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Rein et VIH. Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 – Promotion 7 – Session 4. Objectifs. Connaître les principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales Savoir prévenir la survenue de ces anomalies
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Rein et VIH Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 – Promotion 7 – Session 4
Objectifs • Connaître les principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH • Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales • Savoir prévenir la survenue de ces anomalies • Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies • Savoir adapter les posologies des ARV et principaux médicaments anti-IO
Exercice ! • Venez chacun votre tour marquer au tableau un mot ou une expression que vous évoque « Rein et VIH »
Plan • Cas clinique 1 • Rappels de physiologie • Surveillance et outils diagnostiques • Rein et VIH • Conduite à tenir en pratique • Cas clinique 2
Cas clinique 1 • Homme 50 ans • Consulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie récente • Examen clinique • Poids 42kg (normale 70) • Candidose buccale • Discrets œdèmes des membres inférieurs • Examens complémentaires • NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, sérologie VIH
Cas clinique 1 • Résultats • créatinine: 150 mol/l (créatinine il y a un an normale) • Ionogramme sanguin: Na et K normaux • NFS: • Hb 8g/dl • Ly 600/mm3 • PNN 1200/mm3 • Plaq 120 000 • VIH+
Hypothèses diagnostiques ? 1. VIH stade OMS 4 • AEG, cachexie • Candidose œsophagienne 2. Insuffisance rénale sur déshydratation ou HIVAN
Comment explorez-vous cette IRA? • BU: protéinurie 3+ • Albuminémie: 25g/l • Échographie • reins de taille normale • pas de dilatation des CPC • Ionogramme urinaire: natriurèse >40
Quelle est votre hypothèse pour l’IRA? • HIVAN probable • VIH stade 4 non traité • Syndrome néphrotique • Protéinurie • Hypoalbuminémie • Insuffisance rénale plutôt aiguë
Conduite à tenir ? • Estimation fonction rénale • DFG Cockroft= 37 ml/min • Traitement candidose œsophagienne, adapté à la fonction rénale • Fluconazole • DFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose • 100mg J1 puis 50mg 21j • Traitement ARV, adapté à la fonction rénale • AZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j • 3TC: 150 mg x 1/j • EFV: 600mg en une prise
A quoi sert le rein ???? • Rôle central = homéostasie • maintien volume et composition ionique des fluides • Excrétion des déchets métaboliques • Détoxification • Catabolisme des protéines • Production d’hormones
Glomérule Filtration sélective Glomérule Vaisseaux Maintien d’une pressionartérielle optimale pourla filtration rénale Vaisseaux Tubule Tubulo-interstitium Réabsorption-sécrétionsélective Les différentes fonctions du rein
Filtration glomérulaire Estimation / mesure du débitde filtration glomérulaire (DFG) N ~ 100 – 120 mL/min/1,73 m2 Estimation / mesure dela protéinurie (Pu) N : < 300 mg/j Réabsorption / sécrétion tubulaire Estimation des réabsorptions tubulaires (Phosphore (Pi), Glucose) N : Réabsorption proximale Pi : ~ 80 - 85 % Glu : ~ 99 % Les outils de suivi des atteintes rénales Analyse du sédiment urinaire Hématurie : N < 5000/mL Leucocyturie : N < 10 000/mL
Les outils de suivi des atteintes rénalesEstimation du DFG • La créatinine plasmatique dépend de : • La vitesse de production • Masse musculaire • Apport alimentaire (viande, complément alimentaire) • L’élimination rénale • Filtration glomérulaire • Sécrétion tubulaire • inhibée par Cotrimoxazole, ritonavir et certains « futurs » ARV Il faut privilégier les formules d’estimation du DFGformule de Cockcroft, MDRD…
Les outils de suivi de l’atteinte rénaleEvaluation / mesure de la protéinurie • Evaluation de la protéinurie • Bandelette urinaire • Faux négatif : protéinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones • Mesure de la protéinurie • Dosage sur 24 h • Recueil contraignant et souvent faux • Examen fréquemment retardé (ou non réalisé) par le patient • Préférer le rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon • 1,5 g/g équivalent à Pu = 1,5 g/24h
Quels sont les facteurs de risque d’atteinte rénaleen cas d’infection par le VIH ? • Infection VIH active • Traitement antirétroviral néphrotoxique ________________ • Hépatite C • Diabète • Hypertension • Dyslipidémie • Intoxication tabagique • Terrain génétique
Concept de « NEPHROPROTECTION » • Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS) et produits de contraste iodés • Contrôle de la volémie et de la pression artérielle • Valeur cible de PA : 130/80 mmHg • Régime désodé ± diurétiques si augmentation de la volémie • Contrôle de la protéinurie • Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à visée anti-protéinurique (Pu < 0,5 g/j) • Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires • Tabac, surpoids, cholestérol (valeur cible LDL : 1 g/L)
Néphroprotection Evénementintercurrent Atteinte rénale chronique Le concept de « néphroprotection » 100 mL/minDFG 100 mL/minDFG Maladie rénalechronique Insuffisance rénaleterminale Insuffisance rénalemodérée à sévère ≥ 60 15-60 < 15 < 10 mL/min dialyse Temps
Prise en charge des complications de l’insuffisance rénale • Anémie fer – Erythropoïétine si disponible • Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium
La néphropathie liée au VIHNA-VIH HIVAN • Epidémiologie • 4% des patients VIH+ en Afrique du Sud • Risque +++ dans population d’origine africaine(gène de susceptibilité) • Terrain • Infection VIH active et évoluée avec charge virale élevéemais aussipatients avec CD4 > 200/mm3 Atta, Adv CKD, 2010. 52
HIVAN (2) • Physiopathologie • Maladie du podocyte avec collapsus du floculus glomérulaire • Dilatations tubulaires microkystiques • Infiltrat interstitiel lymphocytaire et fibrose • Clinique • Protéinurie abondante (> 3 g/J) • Diminution rapide du DFG • Sédiment urinaire normal • Diagnostic • Biopsie rénale si disponible
HIVAN, en l’absence de biopsie rénalePrincipaux diagnostics différentiels accessiblesà une prise en charge spécifique • Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC • GN extramembraneuse du VHB • Néphropathie diabétique • AINS • Toujours penser « diagnostic utile » comme pour les manifestations neurologiques !
NA-VIH : prise en charge • Traitement antirétroviral +++ • A débuter « en urgence », quel que soit le nombre de CD4 • Inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC/Sartan)
Rechercher la cause d’une néphropathie chez un patient VIH + • De quels outils disposent-on au Burundi? • Bandelette : Protéinurie, hématurie • Dosage de la créatinine, DFG/MDRD • Tension artérielle • Glycémie • Echographie rénale
Éléments étiologiques • Hypophosphatémie,acidose rénale • Reins de contoursbosselés • Lithiase aseptique • Traitementsnéphrotoxiques(ARV, AINS) • Atcd urologiques • Néphropathietubulo-interstitielle Pu>1g/J, OMI HTA Hématurie Urines « mousseuses » Terrain VIH non contrôlé Maladie générale, Diabète Néphropathie glomérulaire HTA Terrain vasculaire Néphropathievasculaire
Toxicité médicamenteuse des ARV • Pas de toxicité connue • AZT, 3TC/FTC, d4T, ddI, ABC • NVP, EFV • LPV, RTV • Atazanavir : • lithiases urinaires : douleur aiguë • Mécanisme obstructif • cristallisations intra rénales avec parfois insuffisance rénale • Mécanisme inflammatoire
Que penser du ténofovir ? • Risque de tubulopathie proximale mais très faible • Conséquences possibles • acidose, hyperphosphaturie, hypercalciurie, glycosurie, diminution DFG, protéinurie (peu abondante) Surveillance régulière DFG (et phosphorémie si possible), comparaison valeurs initiales Arrêter si apparition d’une diminution importante DFG (ou d’une hypophosphorémieimportante).
Toxicité rénale des médicaments des IO • Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-allergique, cristaux (urines acides) • Acyclovir (voie IV trop rapide) • Sulfadiazine: cristallurie (lithiases) • Alcaliniser les urines en prévention
VIH Toxicité directe ARV IO, méd IO Rein Vaisseau FDR CV VHB, VHC Autres méd AINS…
Première visite Poids, pression artérielle PA Créatinine plasmatique Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie) Suivi Poids, pression artérielle PA Créatinine plasmatique Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3 Tous les 3-4 mois si CD4 à 50-500/mm3 Recommandations
Cas clinique • Patient de 55 ans, burundais • Consulte pour toux et cachexie • Découverte tuberculose pulmonaire, révélant le VIH • Bilan initial • Cachectique, TA 180/120 mmHg, 45kg (pour 1,60m), toux sèche • CD4 = 250/mm3 • Créatinine 200mol/l, ionogramme et bilan hépatique normal, anémie 9g/dl
Comment investiguez-vous la créatinine élevée ? • Quelle est la la fonction rénale ? • Interrogatoire: • antécédent de créatinine élevée ? • antécédent d’HTA? de diabète ? • Examen clinique • recherche d’œdèmes • Bandelette urinaire • Examens paracliniques • échographie rénale • Calcémie
Résultats • DFG (MDRD) : 39 ml/min • Antécédents HTA non traitée car non suivie « on m’a dit que la TA était élevée il y a 15 ans, je n’ai jamais rien pris» • Pas d’œdèmes • BU normale • Hypocalcémie • Echographie rénale: petits reins, pas d’obstacle des voies excrétrices, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles
S’agit-il d’une insuffisance rénale aiguë ou chronique ? • Chronique • taille des reins • anémie • hypocalcémie
Quelle est l’étiologie la plus probable de cette anomalie rénale? • Probable IRC sur néphropathie hypertensive • antécédent HTA ancienne non traitée • petits reins • pas d’anomalie à la BU • Nécessité de confirmer sur 3 mois la chronicité de l’anomalie rénale et de l’HTA
Comment allez-vous prendre en charge ce patient ? Stade 4 de la classification MRC • Tuberculose • Quadrithérapie, adaptée à la fonction rénale: • Isoniazide 4mg/kg/j = 180mg/j • Rifampicine 10mg/kg/j = 450mg/j • Pyrazinamide 20mg/kg/3j x = 900mg x 3/sem • Ethambutol 20mg/kg/3j = 900mg x 3/sem
Prise en charge (suite) • VIH • Trithérapie, après 2 mois de ttt anti-tuberculose, adaptée à la fonction rénale • ABC 300 x 2/j ou AZT: 150mgx2 en surveillant NFS • + 3TC: 50mg/j • + EFV: 600mg en une prise • HTA • antihypertenseur (inhibiteur calcique, IEC..) • Mesures associées • Vitamine D, calcium, régime hypoprotéique, hyposodé
Conclusion: le rein est fragile • Facteurs liés au VIH • toxicité virale directe et indirecte • atteinte rénale des IO • toxicité médicamenteuse: ARV, IO • Facteurs indépendants du VIH • médicaments autres: ex AINS • HTA, diabète, FDR cardio-vasculaires • VHB, VHC
Etude MRC au Burundi • 4 centres de prise en charge VIH • 300 patients vus à 3 mois d’intervalle • BU, créatinine, TA, ionogramme 50% anomalie BU et/ou DFG < 90ml/min/1.73m2 • 20% DFG < 90 • Origine multifactorielle: • peu de protéinurie • leucocyturie 18% des anomalies à la BU • peu d’HTA et diabète
Est-ce que vous avez atteint les objectifs ? = Evaluation de l’enseignant ! • Connaître les causes principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH • Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales • Savoir prévenir la survenue de ces anomalies • Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies • Savoir adapter les posologies des ARV et principaux médicaments anti-IO
Compléments Médicaments et insuffisance rénale
Adaptation des ARV à la fonction rénale(source: rapport Yéni 2010)
Adaptation des ARV à la fonction rénale(source: rapport Yéni 2010) Pas d’adaptation de dose pour les antiprotéases (Lopinavir) et les non analogues nucléosidiques (Efavirenz et Nevirapine)