1 / 24

Clozapine en de driedubbele diagnose

Indicaties van clozapine. Therapieresistente schizofrenie/SA st.Psychose bij ziekte van ParkinsonBipolaire stoornisAgressie Su?cidaliteitMiddelenmisbruik. Mengbeelden van Borderline PSt, PTSS, agressie/automutilatieTardieve dyskinesieClozapine non-responsSpiegelcontrole/duurAdditiestrategie.

toni
Download Presentation

Clozapine en de driedubbele diagnose

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. Clozapine en de (drie)dubbele diagnose Bijzondere indicaties clozapine deel II Clozapine Plus Symposium D. Van Dijk, psychiater VJC, Amsterdam, 110408

    2. Indicaties van clozapine Therapieresistente schizofrenie/SA st. Psychose bij ziekte van Parkinson Bipolaire stoornis Agressie Suïcidaliteit Middelenmisbruik Mengbeelden van Borderline PSt, PTSS, agressie/automutilatie Tardieve dyskinesie Clozapine non-respons Spiegelcontrole/duur Additiestrategie

    3. Inhoud Inleiding Indicatie I (verslaving) Indicatie II (persoonlijkheid/ptss/agressie/etcetera) Onderzoek Patient I en II Conclusie

    4. Middelenmisbruik I 1/3 tot 2/3 van patiënten met schizofrenie hebben co-morbide middelenmisbruik (nicotine, alcohol en drugs) Verslechterde prognose (terugval, opname, agressie, dakloosheid, HIV) Naturalistisch onderzoek wijst op werking van clozapine

    5. Middelenmisbruik II: Clo vs. Andere middelen Drake et al. (2000): patiënten uit dubbele diagnose programma met/zonder clozapine 70% alcohol, 32% cannabis, 11% cocaine Indicatie clozapine: therapieresistentie of intolerantie andere antipsychotica Elke 6 mnd assessment gedurende 3 jr Ambulant ddpat, naturalistic; prosectieve Ambulant ddpat, naturalistic; prosectieve

    6. Middelenmisbruik III Vergelijking voor/na instelling clozapine: meer vordering bij behandeling; minder ernstig en minder vaak alcoholmisbruik, minder ernstig drugsmisbruik Vergelijking groep met/zonder clozapine: meer vordering bij behandeling minder ernstig en minder vaak alcoholmisbruik minder ernstig en minder vaak drugsmisbruik Verbetering alcoholmisbruik niet gecorreleerd met symptoomverbetering, behalve anergie Bij alcoholmisbruik maakte het niet uit of het misbruik of afhankeljkheid was en of er comorbide ander middelenmisbruik was.Bij alcoholmisbruik maakte het niet uit of het misbruik of afhankeljkheid was en of er comorbide ander middelenmisbruik was.

    7. Middelenmisbruik IV: Remissie Bij alcohol p=0,001, bij drugs; 0,032Bij alcohol p=0,001, bij drugs; 0,032

    8. Middelenmisbruik V: Clo vs. Ris Green et al. (2003): patiënten met dubbele diagnose Retrospectief statusonderzoek 49% alcohol, 22% cannabis, 29% beide 1 jaar clozapine (N=33) of risperidon (N=8) 9 clozapinepatiënten uitgesloten: datum remissie niet in status Green 2006: advies clozapine Voor dit onderzoek werden alle patiënten die de diagnostische criteria (schizofrenie/schizoaffectieve stoornis én alcohol/cannabis use disorder). Daarom kan aangenomen worden dat deze data representatief zijn voor andere instellingen. Patiënten hadden een middelengebruikstoornis toen ze begonnen met ris (3,9mg SD 2,4mg) of clo (439 SD 175 mg). Indicatie voor clozapint: therapieresistentie of intolerantie, bij risperidon geen therapieresistentie. Voor dit onderzoek werden alle patiënten die de diagnostische criteria (schizofrenie/schizoaffectieve stoornis én alcohol/cannabis use disorder). Daarom kan aangenomen worden dat deze data representatief zijn voor andere instellingen. Patiënten hadden een middelengebruikstoornis toen ze begonnen met ris (3,9mg SD 2,4mg) of clo (439 SD 175 mg). Indicatie voor clozapint: therapieresistentie of intolerantie, bij risperidon geen therapieresistentie.

    9. Middelenmisbruik VI: Remissie Het betreft de remissie van alcohol én cannabis, als beide gebruikt werden. En de remissie was tot het eind van dat eerste jaar gebruik van het medicijn. Links de data na exclusie van de clozapinepatiënten bij wie niet bekend was anneer ze waren gestopt (p=0,05). Rechts de data met de patiénten erbij. Er waren ook nog 15 patiénten die de medicatie korter dan een jaar hadden gebruikt (sommige waren ermee gestopt (10 van 12 Ris en 2 van 5 clo, de anderen gebruikten het nog, maar waren korter dan een jaar geleden gestart). Als ITT data berekend worden ontstaat het volgende beeld: 5% van Ris patiënten gestopt met middelengebruik, 36% van clozapine gestopt (ARR 31%). NB: een RCT met risperidondepot vs. Zuclopenthixoldepot enige voordelen voor ris, maar na 20 weken waren alle patiénten in beide groepen teruggevallen. Er worden dus geen aanwijzingen gevonden (21% meer gebruikers van anticholinergica bij de zuclopenthixolgroep pleit ervoor dat de dosis aldaar hoog was 200mg/3 weken i.m.)Het betreft de remissie van alcohol én cannabis, als beide gebruikt werden. En de remissie was tot het eind van dat eerste jaar gebruik van het medicijn. Links de data na exclusie van de clozapinepatiënten bij wie niet bekend was anneer ze waren gestopt (p=0,05). Rechts de data met de patiénten erbij. Er waren ook nog 15 patiénten die de medicatie korter dan een jaar hadden gebruikt (sommige waren ermee gestopt (10 van 12 Ris en 2 van 5 clo, de anderen gebruikten het nog, maar waren korter dan een jaar geleden gestart). Als ITT data berekend worden ontstaat het volgende beeld: 5% van Ris patiënten gestopt met middelengebruik, 36% van clozapine gestopt (ARR 31%). NB: een RCT met risperidondepot vs. Zuclopenthixoldepot enige voordelen voor ris, maar na 20 weken waren alle patiénten in beide groepen teruggevallen. Er worden dus geen aanwijzingen gevonden (21% meer gebruikers van anticholinergica bij de zuclopenthixolgroep pleit ervoor dat de dosis aldaar hoog was 200mg/3 weken i.m.)

    10. Middelenmisbruik VII: Clo vs. Ris Brunette et al. (2007): 169 patiënten met dubbele diagnose, 10 jaar follow-up 123 (73%) 6 mnd remissie voor middelengebruik stoornis 115 werden 1 jaar hierna gevolgd 95 gebruikten antipsychoticum (26% clo, 65% FGA, 8% SGA) Het eerder besproken onderzoek kan een selectiebias behelsen: patiënten die beter beseffen dat ze ziek zijn kiezen bijv. voor clozapine én zijn meer gemotiveerd hun middelenmisbruik te verminderen/in remissie te geraken. Ook behnadelaars kiezen misschein de beter gemotiveerde patiénten voor een aanbod met clozpaine. Daarom vertrekt dit onderzoek bij patiënten die al in remissie zijn, deze zijn kennelijk voldoende gemotiveerd geweest om in remissie te komen. Hiermee wordt de bias van verschillende motivatie verminderd. Een andere bias (meer toezicht bij clozapine vanwege bloedcontroles) blijft. Dubbele diagnose: schizofrenie (53%), schizoafefctief (22%). Alleen de 95 patiénten op medicatie werden onderzocht. Clozapinedosis 484 mg. Het onderzoek was niet blind, maar de inerviewers hadden geen idee over een eventuele werking van clozapine op middelengebruiik. Interview en urineonderozek elk jaar. Remissei betekende: abstinentie of soms gebruik zonder tekenen van misbruik of afhankelijkheid. Bij start van het onderzoek was het gebruik van alcohol en drugs in beide groepen al significant verschillend, bijv. 2,8 vs. 8,4 dagen alcohol in de afgelopen 6 maanden bij clo vs. Comp; en 0,3 vs. 3,6 wat betreft drugs (vooral cannabis en ook wat cocaine). Voor dit onderzoek werden alle patiënten die de diagnostische criteria (schizofrenie/schizoaffectieve stoornis én alcohol/cannabis use disorder). Daarom kan aangenomen worden dat deze data representatief zijn voor andere instellingen. Patiënten hadden een middelengebruikstoornis toen ze begonnen met ris (3,9mg SD 2,4mg) of clo (439 SD 175 mg). Indicatie voor clozapint: therapieresistentie of intolerantie, bij risperidon geen therapieresistentie. Het eerder besproken onderzoek kan een selectiebias behelsen: patiënten die beter beseffen dat ze ziek zijn kiezen bijv. voor clozapine én zijn meer gemotiveerd hun middelenmisbruik te verminderen/in remissie te geraken. Ook behnadelaars kiezen misschein de beter gemotiveerde patiénten voor een aanbod met clozpaine. Daarom vertrekt dit onderzoek bij patiënten die al in remissie zijn, deze zijn kennelijk voldoende gemotiveerd geweest om in remissie te komen. Hiermee wordt de bias van verschillende motivatie verminderd. Een andere bias (meer toezicht bij clozapine vanwege bloedcontroles) blijft. Dubbele diagnose: schizofrenie (53%), schizoafefctief (22%). Alleen de 95 patiénten op medicatie werden onderzocht. Clozapinedosis 484 mg. Het onderzoek was niet blind, maar de inerviewers hadden geen idee over een eventuele werking van clozapine op middelengebruiik. Interview en urineonderozek elk jaar. Remissei betekende: abstinentie of soms gebruik zonder tekenen van misbruik of afhankelijkheid. Bij start van het onderzoek was het gebruik van alcohol en drugs in beide groepen al significant verschillend, bijv. 2,8 vs. 8,4 dagen alcohol in de afgelopen 6 maanden bij clo vs. Comp; en 0,3 vs. 3,6 wat betreft drugs (vooral cannabis en ook wat cocaine). Voor dit onderzoek werden alle patiënten die de diagnostische criteria (schizofrenie/schizoaffectieve stoornis én alcohol/cannabis use disorder). Daarom kan aangenomen worden dat deze data representatief zijn voor andere instellingen. Patiënten hadden een middelengebruikstoornis toen ze begonnen met ris (3,9mg SD 2,4mg) of clo (439 SD 175 mg). Indicatie voor clozapint: therapieresistentie of intolerantie, bij risperidon geen therapieresistentie.

    11. Middelenmisbruik VIII: Relaps Clo vers anders p=0,03. Geen verschil tussen FGA oraal of depot of SGA onderling. Er was een jaar na remissie geen verschil in BPRS tussen clo en rest, terwijl bij begin clo slechter was. Er was vergeljkbaar gebruik van behandelfaciliteiten. De clozapinepatiénten gebruikten minder (!) misbruikbehandeling, dus minder intensieve behadneling. Ook na 2 jaar waren 64 patiënten nog steeds op hun medicijn (cozapine of “anders dan clozapine”). Hiervan waren waren 25% van de clo-groep teruggevallen en 38% van de andere groep (p=0,05).Clo vers anders p=0,03. Geen verschil tussen FGA oraal of depot of SGA onderling. Er was een jaar na remissie geen verschil in BPRS tussen clo en rest, terwijl bij begin clo slechter was. Er was vergeljkbaar gebruik van behandelfaciliteiten. De clozapinepatiénten gebruikten minder (!) misbruikbehandeling, dus minder intensieve behadneling. Ook na 2 jaar waren 64 patiënten nog steeds op hun medicijn (cozapine of “anders dan clozapine”). Hiervan waren waren 25% van de clo-groep teruggevallen en 38% van de andere groep (p=0,05).

    12. CANNABIS EN SCHIZOFRENIE Een onderzoek naar de beweegredenen om cannabis te gebruiken en de effecten van dit gebruik op het ziektebeloop

    13. Sexe en cannabis gebruik V 4.8% can+ m 40.5% can-V 4.8% can+ m 40.5% can-

    14. Redenen voor gebruik Ontspanning (86%) Meer gevoel (60%) Tegen depressie (60%) Bijwerkingen (51%) Overige redenen: b.v.;slaap,sex;energie;praten (30-50%)

    16. Medicatie en cannabis 32% typ, 52% atyp 5% geen, 11%anders. 41% can+ typ 34% CAN+ atyp32% typ, 52% atyp 5% geen, 11%anders. 41% can+ typ 34% CAN+ atyp

    18. Patient I Man, 35 jr, problemen vanaf 15e jr Schizofrenie, psychopathie, minder begaafd, verslaafd, therapieresistent, relapses, RIBW verbod, verzoek in 2000 om hospitalisatie (frequente separaties) Anamnese: onvermogen tot groepswonen, last van medicatie, wilde een veilige plek

    20. Patient I Woont zelfstandig met een beetje steun Aardig, behulpzaam, sociaal, intelligent Schizofrenie. geen andere diagnoses Een beetje medicatie en een beetje drugs

    21. Conclusie Als mensen die lijden aan schizofrenie bovendien verslaafd zijn, waardoor behandeling niet goed verloopt: Overweeg Clozapine (cave 1: prikkeldrempelverlaging bij wekaminengebruik en 2: invloed van tabak)

    22. Agressie, automutilatie e.a. pst.-gedrag Effect van clozapine is significant in diverse studies (kleine n; naturalistisch; RCT Krakowski) Retrospectief: significante verbetering

    23. Agressie Krakowski et al. (2006): patiënten met schizofrenie/schizoaffectieve stoornis én fysieke agressie (state hospital) Aantallen en ernst van fysieke agressie en alle agressie; PANSS; 12 weken Agressie: clo>olan>hal PANSS: NS Het betrof niet speciaal therapieresistente patiënten, maar wel geselecteerd op fysieke agressie. For inclusion in the study, patients were required to have a clearly confirmed episode of physical assault directed at another person during this hospitalization and some persistence of aggression, as evidenced by the presence of some other aggressive event, whether physical or verbal or against property. Patients were excluded from the study if they had been hospitalized for more than a year; if they had a history of nonresponse to clozapine, olanzapine, or haloperidol (defined as a lack of improvement despite a contiguous adequate trial of medication) Dosis clozapine 500mg (max. 800mg), olanzapine 20mg (max. 35mg) en haloperidol 20mg (max. 30mg). Uitkomst: fysieke, verbale en tegen dingen gerichte agressie. Het betrof niet speciaal therapieresistente patiënten, maar wel geselecteerd op fysieke agressie. For inclusion in the study, patients were required to have a clearly confirmed episode of physical assault directed at another person during this hospitalization and some persistence of aggression, as evidenced by the presence of some other aggressive event, whether physical or verbal or against property. Patients were excluded from the study if they had been hospitalized for more than a year; if they had a history of nonresponse to clozapine, olanzapine, or haloperidol (defined as a lack of improvement despite a contiguous adequate trial of medication) Dosis clozapine 500mg (max. 800mg), olanzapine 20mg (max. 35mg) en haloperidol 20mg (max. 30mg). Uitkomst: fysieke, verbale en tegen dingen gerichte agressie.

    24. Patiente II 22 jr; IQ<80; BPS; PTSD Agressief; automutilatie; suïcidaal; geen Paranoïsch Hallucinat.-toestandsbeelden Grotendeels geïsoleerd (kamerprogr.) Clozapine >>> Algehele verbetering

    25. Conclusie Clozapine lijkt werkzaam op symptomen die samenhangen met impulsiviteit, agitatie en agressie gericht op anderen en op zichzelf. Deze werkzaamheid geldt ook voor andere stoornissen dan Schizofrenie (off label)

More Related