Il diritto alla salute dei cittadini stranieri

1. Il diritto alla salute dei cittadini stranieri Alessandra Morleo - Socio dell’associazione Avvocato di strada Onlus di Bologna Bologna 28 settembre 2012

2. I dati del fenomeno migratorio in Italia. Numero degli stranieri regolarmente presenti in Italia al 1 gennaio 2011* 4.570.317 7,5% del totale della popolazione italiana residente. + 7,9% rispetto al 2010 335 mila in più rispetto all'anno precedente. Numero degli stranieri presenti nei maggiori Stati europei ** Francia: 5,2 milioni (stranieri nati al di fuori del territorio) che rappresentano l'8,3% della popolazione. Va inoltre osservato che in Francia bambini nati da genitori immigrati sono considerati francesi. 1/10 della popolazione francese è rappresentato da cittadini francesi di origine straniera. Germania: 8,9% Spagna: 10% Belgio: 8,6% *Dati estrapolati dal Report ISTAT del 22 settembre 2011 **Dati del 2006 forniti dall'Istituto nazionale di statistica e degli studi economici (INSEE)

3. I dati del fenomeno migratorio in Italia. • Composizione • I minori rappresentano il 22% del totale degli stranieri presenti: sono 932.675 di cui più della metà, 572.720, nati in Italia, mentre la restante parte è giunta in Italia grazie al ricongiungimento familiare • Nazionalità • Rumeni: 968.000 • Albanesi: 482.000 • Marocchini: 452.000 • Cina: 209.934 • Ucraina: 200.730 • India: 121.000 • Saldo naturale della popolazione straniera +72.958 compensa il saldo negativo dei residenti di cittadinanza italiana -98,502 unità

4. Area di concentrazione del fenomeno migratorio in Italia • 60 % Regioni del Nord • 25,3% Centro • 13,5 % Mezzogiorno • Regioni con la più alta presenza di immigrati

5. Cause del Fenomeno Migratorio Principale fattore della spinta migratoria resta il Mercato del lavoro: 76% dei permessi di soggiorno sono rilasciati per motivi di lavoro. Lavoratori immigrati costituiscono un decimo della forza lavoro, sono determinanti in diversi comparti produttivi e rinforzano il mercato occupazionale per via di un tasso di attività più elevato, della disponibilità a ricoprire anche mansioni meno qualificate e della bassa competizione (almeno sul piano generale) con gli italiani. Gli immigrati stanno pagando duramente gli effetti della crisi e sono arrivati a incidere per un quinto sui disoccupati.

6. Le disuguaglianze nell’accesso ai servizi sanitari • L’ OMS ha riconosciuto che le persone sono diversamente curate e accedono in modo diverso ai servizi sanitari a seconda del livello di reddito e del diverso livello di istruzione: • tanto più basso è tale livello e tanto più elevato è il rischio di avere una malattia che al momento del ricovero in ospedale è in stato avanzato. • Ostacoli all’accesso ai servizi sanitari: • Geografici, Economici, Informativi, Linguistici • Senza fissa dimora e immigrati irregolari sono le persone più vulnerabili, le più esposte di fronte alle epidemie e paradossalmente sono proprio quelle più lontane dai luoghi di cura. • L’assenza di cure per chi vive ai margini rappresenta un pericolo anche per la salute dell’intera collettività, rischiando la diffusione di malattie infettive

7. Piano Sanitario Nazionale 2010- 2013 Da oltre 4 anni, il Governo non approva il PSN che costituisce documento programmatico fondativo della politica sanitaria nazionale. Leggendo la bozza diffusa dal Ministero, risulta completamente assente la parte dedicata al disagio sociale, alla multiculturalità della domanda sanitaria e alla necessità di adeguamento delle strutture del SSN in funzione dell’eterogeneità dell’utenza.

8. I limiti del Servizio Sanitario Nazionale Italiano • Malgrado la normativa italiana preveda il diritto all’assistenza sanitaria per tutta la popolazione residente, sia essa immigrata o autoctona, gli immigrati, specie quelli di recente arrivo, hanno gravi difficoltà nell’accesso al SSN e nella fruizione delle cure. • Ciò a causa di barriere burocratiche e culturali, della difficoltà di conoscere e districarsi nel complesso labirinto dei servizi, della rigidità del SSN che determina l’incapacità a superare un modello di offerta standardizzato e ripetitivo, spesso inadeguato anche per i cittadini italiani. • Il Servizio Sanitario a “Bassa Soglia” • - Adempimenti Burocratici ridotti • Molta flessibilità • - Zero barriere linguistiche e informative • - Gratuità delle prestazioni per gli indigenti • Per poter raggiungere tutti coloro che vivono ai margini della società occorre abbassare la soglia di accessibilità per rendere fruibile a tutti il servizio sanitario anche a persone che si trovano in condizioni di difficoltà, con bisogni primari immediati, a volte confusi, senza progettualità, senza capacità di auto- orientarsi secondo logiche amministrative e burocratiche.

9. Dati Epidemiologici relativi alla popolazione immigrata Analizzando i dati dei ricoveri ospedalieri emerge che la popolazione immigrata, essendo giovane, esprime bisogni sanitari contenuti e ricorre molto meno, rispetto agli italiani, al ricovero ospedaliero. Dal punto di vista della spesa sanitaria gli Immigrati non costituiscono un fattore incisivo perché consumano il 3% delle risorse. Di questo 3% solo uno 0,5% è rappresentato dagli immigrati sprovvisti di permesso di soggiorno. Ricoveri d’urgenza fra la popolazione immigrata sono la maggioranza rispetto a quelli programmati, mentre per gli italiani prevalgono quelli programmati: questo dato può essere spiegato in parte dalla difficoltà di accesso ai servizi sanitari che fa sì che l’immigrato si rivolga ad essi solo quando il problema di salute di fa più grave e urgente Gli interventi che dovranno essere adottati dal SSN per poter far fronte alla domanda di salute della popolazione immigrata sono di tipo PREVENTIVO * Fonte: Agenzia Nazionale Servizi Sanitari Regionali “ La spesa sanitaria per gli immigrati”

10. Dati Epidemiologici relativi alla popolazione immigrata Malattie più frequenti fra la popolazione immigrata - Forte incidenza di malattie infettive (HIV, Tubercolosi) da imputarsi alle difficili condizioni di vita e ad una scarsa o assente cultura della prevenzione - Traumatismi dovuti spesso ad infortuni sul lavoro - Alcoolismo, abuso sostanze stupefacenti - Per le donne, gli interventi sanitari più richiesti sono l’IVG e le patologie più riscontrate sono legate alle complicanze della gravidanza e puerperio * Fonte: Agenzia Nazionale Servizi Sanitari Regionali “ La spesa sanitaria per gli immigrati”

11. Il diritto alla salute nelle fonti normative internazionali La salute è riconosciuta come bene primario dell’individuo, un diritto fondamentale riconosciuto dalla comunità internazionale Art. 25 Dichiarazione Universale dei diritti dell’uomo adottata dalle Nazioni Unite il 10 dicembre 1948 Ogni individuo ha diritto ad un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere proprio e della propria famiglia, con particolare riguardo all’alimentazione, al vestiario, all’abitazione e alle cure mediche. Art. 12 Patto internazionale sui diritti economici, sociali e culturali (New York 1966 ) Gli Stati parti del Patto riconoscono il diritto di ogni individuo di godere delle migliori condizioni di natura fisica e mentale che sia in grado di conseguire Entrambi sono stati ratificati in Italia

12. Il diritto alla salute nella Costituzione italiana • Art. 32 “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti”. • Diritto alla salute significa: • Diritto all’integrità fisica • Diritto ad un ambiente salubre • Diritto ai trattamenti sanitari • Diritto a non essere curato • Diritto alle cure gratuite in caso di indigenza

13. Il diritto alla salute nella Costituzione italiana CORTE COSTITUZIONALE Sentenza 17 luglio 2001, nr. 252 Il diritto ai trattamenti sanitariè “costituzionalmente condizionato” dalle esigenze di bilanciamento con altri interessi costituzionalmente protetti, salva, comunque, la garanzia di un nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana, il quale impone di impedire la costituzione di situazione prive di tutela, che possono pregiudicare l’attuazione di quel diritto”. Questo nucleo irriducibile di tutela della salute, quale diritto fondamentale della persona, deve perciò essere riconosciuto anche agli stranieri, qualunque sia la loro posizione rispetto alle norme che regolano l’ingresso ed il soggiorno nello Stato, pur potendo il legislatore prevedere diverse modalità di esercizio dello stesso.

14. Il diritto alla salute dei cittadini stranieri presenti in Italia nel Testo Unico sull’Immigrazione Art. 2 Testo Unico Immigrazione Decreto legislativo nr.286 del 1998 Allo straniero comunque presente alla frontiera o nel territorio dello stato sono riconosciuti i diritti fondamentali della persona umana previsti dalle norme di diritto interno, dalle convezioni internazionali in vigore e dai principi dei diritto internazionale generalmente riconosciuti.

15. Titolo V T.U. sull’immigrazione Decreto Legislativo 286/1998 Disposizioni in materia sanitaria Art. 34 Assistenza sanitaria per gli stranieri iscritti al SSN Art. 35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al SSN Art.36 Permesso di soggiorno per cure mediche

16. Titolo V T.U. sull’immigrazione Decreto Legislativo 286/1998 Disposizioni in materia sanitaria • Art. 34 Assistenza per gli stranieri iscritti al SSN • Sono obbligatoriamente iscritti al SSN: • Stranieri che soggiornano in Italia in forza di regolare permesso di soggiorno che hanno in corso regolari attività di lavoro subordinato o autonomo o disoccupati iscritti nelle liste di collocamento; • Stranieri regolarmente soggiornanti che abbiano richiesto il rinnovo del permesso di soggiorno per lavoro subordinato, autonomo, per motivi familiari, per asilo politico, asilo umanitario, protezione sussidiaria, richiesta di protezione internazionale, attesa adozione, per affidamento, richiesta di cittadinanza, possessori di carta di soggiorno e soggiornanti di lungo periodo, etc. • Hanno l’obbligo di iscrizione al SSN presso l’ASL del • comune di dimora e godono di parità di trattamento e • piena eguaglianza di diritti e doveri rispetto ai cittadini • italiani per quanto attiene all’obbligo contributivo, • all’assistenza erogata in Italia dal SSN. • Assistenza sanitaria spetta anche ai familiari a • carico regolarmente soggiornanti

17. Titolo V T.U. sull’immigrazione Decreto Legislativo 286/1998 Disposizioni in materia sanitaria Art. 34 comma 4 Iscrizione volontaria al SSN Stranieri che soggiornano in Italia in forza di regolare permesso di soggiorno, ma che non hanno diritto all’Assicurazione obbligatoria contro il rischio malattia Es. stranieri che non svolgono attività lavorative; titolari di permesso di soggiorno per dimora o residenza elettiva; personale accreditato presso le rappresentanze diplomatiche; studenti e stranieri collocati alla pari. Sono comunque tenuti ad assicurarsi contro il rischio malattia, infortunio e maternità mediante iscrizione volontaria al SSN oppure mediante stipula di assicurazioni private.

18. Art.35 Assistenza sanitaria per gli Stranieri non iscritti al Servizio Sanitario Nazionale • Per i cittadini non iscritti al SSN, le prestazioni sanitarie sono erogate dietro pagamento integrale delle tariffe determinate ex lege. • Ai cittadini stranieri irregolari sono assicurate nei presidi pubblici e accreditati le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque • essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio e sono estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva. • Circolare del Min. della Sanità nr. 5 del 2000 • CURE URGENTI: quelle che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona. • CURE ESSENZIALI: prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche relative a patologie non pericolose nell’immediato o nel breve termine, ma che potrebbero provocare maggior danno alla salute o rischi per la vita • (complicazioni, cronicizzazioni, aggravamenti).

19. Art. 35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio sanitario Nazionale Corte Costituzionale (sent. 252/2001): la valutazione sullo stato di salute del soggetto e sulla indifferibilità ed urgenza delle cure deve essere effettuata caso per caso secondo il prudente apprezzamento del medico. Ne deriva pertanto che spetta al medico valutare se le esigenze di salute invocate dall’interessato sono tali da impedirne l’espulsione ( c.d. permesso di soggiorno per motivi di salute). Principio della continuità delle cure urgenti ed essenzialivuol dire che deve essere assicurato al paziente tutto il ciclo terapeutico e riabilitativo completo riguardo alla possibile risoluzione dell’evento morboso

20. Art.35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio sanitario Nazionale. Oltre alle cure urgenti ed essenziali, agli stranieri irregolari sono garantiti: la tutela sociale della gravidanza e della maternità, a parità di trattamento con le cittadine italiane; la tutela della salute del minore in esecuzione della Convenzione sui diritti del fanciullo del 20/11/1989 ratificata e resa esecutiva in Italia ai sensi della legge n. 176/1991; le vaccinazioni secondo la normativa e nell'ambito di interventi di campagne di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni; gli interventi di profilassi internazionale; la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive ed eventualmente bonifica dei relativi focolai. Corte Costituzionale: tale elenco non è esaustivo degli interventi sanitari da assicurare comunque al soggetto che si trovi a qualsiasi titolo nel territorio dello Stato.

21. Art.35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio sanitario Nazionale E’ evidente l’intenzione del legislatore del 1998 di favorire l’accesso alle strutture sanitarie anche da parte di stranieri irregolari: Riconoscimento priorità massima alle esigenze di salute pubblica rispetto a quelle di ordine pubblico. Per evitare che l’assenza di titolo di soggiorno valido potesse impedire l’accesso alle strutture sanitarie, il legislatore ha previsto l’attribuzione a fini amministrativi del CODICE STP. Tale codice ha lo scopo di identificare l’assistito ai fini dell’erogazione delle prestazioni sanitarie e viene utilizzato per la rendicontazione delle prestazioni effettuate da parte delle strutture pubbliche e private accreditate ai fini del rimborso e la prescrizione su ricettario dei farmaci erogabili. Circolare 5 del 2000 del Ministero della Sanità: le Regioni individuano le modalità per garantire le cure essenziali e continuative. Possibilità di creare poliambulatori organizzati in collaborazione con organismi di volontariato (v.d. SOKOS, SALUTE SENZA MARGINI etc.: ambulatori cui partecipano medici volontari cui si può accedere senza impegnativa né prenotazione).

22. T.U. sull’immigrazione Decreto Legislativo 286/1998 Disposizioni in materia sanitaria Art.35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio sanitario Nazionale Comma 4 stabilisce il principio della gratuità delle prestazioni sanitarie erogate agli immigrati irregolari in caso di dichiarata indigenza, fatte salve le quote di partecipazione alla spesa a parità con i cittadini italiani (TICKET) Lo statodi indigenza può essere attestato attraverso autodichiarazione presentata all’ente sanitario erogante (art.43 DPR.394 del 31 agosto 1999) Esonero TICKET nei casi di urgenze, prestazioni sanitarie di primo livello, stato di gravidanza, patologie esenti… etc.

23. T.U. sull’immigrazione Decreto Legislativo 286/1998 Disposizioni in materia sanitaria Art.35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio sanitario Nazionale Copertura finanziaria delle spese sanitarie degli immigrati irregolari. MINISTERO DELL’INTERNO: prestazioni ospedaliere urgenti o comunque essenziali per malattia e infortunio ancorchè continuative. L’ASL deve chiedere il rimborso al Governo delle prestazioni ospedaliere urgenti erogate tramite Pronto Soccorso e delle prestazioni essenziali erogate in regime di ricovero compreso il diurno (day hospital) o in via ambulatoriale REGIONI : gravano sul Fondo Sanitario Regionale le prestazioni di medicina preventiva e le prestazione sanitarie relative alla tutela della maternità, alla tutela del fanciullo vd. Art,35 lett. a),b),c),d),e). L’ASL chiede alla REGIONE di appartenenza di coprire tutti i costi delle prestazioni ospedaliere relative alla profilassi, alla diagnosi e alla cura di eventi morbosi legati alla maternità,

24. T.U. sull’immigrazione Decreto Legislativo 286/1998 Disposizioni in materia sanitaria Art.35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio sanitario Nazionale Comma 5 Divieto di segnalazione all’A.G. L’accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme sul soggiorno non può comportare alcun tipo di segnalazione all’autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto a parità di condizioni con il cittadino italiano. D.D.L. 733 Pacchetto Sicurezza approvato dal Senato della Repubblica prevedeva l’abolizione del divieto di segnalazione

25. Introduzione del reato di Immigrazione Ingresso e Soggiorno illegale nel territorio dello Stato (art.10 bis del T.U) Salvo che il fatto non costituisca un più grave reato, lo straniero che fa ingresso ovvero si trattiene nel territorio dello Stato in violazione delle norme del presente testo unico è punito con l’ammenda da €5.000 a €10.000 Corte Costituzionale sentenza 2010/250 dichiara legittima la norma

26. Problema del Coordinamento del Divieto di Segnalazione all’A.G. con le nuove norme in materia di contrasto all’immigrazione clandestina Rischio di incriminazione per il reato di “Omessa denuncia di reato da parte di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio” in caso di mancata segnalazione dello straniero irregolare. Obbligo di presentazione documenti inerenti il soggiorno Nuovo Art. 6 comma 2 Testo Unico Immigrazione Fatta eccezione per i provvedimenti riguardanti attività sportive e ricreative a carattere temporaneo, per quelli inerenti all’accesso alle prestazioni sanitarie di cui all’articolo 35 e per quelli attinenti alle prestazioni scolastiche obbligatorie, i documenti inerenti il soggiorno devono essere esibiti agli uffici della pubblica amministrazione ai fini del rilascio di licenze, autorizzazioni, iscrizioni ed altri provvedimenti di interesse dello straniero comunque denominati. Circolare Ministero dell’Interno nr. 12 /2009 conferma che per i medici e il personale sanitario che opera presso le strutture sanitarie, continua a trovare applicazione il divieto di segnalare alle autorità lo straniero irregolarmente presente nel territorio dello Stato che chiede accesso alle prestazioni sanitarie, salvo l’obbligo di referto.