CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2011. EXAMEN 2-A ANGIOLOGIA 22-AGOSTO-2011.

1. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2011. EXAMEN 2-A ANGIOLOGIA 22-AGOSTO-2011. Femenina de 64 años, abuela y padres diabéticos tipo 2; hipertensa de cuatro años de evolución; diabética tipo 2 de 25 años de evolución, controlada. Presenta en forma súbita, hace diez días, dolor en cara lateral externa de la pierna derecha con cambios de temperatura y coloración en dicha región en una zona de 4cm de diámetro. Dicho dolor le impide la deambulación. Ha notado aumento de volumen de dicha extremidad con edema del pie y pesantez de la extremidad, agregándose hace un día, cianosis perimaleolar con pequeña lesión dérmica y salida de material de aspecto seroso, no fétido. A la exploración física: Facies de dolor, TA 150/90 mmHg, FC 90x’,afebril. Pulsos carotideos normales, campos pulmonares hipoventilados con estertores de despegamiento en ambas bases pulmonares; abdomen blando depresible, sin visceromegalias ni tumoraciones. No soplo aortico. Extremidades superiores, sin datos anormales; inferiores con cambios troficos de piel y faneras, aumento de la perimetria de la pierna derecha, con lesión ulcerosa en maleolo interno con bordes irregulares, coloracioncianotica de la región plantar, ortejos y perilesional. En la misma pierna en tercio medio cara lateral externa presenta lesión dermoepidermica de 4cm de diámetro muy dolorosa. Hipotermia de tercio distal de ambas piernas y pulsos dudodos pedios y tibiales posteriores. con zona de eritema en cara lateral interna del muslo, tercio proximal, indurada, dolorosa a la palpación. Resto de la exploración normal.

2. 1.- De acuerdo a los datos anteriores, su diagnostico presuntivo es: • Trombosis del plexo Soleo • Síndrome de la pedrada • Erisipela • Insuficiencia arterial crónica agudizada • Insuficiencia arterial aguda por embolismo

3. 2.- Que estudios le solicita a la paciente: • Cultivo de las lesiones con antibiograma • US-Doppler • Flebografia • Arteriografia • Rx de lapierna

4. 3.- Los resultados son los siguientes: BH 10.9 Hb, 7000 leucos, 250000 plaq, TP 13seg, creatinina sérica 1.5mg/dl . ABI 1.3 Rx calcinosis arterial, no lesiones osteoliticas ni de osteomielitis: no se identifican colecciones o gas. Con estos datos, cual seria la conducta a seguir. • Antibioticoterapiacon doble esquema • Medidas de higiene venosa • Anticoagulación oral • Pruebas de funcionamiento renal y EKG • Arteriografia de MsIs

5. 4.- Los resultados de los estudios complementarios son: Depuración de creatinina en orina de 24hrs 43ml/hr, Doppler venoso de la pierna muestra flujo lento con maniobra de Valsalva positiva. Por lo que su conducta a seguir es: • La edad de la paciente contraindica la cirugía • Los resultados de la depuración de creatinina en orina, contraindican los estudios con medio de contraste • Los resultados del Doppler desechan el diagnostico de trombosis venosa • La calcinosis arterial contraindica cualquier procedimiento quirúrgico • Requiere arteriografia

6. 5.- Se le realiza una arteriografía a la paciente en la cual en las placas simples se corrobora una calcinosis importante, con enfermedad de vasos tibiales, sin evidenciar lechos distales adecuados y a nivel de la arteria poplitea, una oclusión de 1.5cm de longitud con recanalización distal, por lo que usted decide realizarle: • Colocación de bota de Unna • Exploración arterial infrarotuliana • Electroestimulación • Angioplastia con colocación de stentmedicado • Amputación supracondilea

7. 6.- En esta paciente con un estudio de fotopletismografia PPG que muestre una curva arterial adecuada ( Compliance ), el manejo sería: • Injerto sintético de Politetrafluoretileno expandido ( PTFEe) con un vaso de salida • Safena in situ • Safena invertida • Exploración arterial Poplitea baja con arteriografiatransopératoria • Cilostazol

8. 7.- Cuales serian las condiciones que debería de reunir para realizarle una cirugía arterial indirecta: • Un ABI de 0.70 • Un ABI de 0.10 • Un Respuesta adecuada al bloqueo periduralterapéutico • Que en la arteriografia se evidencien dos vasos de salida • Que no haya respuesta con el cilostazol

9. 8.- El cilostazol es un medicamento: • Antiagregante plaquetario • Hemorreologico • Se debe de utilizar en todos los pacientes seniles con insuficiencia arterial periférica • No tiene ninguna contraindicación demostrada a la fecha • Es útil en todos los problemas vasculares incluyendo venosos

10. 9.- Los medicamentos hemorreologicos son aquellos que: • Predisponen a la angiogénesis • Los antiagregantesplaquetarios • Los vasodilatadores • Los que actúan en las propiedades fisicoquímicas de la sangre • Barredores de radicales libres

11. 10.- En nuestra paciente, las consideraciones diagnosticas y pronosticas probables con respecto a su estudio y a la evolución de la enfermedad. • Mortalidad posoperatoria principalmente por problema de infarto • En el 60 a 80% de los pacientes con insuficiencia arterial periférica, tienen coronariopatía • Las amputaciones infracondileas bilaterales, tienen una mortalidad menor incluso que una amputación supracondilea. • En el primer año posterior a la amputación de una extremidad, se amputan de la otra extremidad • Todas son verdaderas