Vorlesung Invagination

1. Vorlesung Invagination F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz

2. Original-Prüfungsfrage (1) Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu? A Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagina-tion feststellen. B Initiales Symptom ist oft ein schrilles Schreien, verbunden mit Anziehen der Beine. CTherapie der Wahl ist die sofortige Operation. D Am häufigsten ist ein Einstülpen des Ileums in das Zäkum und/oder das Colon ascendens. E Im Ultraschall erkennt man das Invaginat an seiner kokarden-artigen Doppelkontur.

3. Original-Prüfungsfrage (2) Ein 11 Monate alter Junge fängt plötzlich an, schrill zu schreien. Er zieht die Beine an und erbricht. Der Bauch ist bei der Unter-suchung berührungsempfindlich. Sonographisch findet sich im rechten Unterbauch eine kokardenartige Doppelkontur (Schieß-scheiben-Phänomen). Bei dieser akuten Symptomatik handelt es sich am wahrschein-lichsten um: A Appendizitis B virale Gastroenteritis C Dickdarmvolvulus DInvagination E toxisches Megakolon

4. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Invagination = Einstülpen von Darm in Darm

5. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Video: normale Peristaltik normale Peristaltik bei einem 5 Mo alten Kind

6. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Invagination: - Selbst-Einstülpung durch Peristaltik - proximal in distal - am häufigsten ileo-kolisch - Folgen: venöse Stauung, Ödem, arterielle Obstruktion, Gangrän

7. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Einstülpung meist bis Transversum hier ausnahmsweise: bis in das Rektum

8. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen aber auch weiter möglich selten: bis durch den Anus

9. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen typische Symptome (1) - rund 6 Monate alt (1.- 2. Jahr), ansonsten gesundes Kind - plötzliche Kolik-Attacken: - schrilles Schreien - zieht Beine an - dauert nur Minuten (Peristaltik) dann wieder Ruhe: - drei Phasen mit akutem perito- nealem Schock, symptomlosem Intervall und mechanischem Ileus

10. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen typische Symptome (2) • - später Erbrechen • - lethargisch zwischen den Attacken • - Walze tastbar • rektal Blut („currant jelly“) • evtl. Prolaps

11. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen currant jelly Blut in Windel: „currant jelly“ (= Johannisbeer-Gelee)

12. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen typische Symptome (3) statistisch am häufigsten: Erbrechen 88% Bauchschmerzen 80% rektal Blut 58% Walze tastbar 57% andere Symptome sind selten

13. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen intraoperativ

14. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen intraoperativ

15. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen weiteres Beispiel

16. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Beispiel

17. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen ungewöhnlich: Blick durch den Anus koloskopisches Bild

18. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen häufiger: laparoskopisches Bild laparoskopisches Bild

19. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Video: laparoskopische Des-Invagination

20. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen chirurgisch entfernte Invagination Patho-Präparat

21. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen beim Pferd

22. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Patho-Anatomie-Museum Bologna ebenfalls Pferd

23. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Statistik - relativ häufig, 1: 500 Geburten - pro Jahr rund 1500 Kinder in Deutschland - häufig 5. - 10. Lebensmonat - Jungen etwas häufiger - neben der inkarzerierten Hernie die häufigste Ursache einer erworbenen intestinalen Obstruktion im Säuglingsalter

24. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Häufigkeitsgipfel Invagination: 6 Monate Achtung: Pylorus-Hypertrophie: 6 Wochen

25. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Ursache nur selten zu finden - im 1. Lebensjahr: meist unklar, Lymphschwellung im Darm (Adenov?, Rotav?) - etwa um 5 Jahre: nur in 5% „lead point“ zu finden, meist bei ileo-ilealer Inv: Meckel, Polypen, Duplikaturen, Lymphome, submuköse Hämorrhagien b. Schönlein- Henoch, Hämangiome - etwa um 10 Jahre: lead point: Lymphosarkome, zystische Fibrose oder Crohn

26. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen M. Crohn mehrere Invaginationen bei M. Crohn

27. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Diagnose Klinik (Symptome) - Attacke - Walze - Blut im Stuhl (rektal oder in Windel) Ultraschall evtl. anschließend Röntgeneinlauf

28. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Diagnose, Ultraschall (1) quer: Kokarde = target sign (Schießscheiben-Phänomen) längs: pseudo kidney

29. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Diagnose, Ultraschall (2) Kokarde = target sign = Schießscheiben- Phänomen

30. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen normalerweise nicht nötig: Röntgen

31. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Therapie - Infusion - Einlauf mit Rö-Kontrastmittel oder Luft - vielleicht OP

32. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen warum Infusion? - hat erbrochen - ist dehydriert - braucht Elektrolyte - Einlauf wird massiv hyperosmolar sein

33. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Zurückdrücken mit Einlauf oder Luft Einlauf mit Kontrastmittel oder Luft - aus 1 Meter Höhe: drückt Invaginat zurück - vollständig, wenn Kontrastmittel in den Dünndarm fließt - Kontrolle während Einlauf per Röntgen oder per Ultraschall

34. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Röntgenbilder beim Einlauf (1) Schema typisch: Invaginat hängt im Transversum, „coil spring“

35. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Röntgenbilder beim Einlauf (2) „coil spring“

36. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Röntgenbilder beim Einlauf (3) bereits bis in das Zökum zurückgedrängt, hängt dort noch

37. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Des-Invagination gelingt in 80% Beginn im Transversum zurückgedrückt bis vollständig in das Zökum desinvaginiert: terminales Ileum sichtbar (hier: Appendikogramm)

38. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen vollständig, wenn Dünndarm sichtbar vorher nachher

39. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Ultraschall und Kochsalz oder Luft: • erfolgreich wenn: • Kokarde oder target weg • Über-Fließen von Flüssigkeit aus Zökum in terminales Ileum • „erfolgreich“ aber auch, wenn Überfliessen zwar nicht nachgewiesen, Kind aber klinisch ok

40. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen nur wenn erfolglos: Op falls Reposition mit Einlauf unvollständig, unsicher oder mißlungen: OP - noch weit verbreitet: „offene“ Operation - falls keine massive Darmdilatation: - Laparoskopie besser

41. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Op - manuell reduzieren an beiden Enden Ziehen gilt als riskant (Perforation). Langsames Ausmelken besser.

42. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen selten: Resektion nötig bei nekrotischem Darm oder wenn nicht desinvaginiert werden kann: Resektion

43. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen ziehen wir vor: Laparoskopie erspart dem Kind eine Laparotomie einTeil ist zurückgezogen noch mehr zurückgezogen

44. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen weniger Trauma: Laparoskopie bei der Hälfte der Kindergeht es laparoskopisch fast ganz herausgezogen vollständig reponiert

45. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Vorgehensweise klinischer Verdacht (6 Mo alt, Blut im Stuhl, Walze, Attacken) Sonographie Einlauf (Kontrastmittel, Kochsalzlösung, Luft) vollständig fraglich, „hängt“ nicht desinvaginiert ob vollständig im Zökum gelungen Abdomen nicht distendiert: distendiertes Abdomen: Laparoskopie Laparotomie

46. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen nach der OP - 4-6 Stunden später wieder essen und trinken - nächster Tag: Ultraschall-Kontrolle ob nicht erneut Invagination (Rezidivrate rund 10%). falls Rezidiv : - bis 2 Jahre erneut Einlauf (haben meist keinen erkennbaren „lead point“) - über 2 Jahre besser OP (haben häufiger „lead point“: Meckel o.ä): Lap oder „offen“

47. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Ergebnisse - Mortalität 1% (wenn zu spät erkannt) - kann wiederauftreten (bis 10%, manchmal erst Jahre später) - selbst nach OP bis 4% Rezidive - Prognose wird bestimmt durch Grundkrankheit: z.B. Burkitt-Lymphom, Peutz-Jeghers, zystische Fibrose, Henoch-Schönlein, M. Crohn

48. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Geschichte • - 1905 (Hirschsprung) erstmals Einlauf-Behandlung • - 35% Tote (besser als Chirurgie: 80% Tote) • - 1920er: Barium • - heute wasserlösliche Kontrastmittel • China nimmt Luft (hohe Erfolgsrate, über 95%) • - heute oft mit physiolog. Kochsalz und Ultraschall

49. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Prüfungsfragen (1) • Welche Untersuchungsmethoden können bei Verdacht auf Invagination bei Säuglingen und Kleinkindern zur Klärung des Diagnose beitragen ? • (1) rektale Untersuchung • (2) Ultraschallaufnahme des Abdomens • (3) Röntgen: Kolonkontrasteinlauf • (A) nur 1 ist richtig • (B) nur 2 ist richtig • (C) nur 1 und 3 sind richtig • (D) nur 2 und 3 sind richtig • (E) 1-3 = alle sind richtig

50. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen Prüfungsfragen (2) Welche Aussage trifft für die Invagination im Säuglingsalter nicht zu? A Am häufigsten ist die Einstülpung des Ileums in das Zökum und das Kolon aszendens. B Charakteristisch ist ein Verlauf in drei Phasen mit akutem perito-nealem Schock, symptomlosem Intervall und mechanischem Ileus. C Bei der rektalen Untersuchung nachweisbarer blutig gefärbter Schleim am untersuchenden Finger spricht für eine Invagination. D Der Kontrasteinlauf ist innerhalb der ersten drei Tage nach Auftreten der Invagination Therapie der Wahl. E Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagination finden.