Lesões por sobrecarga Fraturas de estresse

1. Lesões por sobrecargaFraturas de estresse Paula Miguel Lara -Reumatologia- SCMSP

2. Introdução: • Lesões freqüentes em atletas recreacionais e competitivos, além de militares • Breithaupt em 1855 descreveu pela 1ª vez sd da fx de estresse nos MTFS de soldados • Devas em 1958 foi o 1º a descrever fx de estresse em atletas

3. Introdução: • Incidência de 1% na população esportiva geral Corredores pode chegar a 20% • Bilateral em 16,6% • Mais freqüente Miis sendo: • tíbia 49,1% • ossos do tarso 25,3% • MTFS 8,8%

4. Introdução: • Fx no úmero – esportes de arremesso • Fx na costela- golfe e canoagem • Fx coluna – ginástica olímpica • Fx de Miis - corrida

5. Patogênese: • Cargas submáximas e repetitivas aplicadas sobre o osso, levando a um desequilíbrio entre a formação e reabsorção óssea • Principal causa: aumento abrupto na duração, intensidade e frequência das atividades físicas • Sem período de descanso necessário, pode aumentar ação dos Oteoclastos

6. Patogênese: • Quando há aumento abrupto na intensidade dos exercícios há maior reabsorção óssea podendo causar microfraturas • Etiologia: multifatorial (pcts com redução da massa óssea) • Distúrbios nutricionais, OP, AR, DM2, hiperparatireoidismo e outras dçs do osso

7. Patogênese: • Alta incidência em atletas femininas por distúrbios alimentares, amenorréia e OP • Fx de estresse constitui uma mal adaptação a doses anormais de carga • Pode ser prevenida com aumento de carga de forma lenta e progressiva, de forma cíclica e alternada com períodos de repouso

8. Patogênese: • Conclusão: Cargas repetitivas causam reabsorção periosteal superior a taxa de remodelação óssea, enfraquecendo o córtex e lavando a fx de estresse • É precedida pela fadiga muscular • >20% erros de treinamento

9. Fatores de risco: • Idade: > em adolescentes e adultos • Hulkho e Orava em estudo com 368 pcts encontraram fx de estresse em 10% < 15 anos e 3% entre 16 a 19 anos • > freqüente raça branca • Mulher 3,8 a 12 x +

10. Fatores de risco: • Assimetria de membros • Modificações do treinamento esportivo • Condições de superfície inadequadas • Reabilitação insuficiente de lesões pregressas

11. Avaliação clínica: • Basicamente anamnese e exame físico • Diagnóstico precoce e preciso é essencial para retorno rápido aos treinos • Prevenção é + importante • Dor aguda e insidiosa por dias a semanas

12. Avaliação clínica: • Inicialmente aliviada ao repouso • Tende a progredir para dor inclusive noturna e ao repouso, com incapacidade funcional • Questionar sobre mudança nos treinos • Dor a palpação óssea localizada

13. Diagnóstico diferencial: • Periostite, infecção, avulsões ósseas, lesões musculares, bursites, neoplasias, compressões nervosas, sd compartimental

14. Diagnóstico por Imagem: • RX simples: Normal nas 1ªs 2 a 3 semanas Tardiamente reação periostal com formação de calo ósseo e linha de radiolucência em uma das corticais • Cintilografia óssea: alta sensibilidade e pouca especificidade Imagem sugestiva precoce

15. Diagnóstico por Imagem: • Hipercaptação do contraste de forma localizada que diminui em 3 a 18 meses • É + sensível que a RM e o RX nas fases iniciais • Não é boa para monitorar a cicatrização e retorno ao esporte

16. Diagnóstico por Imagem: • TC – boa para identificar fx de estresse de pequeno tamanho (coluna e pelve) • RM – não é superior à cintilo para investigação inicial • Facilita diagnóstico diferencial, orienta retorno ao esporte

21. Tratamento: • Identificar e correção dos fatores predisponentes • Fase 1- ou de repouso modificado- alívio da dor com AINES ou analgésicos, fisioterapia, descarga de peso • Exercícios de alongamento e manutenção da condição aeróbica

22. Tratamento: • Fase 2 – 10 a 14 dias. Todas medidas da fase 1 + tto de fatores biomecânicos e clínicos • Insucesso no tto conservador: técnicas de redução aberta ou percutânea e fixação interna

24. Prevenção: • Excelente protocolo de educação continuada envolvendo atletas, treinadores, educadores físicos, fisioterapeutas e médicos • Erros de treinamento com aumento abrupto da intensidade dos treinos • Importância dos repousos periódicos

25. Fx de estresse nos MTFs: • “Fratura da marcha” • Sobrecarga nos MTFS • Deformidades: MTFs em flexão plantar ou dorsal, 2º meta longo, obesidade, osteopenia • Sapatos apertados

26. Fx de estresse nos MTFs: • + comum nos 2º, 3º e 4º MTFs (90%) • + frequente nos pés planos (dif. da fx tíbia + relacionada com pé cavo) • Corredores e bailarinas • Dentre os MTFs é + comum no 2º (diáfise)

27. Fx de estresse nos MTFs: • Pois é + firmemente fixo à articulação Tarso-MTF, via ligamentar, sendo + rígido na sua base ao movimento plano sagital • Fx estresse 1º MTF é rara • Exame físico: carga no plano axial na cabeça do MTF, empurrando o dedo em direção à sua base causa dor se fx

28. Fx de estresse nos MTFs: • Repouso articular por 4 a 8 semanas tem bom resultado na maioria (imobilizar e reduzir carga) • Fx do 5º dedo tem + chance de pseudoartrose e desta forma sempre tem tto cirúrgico

29. Osteocondrites

31. Osteocondrite de Sever • 1ª descrição da apofisite do calcâneo ou osteocondrose da apófise do calcâneo foi feita por Haglund em 1902. • Tornou-se + popular em 1912 com o trabalho de Server que definiu a afecção inflamatória da apófise do calcâneo na criança em crescimento • Doença de Sever

32. Osteocondrite de Sever • Incluída no grupo das necroses avasculares assépticas • Causa desconhecida • Microtraumas de repetição • A linha epifisária da apófise do calcâneo é desprovida de circulação intrínseca

33. Osteocondrite de Sever • A apófise do calcâneo atuaria como um sesamóide , transmitindo forças entre o tríceps sural e a planta do pé • Local de muita pressão, podendo fragmentar a apófise e inflamar o local • bilateral em 60%

34. Osteocondrite de Sever • + entre 10 a 12 anos de idade • dor no calcanhar desencadeada por esporte • sexo masculino • Diagnóstico clínico, sem achados de imagem patognomônicos

35. Osteocondrite de Sever • Irregularidades de ossificação, com esclerose do núcleo de ossificação, frangeamento e alargamento da fise • TC • Sintomático, reduzir atividades que causem dor, alongamento tendão calcâneo, palmilha para elevação do calcâneo, fortalecer m. compartimento anterior

36. Osteocondrite de Sever • Não pode ocorrer após a maturidade e o fechamento da apófise do calcâneo • Patologia de relativa freqüência, benigna, sem seqüelas

39. Osteocondrite do navicular • Doença de Kholer , descrita em 1908, em crianças após o início da marcha • Autolimitante e dolorosa no navicular • RX com achatamento, esclerose e rarefação irregular • Incomum

40. Osteocondrite do navicular • + em homens • Pode ser bilateral • Ossificação endocondral desordenada • Crianças com menos de 6 anos

41. Osteocondrite do navicular • Marcha antálgica, apoiam o peso corporal na face lateral do pé para aliviar a pressão arco longitudinal • Dor no navicular, edema e espessamento reacional na área afetada • RX pé com carga em AP e perfil

42. Osteocondrite do navicular • Esclerose, fragmentação e achatamento no sentido AP do navicular • Múltiplos centros de ossificação que se coalescem • Isoladamente (sem clínica) esses achados não significam nada (1/3 das cçs nls)

43. Osteocondrite do navicular • Tto sintomáticos e retirar carga por 8 semanas

45. Osteocondrite do MTF • Doença de Freiberg descrita em 1914, condição dolorosa afetando a cabeça do 2º MTF • RX com achatamento da extremidade articular distal (“ fx sem desvio na epífise”) • Adolescente mulher

46. Osteocondrite do MTF • 68% epífise do 2º MTF • 27% no 3ºMTF • 5% demais • 10% bilateral

47. Osteocondrite do MTF • Osteocondrose idiopática • Teorias: traumas de repetição, anomalias vasculares e uso de salto alto • Tto: Palmilhas de descargas dos MTFS

50. Osteocondrose do Capitellum (Doença de Panner) Osteocondrose do capítelo esquerdo em um menino de seis anos de idade. A. o cotovelo direito normal para comparação. B e C, note a combinação da rarefação provocada pela reabsorção óssea, e esclerose devido à deposição óssea dando a aparência de “fragmentação”. Note também o fenômeno de um “capítelo dentro de um capítelo”.