IL PAZIENTE IN STATO CONVULSIVO

1. Università degli Studi di CataniaCorso di laurea in Medicina e ChirurgiaCorso integrato diEmergenze Medico Chirurgiche“Anestesiologia e Rianimazione”Prof. M. ASTUTO IL PAZIENTE IN STATO CONVULSIVO

2. Un attività elettrica cerebrale irregolare causa contrazioni muscolari improvvise e non controllate CONVULSIONI

3. Le convulsioni possono essere riscontrate in caso di: • Epilessia (stato di grande male) • Ictus • Lesione cerebrale • Febbre alta • Infezione • Morbillo, orecchioni e, altre malattie infantili • Crisi ipoglicemica • Cause non note

4. Un attacco convulsivo ha tre fasi: • Fase tonica • Fase clonica • Fase di ripristino

5. Fase tonica • Corpo rigido • Arresto respiratorio • Rilasciamento degli sfinteri • Il paziente può mordersi la lingua Durata intorno ai 30 secondi

6. Fase clonica • Contrazioni muscolari violente • Mucose cianotiche • Presenza di bava e schiuma dalla bocca Durata intorno a 2 minuti

7. Fase di ripristino • Ripresa della coscienza (stato confusionale) • Assenza di coscienza per parecchie ore

8. Terapia d’urgenza • Adagiare il paziente sul pavimento • Allentare gli abiti stretti • Proteggere il paziente da eventuali traumi • Se necessario erogare ossigeno • Controllare i segni vitali • Trasportarlo in ospedale

9. Le crisi convulsive persistenti o ripetitive rappresentano una frequente urgenza medica sia nei bambini, sia negli adulti, e nella maggior parte dei casi impongono la terapia intensiva.

10. Lo Stato di Male Epilettico è definito come una condizione in cui l’attività epilettica persiste per 30 minuti o più

11. Il trattamento d’urgenza è richiesto solo se. • Si è verificato un trauma, • Le scosse convulsive continuano per più di 10 minuti o più del consueto per quel singolo paziente • Il paziente non riprende rapidamente conoscenza, • Ricominciano rapidamente le crisi

12. Il trattamento dello Stato Epilettico mira a controllare le crisi e a sostenere le funzioni vitali del paziente. • Tutti gli attacchi di SE o seriali vanno considerati vere urgenze

13. MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE, METABOLICHE E CEREBRALI DURANTE LE CRISI CONVULSIVE PROLUNGATE

14. Cambiamenti fisiologici nello stato epilettico • FASE 1 (fase di compenso) • FASE 2 (fase di scompenso) dopo 30-60 minuti di crisi continue

15. daRC Tasker1998, modificata

18. Terapia di sostegno

19. Assistenza cardio respiratoria • Controllo della temperatura • Stabilizzazione metabolica • Prevenzione e terapia dell’edema cerebrale • Farmaci anticonvulsivani

20. Assicurare le funzioni cardio-respiratorie Mantenere pervie le vie aere Somministrare o2 Monitorare il paziente con Saturimetro ed ECG Eseguire prelievo per glicemia calcemia ed EGA

21. Incannulare una vena e iniziare fluido terapia • Somministrare. • Tiamina 100 mg • Glucosio: 2-4 ml/Kg al 25% nel bambino • 50 ml al50% nell’adulto Correggere le anomalie metaboliche Iniziare trattamento farmacologico

22. Stadio precoce dello stato di male • LORAZEPAM : 0,1 mg/kg e.v. max 4 mg bambini, 8 mg adulti • MIDAZOLAM: 0.1-0.3 mg/Kg e.v 10 mg per os • DIAZEPAM: 10-20 mg e.v.o e.r. 0.2-0.3 mg/Kg bei bambini Se dopo 30 min. lo SE continua………………..

23. Stadio stabilizzato di SE • FENOBARBITAL:10 mg/kg e.v ad una velocità di 100 mg/h oppure • FENITOINA:15 mg/Kg infusione ad una velocità di 50 mg/h oppure • FOSFOFENTOINA:15/Kg infusione ad una velocità di 100 mg/h Se dopo 30-60 min. lo SE continua………

24. ………………Chiamare in U.T.I. per un posto letto……. …….Per trattamento farmacologico e monitoraggio intensivo……

25. Stadio refrattario dello stato di male • Anestesia Generale (entro 1-2 h) con: • PROPOFOL 2 mg/Kg in bolo e.v., seguito da infusione continua di 5-10 mg/Kg/h all’inizio da ridurre a 1-3 mg/Kg/h • Quando le crisi sono state controllate per 12 h, i dosaggi dei • farmaci devono essere ridotti lentamente in 12 h • Oppure • TIOPENTALE 100-250 mg in bolo e.v. in 20 sec • Con ulteriori boli di 50 mg ogni 2-3 min fino al controllo delle crisi Seguiti da infusione continua 3-5 mg/kg/h per mantenere un pattern di burst-suppression sull’EEG. • Deve essere sospeso 12 h dopo l’ultima crisi

26. Il monitoraggio intensivo comprende: • Pressione Arteriosa • Capnografia • Ossimetria • Pressione Venosa Centrale • Monitoraggio neurofisiologico (E.E.G.) • PIC (Pressione intracranica)

27. Fallimento della risposta al trattamento • Trattamento farmacologico inadeguato • Errore diagnostico • Fattori medici aggiuntivi

28. Trattamento farmacologico inadeguato • Insufficiente terapia farmacologica d’urgenza • Mancato inizio o interruzione della terapia farmacologica di mantenimento in concomitanza con la terapia d’urgenza

29. Errore diagnostico • E’ costituito dalla mancata diagnosi di un pseudostato di male, che nella pratica specialistica, è più comune del vero stato di male epilettico

30. Fattori medici aggiuntivi • Complicanze mediche che possono esacerbare le crisi • Errore nel trattamento o nell’identificazione della causa sottostante

31. Complicanze mediche nello SE Cerebrali • Danno cerebrale ipossico/metabolico o indotto dalla crisi • Edema cerebrale • Emorragia e infarto cerebrale • Trombosi venosa profonda

32. Complicanze mediche nello SE Cardiorespiratorie e autonomiche • Ipotensione • Ipertensione • Insufficienza cardiaca, arresto cardiaco, shock cardiogeno • Insufficienza Respiratoria • Iperpiressia • Sudorazione,ipersecrezione, ostruzione tracheobronchiale • Ischemia periferica

33. Complicanze mediche nello SE Metaboliche e sistemiche • Disidratazione • Disturbi elettrolitici • Insufficienza renale acuta • Insufficienza epatica acuta • Pancreatite acuta

34. Complicanze mediche nello SE Altre • CID/MOF • Rabdomiolisi • Fratture • Infezioni • Tromboflebite

35. Dati clinici e sperimentali concorrono nella conclusione che la mortalità e la morbilità, benchè dipendenti all’eziologia, siano anche correlati con la durata dello SE, il chè sottolinea l’importanza di mettere in atto ogni possibile strategia per il suo tempestivo controllo.