Prise en charge neurochirurgicale des adénomes hypophysaires

1. Prise en charge neurochirurgicale des adénomes hypophysaires JG Passagia

2. Anatomie normale(coupe sagittale médiane)

3. Epidémiologie • Prévalence: 15% sur autopsie systématique • Incidence clinique: 25 cas / million hab / an Bilan • Endocrinologique (pré et post opératoire) • IRM • Ophtalmologique

4. Indication chirurgicale … les buts • Guérison(lésion idéale) • Décompression(voies visuelles, hypophyse saine) • Diagnostic anatomo-pathologique • Reconstruction du plancher sellaire

5. Adénomes hypophysaires:Diagnostic différentiel Méningiome Chordome Craniopharyngiome Gliomes des nerfs optiques Kyste arachnoïdien Gliome hypothalamique Kyste de la fente de Rathke Germinomes Métastases Tumeurs dermoïdes et épidermoïdes

6. 1. La lésion idéale

7. Microadénome < 1 cmproche du plancher

10. Voie rhinoseptale Trans sphénoïdale

12. Dure-mère réclinée Antéhypophyse Découpe osseuse du plancher sellaire Sinus sphénoïdal Voie transsphénoïdale Vue opératoire

13. Dure-mère Adénome Antehypophyse

14. La lésion idéale: RESULTATS • Microprolactinomes = 90% de guérison (Thèse O. DHONT, Grenoble 1993)

15. 2. Les macroadénomes

16. 2. Les macroadénomes Progression multidirectionnelle Voie rhinoseptale suffisante dans 92 à 95% des cas Autres voies d’abord pour : consistance tissu hémorragique volume et extension tumorale

17. Macroadénome à extension inférieure

18. Extension dans le sinus sphénoïdal et le V3

20. Extension supra-sellaire et nécrose tumorale

23. Voie d’abord ptérionale

24. Base antérieure de crâne Artère carotide interne droite Nerf optique droit Spatule Adénome Aspirateur Voie ptérionale: vue opératoire

25. Lobe frontal Nerf optique droit Tumeur kystique Lobe temporal Voie ptérionale: vue opératoire

26. Cas N° 1: IRM pré-opératoire

27. Cas N° 1 Post-op

28. Cas N° 2 : IRM pré-op

29. Cas N°2 : IRM post-op

30. Chiasma Cas N° 3 : contrainte chiasmatique

31. Chiasma optique Cas N° 3 : pré-op

32. Chiasma optique Reliquat d’adénome Dans le sinus caverneux Tissu graisseux de remplissage Cas N° 3 : post-op

33. Chiasma Adénome Reliquat du tissu graisseux Cas N° 4 : pré-op

34. Chiasma

35. 3. L’adénome invisible Spécifique de la maladie de Cushing

36. Localisation pré opératoire des adénomes … sur l’IRM 71 cas IRM préopChirurgie 34 images d’Adn 32 Adénomes 14 images douteuses 9 Adénomes 23 IRM normales 11 Adénomes

37. Dosage per opératoire de l’ACTH dans les sinus caverneux

38. Prélèvement de sang dans les sinus caverneux en per opératoire

39. Méthode de Dosage Rapide de l’ACTH • Immuno-radiometric Assay • Anticorps Monoclonaux (Nichols) • Incubation à 37°C (25 minutes)

40. Dosages per op … RESULTATS Sur 71 cas 58 Guéris ; soit 82% Les non guéris: - 3 adénomes réséqués mais prolongement caverneux - 10 cas adénomes non trouvés, hypophysectomie partielle inefficace.

41. Dosages per op … RESULTATS 20 cas avec IRM Normale ou Douteuse … … Pas d’adénome lors de l’exploration chirurgicale 10 cas de guérison et 10 cas non guéris

42. Dosages per op … DISCUSSION: • Innocuité de la Ponction des Sinus Caverneux • Localisation de l’adénome: -IRM -Cathé de Sinus pétreux inférieurs -Dosage per op de l’ACTH le plus performant (mais 7% d’échec) • Si adénome introuvable 50% de guérison