • uzyskane w ten sposób dwa płaty śluzówkowo-okostnowe odpreparowuję się i przemieszcza w taki sposób, aby zamknąć ubytek tkanek pozostały po wycięciu wędzidełka • podczas szycie rany należy pamiętać także o zaopatrzeniu dwóch skośnych nacięć • w odróżnieniu od zabiegu prostego wycięcia wędzidełka, zabieg nie powoduje spłycenia przedsionka jamy ustnej

41. Wycięcie wędzidełka warg połączone z plastyką przedsionka jamy ustnej. • wskazaniem do jej zastosowania są wędzidełka o szerokiej podstawie, najczęściej w przednim odcinku żuchwy • zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym nasiękowym, podawanym u podstawy wędzidełka • odcina się je, przecinając błonę śluzową i tkankę podśluzową, pozostawiając nieuszkodzoną okostną • błonę śluzową odpreparowuje się nożyczkami lub palcem owiniętym gazą, a następnie podszywa do okostnej możliwie jak najbliżej dna przedsionka • gojenie rany przebiega na drodze ziarninowania • w pierwszym okresie po zabiegu zaleca się noszenie płytki akrylanowej lub protezy podścielonej miękką masą polimerową, które chronią odsłoniętą okostną przed działaniem czynników zewnętrznych • metoda ta znalazła także zastosowanie w przemieszczeniu szerokich przyczepów mięśniowych, które najczęściej występują w bocznych odcinkach szczęki

42. Frenulotomia ze wskazań periodontologicznych. Brodawkowy przyczep wędzidełka wargi górnej. Stan wyjściowy przed frenulotomią.

43. Frenulotomia ze wskazań periodontologicznych. Podcięcie skalpelem napiętego wędzidełka w kształcie litery V. Pośrodkowo w rejonie owalnej rany znajduje się cienki, przyczepione do okostnej pasmo łączno-tkankowe –zostaje ono oddzielone od okostnej na ostro. Utrzymywany kleszczykami naczyniowymi szczyt wędzidełka zostaje wycięty nożyczkami dziąsłowymi lub skalpelem.

44. Frenulotomia ze wskazań periodontologicznych. Stan po plastyce wędzidełka, nieuszkodzona okostna pokrywa kości. Boczne zamknięcie brzegów rany w obszarze błony śluzowej zapewniają 2 lub 3 szwy guzikowe. Pozostająca mała otwarta rana nie wymaga z reguły pokrycia opatrunkiem.

45. Frenulotomia ze wskazań periodontologicznych. Po 1 tyg. następuje usunięcie szwów, otwarta powierzchnia rany jest już wówczas całkowicie pokryta nabłonkiem. Stan po 6 tyg. gojenie zakończone. W wyniku zabiegu przyczep wędzidełka został wystarczająco daleko przesunięty dowierzchołkowo, a objaw pociągania wyeliminowany.

46. Frenulektomia z przeszczepem błony śluzowej ze wskazań protetycznych i ortodontycznych przed zamknięciem diastemy. Przed protetyczno-ortodontycznym zamknięciem diastemy występuje bardzo szerokie wędzidełko penetrujące brodawkę i przechodzące na stronę podniebienną. Po typowym wycięciu wędzidełka ubytek tkanek miękkich pokryto i wypełniono przeszczepem błony śluzowej. Cel: odbudowa brodawki. W następie śródoperacyjnej augmentacji tkanek i ciągłego nacisku kompresyjnego zbliżanych przyśrodkowo zębów siecznych formuje się brodawka między zębowa (rycina najmniejsza).

47. Frenulektomia z przeszczepem błony śluzowej ze wskazań protetycznych i ortodontycznych przed zamknięciem diastemy. Po ortodontycznym zamknięciu diastemy (okres leczenia pół roku), doszło do odtworzenia fizjologicznego kształtu dziąsła międzyzębowego. Porównania stanu radiologicznego przed leczeniem ortodontycznym (góra) i po nim (dół): brak ubytku kostnego i resorpcji korzenia. Poprawiona estetyka zębowo-twarzowa po założeniu koron protetycznych 11 i 21 (rycina mniejsza).

48. Frenulektomia z przyczyn protetycznych i ortodontycznych. Prawie optymalne umieszczenie przeszczepu po wycięciu wędzidełka, przed ortodontycznym zamknięciem diastemy w przypadku bardzo wyraźnej tremy z szerokim, masywnym wędzidełkiem w obrazie wyjściowym (rycina mniejsza). Przeszczep został położony zbyt daleko w kierunku wierzchołkowym nie pokrył całkowicie obszaru międzyzębowego (strzałki). Stan przed usunięciem szwów po jednym tygodniu. Zrezygnowano z opatrunku periodontologicznego, zalecono jedynie płukanie roztworem dwuglukonianu chlorheksydyny.

49. Frenulektomia z przyczyn protetycznych i ortodontycznych. Trzy miesiące później, przed rozpoczęciem ortodontycznego zamykania diastemy. Po ośmiomiesięcznym leczeniu ortodontycznym uzyskano zamknięcie diastemy z niecałkowicie zadowalającym wynikiem estetycznym i periodontologicznym: ciemny pusty trójkąt międzyzębowy; międzyzębowe podwojenie dziąsła z bruzdą wargowo-podniebienną o głębokości 2mm. Nieco „stracony” przeszczep leży w obszarze granicy śluzówkowo-dziąsłowej.

50. Zabiegi w obrębie tkanek miękkich 9. Pogłębienie przedsionka i dna jamy ustnej • jedna z przyczyn braku retencji dolnych uzupełnień protetycznych to wysokie przyczepy mięśni żuchwowo-gnykowego i bródkowo-językowego • w zabiegu tym odsłoniętą powierzchnię części zębodołowej żuchwy pokrywa się najczęściej wolnym przeszczepem skóry • dzięki jednoczesnemu pogłębieniu dna i przedsionka jamy ustnej możliwe jest usunięcie z obszaru podłoża protetycznego czynników mogących powodować przemieszczenia protezy • warunkiem wykonania zabiegu jest prawidłowy kształt oraz wysokość ( co najmniej 15 mm ) części zębodołowej żuchwy