Abordagem da Via Aérea em Doentes Pediátricos

1. Abordagem da Via Aérea em Doentes Pediátricos Versão Portuguesa: Teresa Campos, MD Elsa Santos, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (Hospital S. Maria – Lisboa – Portugal) Versão Original: Margaret Winkler, MD Pediatric Critical Care University of Alabama at Birmingham

2. A Via Aérea Pediátrica • Introdução • Anatomia / Fisiologia • Posicionamento • Adjuvantes • Intubação

3. Introdução Quase todas as situações de paragem cardíaca pediátrica têm origem respiratória • Internal Data. B.C. Children’s Hospital, Vancouver. 1989.

4. Paragem Cardiorespiratória em Pediatria - Causas 10% 10% 80%

5. Paragem Cardiorespiratória distribuição por idades # Paragem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 <7 M 7-12 M Idade (Anos)

6. Chegada ao SU em Paragem Cardíaca (N = 80) Admissões U.C.I.P. (N=43) 54 % Morte no SU (N=37) 46% Morte na U.C.I.P. (N=37) 46% Alterações Comportamento (N=3) Estado vegetativo persistente aos 12 M (N=2) Morte aos 12 M (N=1) Schindler M, et al. Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children. N Engl J Med 1996;335:1473-1479.

7. Anatomia As crianças são muito diferentes dos adultos!!!

8. Anatomia: Fossas nasais • As fossas nasais são responsáveis por 50% da resistência total das vias aéreas em todas as idades • Crianças: obstrução nasal = dificuldade respiratória

9. Anatomia: Língua • Volumosa • Perda/diminuição do tónus durante o sono, sedação, disfunção SNC • Causa frequente de obstrução da via aérea superior

10. Anatomia: Laringe • Localização alta • RN : C 1 • 6 M: C 3 • Adulto: C 5-6 • Localização anterior

11. As Crianças são diferentes

12. Anatomia: Laringe Constrição mais acentuada = cartilagem cricóide nas crianças

13. Anatomia: Epiglote • Tamanho relativamente grande em criança • Formato em ómega • Mole – com pouca cartilagem

14. Fisiologia: Resistência Vias aéreas periféricas contribuem para a resistência total das vias aéreas: Adulto 20% Criança 50%

15. Fisiologia: Efeito do Edema Lei de Poiseuille 8 n l R =  r4 Quando r (raio) diminui para ½, R (resistência) aumenta 16 vezes

17. Abertura da Via Aérea em crianças < 2A

19. Abertura da Via Aérea “Posição de fungador” em crianças >2 Anos Toalha colocada debaixo da cabeça

21. Adjuvantes da Via Aérea • Via Aérea Nasal • Via Aérea Oral

22. Via Aérea Nasofaríngea Comprimento: Narina ao Tragus Contraindicações: • Fractura da Base do Crânio • Rinorráquia • Coagulopatia

23. Tubo Endotraqueal como Via Aérea Nasal Um TET normal pode ser cortado e usado como Via Aérea Nasal

24. Adjuvantes: Via Aérea Oral Tamanho errado: Demasiado comprido

25. Adjuvantes: Via Aérea Oral Tamanho errado: Demasiado curto

26. Adjuvantes: Via Aérea Oral Tamanho correcto

27. Via Aérea Oral

29. Sinais de Dificuldade Respiratória • Tiragem • Uso musc. acessórios • Sibilos • Sudorese •  Tempo Expiratório • Pulso paradoxal • Apneia • Cianose • Taquipneia • Taquicardia • Gemido • Estridor • Balancear da cabeça • Adejo nasal • Intolerância ao decúbito dorsal • Agitação

31. Paragem Respiratória Eminente • Redução entrada de ar/ Capacidade de ventilação • Aumento do esforço respiratório • Cianose mesmo com O2 suplementar • Respiração irregular/ Apneia • Alteração do estado de consciência • Diaforese

32. Falência Respiratória • Falência Respiratória com Hipoxémia • Falência Respiratória com Hipercápnia

33. Hipoxémia Mecanismo Características particulares • Baixa pressão barométrica ou do FiO2 • PaCO2 elevada • Pouca resposta com  FiO2 • Boa resposta ao O2 • Boa resposta ao O2 • Pressão parcial de O2 inspiratória inadequada • Hipoventilação alveolar global • Shunt dto/esq • Alteração da relação V/Q • Alterações da difusão alveolo/capilar

34. Alterações da difusão alveolo-capilar • Aumento da espessura da membrana alveolo-capilar (bloqueio de difusão completo) • Oxigenação anormalmente baixa na artéria pulmonar (mixed venous blood) • Destruição ou lesão pulmonar, com perda de volume alveolo-capilar • Aumento do CO com redução da duração das trocas alveolocapilares

35. Intubação: Indicações • Incapacidade de oxigenação • Incapacidade de remoção de CO2 • Aumento do esforço respiratório • Falência neuromuscular • Falência SNC • Falência cardiovascular

36. Intubação • Laringe superior eanterior em crianças • Ao entubar, pode ser necessário posicionar-se num plano inferior à criança e olhar para cima

37. Superior e anterior

38. Marcas de lâminas de laringoscópios Macintosh Miller

39. Técnica de Intubação Melhor em crianças pequenas com epiglote maleável Laringoscópio de lâmina recta– usado para calçara epiglote

40. Técnica de Intubação Melhor em crianças mais velhas – epiglote mais rígida Laringoscópio de lâmina curva– colocado na valécula

41. Intubação Idade kg TET Distância (à comissura labial) RN 3.5 3.5 9 3 M 6.0 3.5 10 1 A 10 4.0 11 2 A 12 4.5 12 Crianças > 2 A: TET (tamanho) : Idade/4 + 4 TET (distância à comissura labial) : Idade/2 + 12

42. Técnica: Intubação Até onde vai?

43. Deterioração após Intubação • Deslocação do tubo • Obstrução do tubo • Pneumotórax • Equipamento