Integrazione tra prevenzione e ricerca multidisciplinare

1. Coordinatore: D. Prisco Integrazione tra prevenzionee ricerca multidisciplinare

2. Gruppo di lavoro • Prisco D (coordinatore) Ageno WArbustini EBeltramello ACipollone FFerrarese CMarcucci RMoretto GMugelli A con contributi di:Appollonio IBastianello SBeghi EBignamini ACairella GCeravolo MGCerbai EDeluca CMangiafico SMazzucco S Meneghetti GPappadà GParenti APellegrini Giampietro DRaimondi LSartiani LSofi FZamboni M

3. Sintesi 18–1 • I principali aspetti della storia naturale dell’ictus su cuila ricerca multidisciplinare mirata alla sua prevenzione dovrà confrontarsi sono: • fattori di rischio; • alterazioni vascolari e parenchimali precedentio conseguenti agli eventi vascolari; • aspetti clinici.

4. Sintesi 18–2 • Nuovi studi epidemiologici dovrebbero valutare l’incidenza dell’ictus cerebrale in aree geografiche diverse raccogliendo anche dati sui principali fattoridi rischio e sulle modalità di gestione dell’assistenza sanitaria. • L’istituzione di registri di malattia in aree geografiche definite permetterebbe di reclutare numeri elevatidi pazienti e di confrontare realtà socio-sanitarie diverse. • Il reclutamento di vasti campioni di popolazione renderebbe anche possibile lo studio (ed il controllo)di fattori di esposizione rari.

5. Sintesi 18–3 • Occorrono nuovi studi prospettici su vaste coortidi pazienti con ictus cerebrale allo scopo di definire accuratamente il rischio di crisi epilettiche e di epilessia e di individuare sottogruppi di pazienti “ad alto rischio” per i quali porre l’indicazione ad interventi terapeutici immediati o di prevenzione primaria. • I dati supportano una correlazione bimodale fra depressione e ictus i cui meccanismi meritano di essere meglio conosciuti mediante esecuzione di studi ad-hoc. • Nuovi studi sono necessari per una valutazionedei caratteri della demenza in presenza o meno di ictus cerebrale, per verificare caratteri comuni e distintividella malattia di Alzheimer e della demenza vascolare.

6. Sintesi 18–4 • Gli aspetti metabolici di rischio da mettere a fuoco comprendono i fattori: • Lipidici:mancano risultati più solidi sul ruolo del colesteroloe dei trigliceridi come fattori di rischio per ictus; • Diabete mellito I e II e sindrome metabolica:resta da chiarire il ruolo di un adeguato controllo dell’equilibrio glucidico nella prevenzione dell’ictus nei pazienti diabetici;

7. Sintesi 18–4 • Gli aspetti metabolici di rischio da mettere a fuoco comprendono i fattori: • Iperomocisteinemia:i meccanismi attraverso cui l’omocisteina favoriscele malattie vascolari devono essere ancora del tutto chiariti nell’uomo; mancano studi estesi su popolazioni rappresentative e l’applicazione di test semplici e di basso costo che misurino l’omocisteina e indaghino sulle basi molecolari specifiche per ciascun caso;resta da dimostrare in studi adeguati se la riduzione dell’omocisteina ottenuta mediante supplementi vitaminici sia in grado di ridurre in prevenzione primaria o secondaria eventi clinici ischemici.

8. Sintesi 18–5 • I più rilevanti aspetti genetici da mettere ulteriormentea fuoco comprendono: • sistema renina-angiotensina; • fattori di rischio correlati con l’emostasi; • metabolismo lipidico.

9. Sintesi 18–6 • I principali obiettivi delle ricerche sui polimorfismi genici sono: a. attribuzione dei valori/livelli di vari enzimi e peptidi con funzioni diverse ai diversi genotipi; b. stima del rischio relativo/genotipo; c. ottenere la mappa del rischio genetico derivante dalla caratterizzazione di più genotipi o di interi sistemi. • Sarà parallelamente necessario mettere a punto tecniche rapidedi screening molecolari periferizzabili. • Promettenti sono le tecniche di screening multigene automatizzate che consentono di identificare genotipidi rischio. • Si dovranno valutare le interazioni fra markerdi rischio geneticoper ictus e fattori ambientali.

10. Sintesi 18–7 • La familiarità è oggi universalmente riconosciuta come uno dei fattori di rischio più importanti per sindromi ischemiche acute. Si dovrebbero impostare ricerche dedicate per: a. stimare un valore di incidenza e/o prevalenza; b. approfondire il rapporto geni-malattia anchein famiglie non numerose, grazie anche all’avvento delle nuove tecnologie; c. sviluppare strategie di prevenzione specifiche,con possibilità di terapie mirate in rapporto a genotipi particolarmente sensibili a determinatii trattamenti farmacologici.

11. Sintesi 18–8 • Ulteriori studi dovranno precisare: • il significato della positività per anticorpi antifosfolipidi; • il loro potere predittivo positivo e negativo per eventi correlati all’ictus; • il problema dei falsi positivi. • Studi appropriati dovranno dimostrare se altri marker biologici, quali gli anticorpi anti-beta 2 glicoproteina Io anti-protrombina siano in grado di distinguere nell’ambito degli anticorpi antifosfolipidi quelli trombogeni da quelli con il solo significato di epifenomeno.

12. Sintesi 18–9 • Anche se la letteratura indica che l’aumento del rischio di ictusin donne in età riproduttiva è molto basso in rapporto alla bassa incidenza di questa patologia in tale fascia di età, sono necessari dati epidemiologici ampi e definitivi circa la sicurezza dei trattamenti contraccettivi ormonali ai fini del rischio di ictus e sull’esistenzadi sottogruppi a maggior rischio. • Poiché un ruolo importante amplificante viene giocato da altri classici fattori di rischio per ictus sono auspicabili ulteriori studiche caratterizzino meglio i profili di rischio. • È inoltre necessario studiare gli effetti dei diversi preparati ormonali di più recente introduzione sul rischio di ictus. • Resta infine da stabilire se la terapia sostitutiva post-menopausale sia sempre controindicata dopo un ictus ischemico.

13. Sintesi 18–10 • Una moderata e regolare attività fisica durante il tempo libero è stata dimostrata essere associata ad un ridotto rischio di ictus rispetto all’inattività ma i risultati vanno presi con cautela perché esiste una notevole eterogeneità tra gli studi presenti in letteraturanella valutazione dei livelli di attività fisica nonchénel tipo e nella frequenza di attività fisica da compiere. • Studi randomizzati appropriatamente condotti potranno fornire dati più precisi e applicabili sul ruolo dell’attività fisica nella prevenzione dell’ictus.

14. Sintesi 18–11 • Un moderato consumo di alcool sarebbe un fattore protettivo per ictus mentre elevate quantità, al contrario, sembrebbero essere un importante fattore di rischioper tutti i diversi tipi di ictus. • Sono necessari ulteriori studi per confermare questa supposta associazione a õ tra consumo di alcoole insorgenza di ictus nonché l’applicabilità del ruolo protettivo di dosi moderate di alcool.

15. Sintesi 18–12 • Sono necessari ulteriori studi per valutare le migliori strategie preventive e terapeutiche per l’ictusin gravidanza e puerperio.

16. Sintesi 18–13 • Restano ancora da precisare molti aspetti fisiopatologici relativi all’ictus nell’anziano. • In particolare, notevole importanza stanno assumendo fattori di rischio tipicamente geriatrici che includono aspetti cognitivi, funzionali e comportamentali. • Dato l’impatto epidemiologico dell’ictus in età avanzata, è inoltre necessario che vengano specificamente condotti studi di intervento sulla prevenzionee il trattamento dell’ictus in soggetti anzianie molto anziani.

17. Sintesi 18–14 • Nell’ictus postoperatorio sono necessari ulteriori studi per chiarire: • le categorie di pazienti a maggior rischio; • le procedure chirurgiche a maggior rischiooltre alla chirurgia cardiaca; • le strategie di profilassi più adeguate.

18. Sintesi 18–15 • Occorre studiare con maggiore attenzione see con quale fedeltà le nuove indagini diagnostichequali ultrasuoni intravascolari (IVUS) e le tecniche angioscopiche e TC e RM multistrato, identifichino correttamente le caratteristiche della placca aterosclerotica e possano predire le sue complicazioni.

19. Sintesi 18–16 • Deve essere sviluppata la ricerca integratasui meccanismi locali di formazione ed evoluzionedella placca e su alcuni indici sistemici (di flogosi,di attivazione dell’emostasi) misurabili in circolo utilizzando gli stessi pazienti per ambeduei tipi di valutazione.

20. Sintesi 18–17 • Mancano studi numericamente idonei alla conferma dell’ipotesi di un ruolo predominante delle infezioninella patogenesi dell’ictus. • Studi di intervento farmacologico sembrano ridimensionare il ruolo di agenti infettivi.

21. Sintesi 18–18 • È necessario sviluppare la conoscenza del possibile ruolo dei leucociti e dei mediatori infiammatori coinvolti nell’ischemia cerebrale, in particolare per ottenere maggiori informazioni su: • ruolo dei leucociti nella progressione da ischemia cerebralea necrosi; • ruolo delle diverse molecole di adesione nella patogenesidel danno ischemico cerebrale; • correlazione fra espressione di mediatori, loro timing di rilascio ematico e livelli plasmatici da utilizzare ai fini prognostici; • possibile ruolo dell’aterosclerosi di per sé, indipendentemente dall’insulto ischemico, nel variare i livelli circolanti di diversi mediatori.

22. Sintesi 18–19 • La fibrillazione atriale non valvolare cronica comportaun rimodellamento elettrofisiologico che potrebbe giocare un ruolo nell’insorgenza e nel mantenimento dell’aritmia. • Occorre approfondire le conoscenze su questi meccanismi per arrivare a comprendere il trigger dell’aritmia e quindi poter attuare una prevenzionedella comparsa della fibrillazione atriale, piuttostoche dei suoi effetti.

23. Sintesi 18–20 • Devono ancora essere definite le basi molecolaridella fibrillazione atriale. • Un possibile approccio a questo problema è quellodi identificare il gene responsabile della forma familiare della malattia, per definire la proporzione dei casicon fibrillazione legata ad alterazioni genetiche, nonché la fisiopatologia dell’aritmia in condizioni geneticamente determinate.

24. Sintesi 18–21 • Esistono dati preliminari sul danno cerebraleda embolizzazione “silente” nella fibrillazione atriale cronica. • Si dovrebbero condurre studi epidemiologici per definire meglio la relazione tra fibrillazione atriale e demenzada danno cerebrale secondario ai microembolismi.

25. Sintesi 18–22 • Non sono disponibili dati sicuri per stabilirese l’ecocardiografia debba far parte dell’approccio raccomandabile a tutti i pazienti con ictus acuto. • In particolare, mancano dati sufficienti per chiarireil vantaggio di eseguire un ecocardiogrammain sottogruppi di pazienti a basso rischio. • Sono necessari ulteriori studi per valutare il vantaggio aggiuntivo di eseguire un ecocardiogramma transesofageo (ETE) in pazienti con normali reperti all’ecocardiogramma transtoracico (ETT). • Deve poi essere ancora chiarito se uno screeningcon ecocardiografia si accompagna ad una riduzionedel rischio di recidive e a migliore esito.

26. Sintesi 18–23 • Il progresso della diagnostica con immagini ultrasonore del circolo intracranico si è attuato attraverso: • l’introduzione della metodica angio-power; • l’utilizzo di mezzi di contrasto sia per ottimizzare l’immagine vascolare intracranica che per lo studio della perfusione tissutale; • lo studio del microcircolo intracranico mediante tecniche ad impulsi multipli e basso indice meccanico. • Importanti sviluppi ha avuto anche il Doppler transcranico funzionale nel rilievo e nella caratterizzazione dei segnali microembolici. • Queste tecniche necessitano però di ulteriori miglioramenti e di standardizzazione.

27. Sintesi 18–24 • Esistono promettenti studi che propongono metodiche non invasive per lo studio longitudinale di pazienticon placca. • La regressione di placca, come la valutazionedello spessore intima-media, costituisce un endpointsurrogato per studi di efficacia e pertanto sarà importante dimostrare che essa si associa alla riduzione di eventi clinici.

28. Sintesi 18–25 • Due processi patogenetici agiscono nell’ictus ischemico in maniera sequenziale: 1. un evento vascolare, che provoca la riduzionedel flusso ematico e 2. eventi parenchimali indotti dall’ischemia, direttamente responsabili della morte neuronale. • I farmaci anti-eccitotossici hanno dimostratouna straordinaria attività neuroprotettiva in modelli sperimentali di ischemia cerebrale. • Nessuno di questi ha però avuto esito positivo negli studi clinici eseguiti finora.

29. Sintesi 18–25 • È necessario riconsiderare i motivi che hanno portato alle discrepanze fra risultati sperimentali e studi clinici. • Sono attualmente in fase di sviluppo nuove strategieche promettono di dare risposte più chiare circa l’efficacia della terapie neuroprotettive nell’ictus.

30. Sintesi 18–26 a • Il trattamento della fibrillazione atriale e soprattuttola sua prevenzione si sta di recente orientando verso trattamenti farmacologici che possano contrastareil processo di rimodellamento elettrofisiologicoe contrattile che facilita l’instaurarsi dell’aritmia e la sua cronicizzazione. • Le acquisizioni in questo campo vanno di pari passocon la comprensione dei processi responsabilidelle modificazioni morfo-funzionali dell’atrio, e dei fattori umorali ed endocrini che ne sono protagonisti quali angiotensina II e mediatori dell’infiammazione.

31. Sintesi 18–26 a • Benché i meccanismi molecolari che vanno dall’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone all’induzione di fibrillazione atrialee/o al rimodellamento atriale responsabile della sua cronicizzazione siano ancora in larga parte sconosciuti, questi dati consolidano il razionale dell’uso di ACE-inibitori e antagonisti recettoriali dell’angiotensina IIin pazienti con condizioni che predispongono all’insorgenza dell’aritmia e delle sue complicanze– come ipertensione e insufficienza cardiaca –e suggeriscono possibili applicazioni ancheper la prevenzione della cronicizzazionedella fibrillazione atriale “isolata”.

32. Sintesi 18–26 b • Poiché gli acidi grassi poliinsaturi (PUFA) n-3 agiscono su vari parametri e processi coinvoltinella predisposizione alla fibrillazione atriale,come pressione arteriosa, funzione ventricolare, infiammazione, oltre a svolgere un effetto antiaritmico diretto, sono necessari studi volti a valutarela loro potenzialità terapeutica sulla fibrillazione atrialein diverse condizioni cliniche.

33. Sintesi 18–26 c • Le osservazioni sia precliniche che cliniche suggeriscono un potenziale ruolo delle statinenella prevenzione della fibrillazione atriale. • Tuttavia sono necessari studi clinici prospettici, randomizzati e su più larga scala per stabilirese le statine possano essere realmente impiegateper la prevenzione delle aritmie cardiache.

34. Sintesi 18–27 • In pazienti con ictus cardioembolico l’introduzionedi una terapia anticoagulante nelle prime 48 orenon appare complessivamente vantaggiosa, mail rischio-beneficio in sottogruppi di pazienti a rischio particolarmente elevato appare ancora incerto. • La tempistica ottimale di inizio della terapia anticoagulante orale dopo le prime 48 ore rimane indeterminata.

35. Sintesi 18–28 • Nuovi studi dovrebbero identificare il trattamento antitrombotico ottimale per i pazienti con dissecazione dei grossi tronchi arteriosi e determinare il rischiodi recidiva a breve e lungo termine ed i fattori predisponenti. • Per i pazienti con trombosi dei seni venosi cerebrali rimane da determinare la sicurezza della terapia anticoagulante in pazienti con infarcimento emorragicoe la durata della stessa in prevenzione secondaria.

36. Sintesi 18–29 • Il ruolo dell’associazione di antiaggreganti piastrinici nella prevenzione secondaria dell’ictusnon cardioembolico potrebbe essere rivalutato in alcune categorie di pazienti nei quali un più favorevole rapporto rischio/beneficio sia prospettabile.

37. Sintesi 18–30 • I dati più recenti rafforzano ulteriormente le evidenzedi un rapporto rischio/beneficio sfavorevole nell’impiego di anticoagulanti orali per la prevenzione secondaria dell’ictus non cardioembolico.

38. Sintesi 18–31 • Nuovi studi sono necessari per meglio identificarele cause di eventi ischemici in corso di terapia antiaggregante piastrinica e per proporre strategie alternative di prevenzione secondaria mirate.

39. Sintesi 18–32 • I dicumarolici sono i farmaci più efficacinella prevenzione secondaria dell’ictus ischemicoin pazienti con fibrillazione atriale. • Potenziali alternative potranno essere rappresentateda nuovi farmaci antitrombotici orali in fasedi sperimentazione.

40. Sintesi 18–33 • Il beneficio dell’associazione di anticoagulanti oralie antiaggreganti piastrinici in pazienti con fibrillazione atriale rimane incerto e andrebbe determinato in studi condotti in pazienti a rischio embolico elevato.

41. Sintesi 18–34 • Nella prevenzione secondaria dell’ictus ischemicoin pazienti portatori di protesi valvolari meccaniche l’associazione di anticoagulanti orali ed antiaggreganti piastrinici appare favorevole. • Più incerto il rischio/beneficio in caso di utilizzo di rangeterapeutici più elevati.

42. Sintesi 18–35 • Non vi sono evidenze per identificare le migliori strategie di prevenzione secondaria dell’ictus ischemicoin pazienti portatori di pervietà del forame ovale.

43. Sintesi 18–36 • Nuovi studi dovrebbero identificare i fattori di rischioper una trasformazione emorragica in corso di profilassi del tromboembolismo con eparina a basso peso molecolare per migliorarne il profilo di sicurezza. • L’efficacia della profilassi con calze elastiche è in corso di valutazione. • La durata della profilassi antitrombotica non è nota.

44. Sintesi 18–37 • L’incidenza di trombocitopenia eparina-indotta in pazienti con ictus che ricevono dosi terapeutiche o profilattichedi eparina non frazionata o a basso peso molecolarenon è nota. • L’impiego di farmaci alternativi alle irudine ricombinanti per il trattamento di questa sindrome è promettente,ma richiede ulteriori valutazioni.

45. Sintesi 18–38 • L’utilizzo di dosi terapeutiche di eparina a basso peso molecolare in pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 mL/min) è associatoad un significativo incremento del rischio emorragico. • Non esistono dati sufficienti circa la sicurezza delle dosi profilattiche in questi pazienti.

46. Sintesi 18–39 • In pazienti in terapia con warfarin, asintomaticiper sanguinamenti, basse dosi di vitamina K per via orale sono efficaci nel portare valori di INR superioria 4,5 entro il range terapeutico dopo 24 ore. • La reale utilità clinica in termini di prevenzionedegli eventi emorragici non è nota.

47. Sintesi 18–40 • La terapia delle emorragie maggiori in pazienti in terapia anticoagulante orale prevede, oltre all’immediata sospensione del farmaco, la somministrazionedi vitamina K endovena e di plasma fresco congelatoo concentrati protrombinici. • Anche se non vi sono studi di confronto, i concentrati protrombinici potrebbero essere preferibilinelle emorragie potenzialmente fatali. • L’impiego di fattore VIIa ricombinante è una possibile alternativa, ma i dati sono pochi ed il farmaconon è approvato per questo utilizzo.

48. Sintesi 18–41 • Sono necessari studi di farmaco-economia per dimostrare cheun adeguato sistema di controllo clinico dei pazienti in TAO in strutture sanitarie dedicate è economicamente conveniente perché riduce le complicanze del trattamento e quelle del non trattamento. • Ulteriori studi dovranno confermare il ruolo di programmi informatici nella gestione di tali pazienti. • La possibilità di gestire la TAO in tutto o in parte al di fuoridegli ambienti tradizionali (laboratorio e medico prescrittore) è stata presa in considerazione già alla fine degli anni ‘80. • Tuttavia, è negli ultimi anni che questo tipo di gestione sta ricevendo consensi sempre più vasti, soprattutto in Germania.

49. Sintesi 18–41 • Ciò è dovuto essenzialmente alla disponibilità di apparecchi portatili per la misura dell’INR sempre più affidabili ed al continuo aumento del numero dei pazienti, che rende inevitabile il decentramentodella gestione della TAO. • È necessario tuttavia precisare che esistono ancora problemidi standardizzazione e che i diversi apparecchi non possono essere usati in maniera del tutto intercambiabile. • Studi appropriati dovranno valutare le diverse possibilità organizzative e come ottenere una maggiore sicurezza dell’automonitoraggio della TAO da parte del paziente.

50. Sintesi 18–42 • Sono necessari ulteriori studi sulla persistente reattività piastrinica sotto antiaggreganti per valutare: 1. la possibilità di una definizione condivisadi persistente reattività piastrinica in corsodi antiaggreganti; 2. i metodi di laboratorio in grado di identificarla; 3. quali siano le indicazioni di comportamentonella gestione di questi pazienti nella prevenzione secondaria dell’ictus.