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AMP et Risque viral VIH

AMP et Risque viral VIH. Pr D. LE LANNOU Biologie de la Reproduction-CECOS CHR RENNES. Avant 2001. Toute procréation chez un couple HIV+ était considérer à haut risque de transmission - intraconjugale - materno-fœtale Rapports protégés: infertilité comportementale

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AMP et Risque viral VIH

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Presentation Transcript

  1. AMP et Risque viral VIH Pr D. LE LANNOU Biologie de la Reproduction-CECOS CHR RENNES

  2. Avant 2001 • Toute procréation chez un couple HIV+ était considérer à haut risque de transmission • - intraconjugale • - materno-fœtale • Rapports protégés: infertilité comportementale • Toute AMP intraconjugale était interdite

  3. Avant 2001 • AMP avec tiers donneur pour l’homme VIH+ • 1986-1996: 452 couples • 183 couples acceptés- 63 enfants nés • Fédération CECOS

  4. 1996-1998 • 1996 Apparition des tri-thérapies • -diminution importante des charges virales • 1998 Expérience de Semprini • 1461 cycles d’IU avec sperme traité: • 216 naissances • Pas de séroconversion

  5. Arrêté du 12 janvier 1999 • Prise en charge des couples dont l’homme est HIV + • Dans un protocole de recherche

  6. Protocole de recherche • TOULOUSE • 298 cycles d’IU: 47 naissances • Pas de séroconversion • COCHIN • 97 cycles d’ICSI: 34 grossesses • Pas de séroconversion

  7. Arrêté du 10 mai 2001 • Prise en charge de l’homme ou/et de la femme HIV+ • AMP permet de réduire le risque de transmission intraconjugale chez l’homme HIV+ • AMP permet la prise en charge de l’infertilité du couple

  8. Arrêté du 10 mai 2001 • AMP ne doit pas créer un risque de transmission aux gamètes, aux embryons d’autres couples • Nécessité d’une organisation particulière avec un circuit à risque viral identifié

  9. Organisation des équipes • Equipe pluridisciplinaire • Infectiologue, hépatologue, gynécologue, biologiste de la reproduction, virologue, psychologue • Laboratoire=circuit à risque viral dissocié des autres activités • Dans le temps • Dans l’espace

  10. 1999 2002 2004 Prise en charge des couples VIH

  11. AMP chez l’homme HIV+ -Homme fertile Réduire le risque de transmission -Homme infertile Traiter l ’infertilité

  12. Préparation de sperme Ejaculat Première technique : Gradients de densité 50% 70% 90% ANRS 096

  13. Préparation de sperme Ejaculat Première technique : Gradients de densité 50% 70% 90% Deuxième technique : Migration ascendante Lavage du culot 90% ANRS 096

  14. Préparation de sperme Ejaculat Détection virale : Plasma séminal Cellules sperme fraction finale Première technique : Gradients de densité 50% 70% 90% Deuxième technique : Migration ascendante Lavage du culot 90% ANRS 096

  15. Préparation du sperme HIV • Sélection des spz mobiles, débarrassés du plasma séminal • Congélation des spz en paillettes à -196C • Dans l’attente des résultats virologiques • La congélation diminue de 30 à 50% la mobilité des spermatozoides

  16. Detection of HIV genome in semen fractions Pasquier, AIDS 2000, Bujan AIDS 2004

  17. Arrêté du 10 mai 2001 • Critéres spermiologiques • Charge virale dans le plasma séminal<10000 copies • ARN et ADN du HIV1 négative dans la fraction finale (2 Millions de spz)

  18. ARN in seminal plasma: 109 - >10 000 copies/ml: 2 - undetermined: 5 HIV results in semen ARN in final fraction: 102 - positive: 3 - undetermined: 4 DNA in final fraction: 95 - positive: 1: 1 eligible: 94 (87.2%) Critères spermiologiques PARTISANI et all (Strasbourg) 2005

  19. 0 0 0 0 4.2 6.3 0 0 x106/ejaculate Polynuclear cells Intermitent HIV-1 shedding Case report Seminal cells + - + - + + - - - 6 5.4 5 4.2 Log copies / ml 4 3.8 blood 3.2 3.0 2.9 2.8 2.8 3 2.7 2.7 2.5 2.2 2.1 2 semen < < < < < CD4 cells 715 692 577 545 474 612 573 541 / µL 05 11 03 12 05 09 02 03 05 1998 1999 2000 2001 Bujan et al, Fertil Steril 2002

  20. Critères cliniques • Critères cliniques • CD4>200/mm3 • Charge virale stable sur 4 mois • Couple stable ( marié ou 2 ans de vie commune) • Conjointe <43ans, FSH<12 mUI/ml

  21. Co-infection VIH-VHC • Fréquent • Strasbourg 18/80 (22%) • Rennes 11/56 (20%) • Risque de transmission • Pronostic vital

  22. Detection of HCV genome in semen fractions Pasquier J Med Virol 2004

  23. Co-infection VIH-VHC • Risque vital • Il y a plus de décès liés aux complications du VHC que du VIH

  24. AMP et VIH: les techniques • Insémination intra-utérine • Fécondation in vitro • Fécondation in vitro et microinjection

  25. Insémination artificielle INSEMINATION ARTIFICIELLE Conditions: Bonne ovulation trompes perméables >1Million spz mobiles <1000 copies/ml dans la plasma séminal

  26. Fécondation in vitro Fécondation in vitroFIV-ICSI Conditions: Bonne ovulation >1 spz mobile <10000 copies dans le plasma séminal

  27. Insémination intra-utérine: ToulouseHomme HIV+ 84 couples, 298 IUI cycles 56 pregnancies : 18.8% /cycle 44 deliveries, 52 children 9 miscarriages : 16.07% /pregnancy 3 ongoing pregnancies couples with pregnancy : 57 % take home baby rate : 52.4% NO HIV infection of women Bujan, Fertil Steril 2004

  28. Fécondation in vitroHomme HIV+ • Strasbourg Marseille • couples 69 109 • FIV-ICSI 144 250 • Grossesses 51 (35%) 61 (25%) • Naissances 36 • ( Take home baby 45%) Aucune seroconversion chez la conjointe

  29. Homme VIH+ Réunion clinique n=36 2 refus Préparation du sperme n=34 Charge virale négative (2Millions spz) n=32 Charge virale positive ou indéterminée n=2 IU: 15 couples 26 cycles 8 grossesses (30%) FIV-IVCI: 17 couples 28 cycles 5 grossesses (18%) IAD: 2 couples 2 cycles 2 grossesses Rennes 2004-2005

  30. Conclusions Homme VIH+ • AMP est efficace: • permet de diminuer le risque de transmission • homme fertile • permet de traiter les infertilités • Infertilité masculine ou féminine

  31. AMP chez la femme HIV+

  32. VIH chez la femme • Risque de transmission intra-conjugale++ • AMP diminue ce risque • Risque de transmission à l’enfant • Dépend de la charge virale • Ne dépend pas du mode de procréation

  33. Femme HIV+ • AMP ne diminue pas le risque de transmission foeto-maternelle • Avant 1996, 25 à 35% des naissances • Aujourd’hui, moins de 2% de transmission • diminution liée aux trithérapies, et meilleure prise en charge de la grossesse ( césarienne) Mais Pb de la toxicité mitochondriale des antirétroviraux : 0.5%

  34. Femme VIH+ • Arrêté de 2001 • Autorise la prise en charge des femmes HIV+ en AMP • Fixe des limites imprécises • CD4>200 • Charge virale stable, mais seuil?

  35. Femme HIV+ • Le risque de transmission à l’enfant n’est pas nul (30%....1%) • Position du corps médical « écartelé » entre • Le devoir de répondre au désir légitime d’un couple d’avoir un enfant • Les risques encourus par cet enfant

  36. Femme HIV+ • Patiente fertile pas d’AMP • Auto-inséminations • Patiente infertile AMP adaptée • Echec des auto-inséminations IU • Anomalie du sperme ICSI • Anomalie de la glaire IU • Anomalie des trompes FIV

  37. Femmes HIV + • Les demandes augmentent • Femmes Hommes Les deux • Rennes 28 56 8 • Marseille 43 158 7 • Strasbourg 36 69 6 • 26% 68% 5%

  38. Résultats chez femme HIV+ • Marseille • Insémination 9 couples, 26 cycles, 5 grossesses • FIV 34 couples, 71 cycles,14 grossesses • Strasbourg • Insémination 10 cycles, 0 grossesse • FIV 62 cycles, 13 grossesses

  39. Conclusions femme VIH+ • AMP ne permet pas de diminuer le risque de transmission foeto-maternelle • appréciation de ce risque de transmission • importance de la décision multidisciplinaire consensuelle • AMP permet de traiter les infertilités

  40. Conclusions • Particularité de ces couples à risque viral • Souvent fertiles • Risque nosocomial Circuit spécifique • Couples à risque • Risque vital • Comportement à risque • Prise en charge multidisciplinaire • Intérêt de l’enfant à venir

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