I sistemi sanitari nei processi di globalizzazione Gavino Maciocco

1. I sistemi sanitari nei processi di globalizzazione Gavino Maciocco Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze gavino.maciocco@unifi.itwww.igiene.unifi.it Osservatorio Italiano sulla Salute Globale www.saluteglobale.it

2. Sistema sanitario (OMS, 2000) L’insieme delle organizzazioni, delle istituzioni, delle risorse che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie Azione sanitaria: ogni attività, sia nell’assistenza alle persone, sia di sanità pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali, il cui scopo primario è quello di migliorare la salute

3. La missione (OMS, 2000) Il miglioramento dello stato di salute della popolazione (Better health). La capacità - e la sensibilità - di rispondere alle esigenze dei pazienti (Responsiveness). L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing).

4. Dove vanno i sistemi sanitari ?

5. “I grandi cambiamenti nella sanità sono atti politici intrapresi per fini politici” Victor R. Fuchs Efficienza Mercato I valori e i diritti Sistemi sanitari Demografia Epidemiologia

6. Victor R Fuchs (2001) “La natura politica di tali cambiamenti fu chiara quando Bismark introdusse l'assicurazione sanitaria nazionale nel nuovo stato tedesco nel 19° secolo. Fu altrettanto chiara quando l’Inghilterra istituì il servizio sanitario nazionale dopo la seconda guerra mondiale.”

7. L’evoluzione dei sistemi sanitari

8. Rivoluzione industriale 1806 1848 1883 1888 Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

9. Rivoluzione Francese I lumi della ragione e i fuochi della rivoluzione – scrive Giorgio Cosmacini – hanno acceso la consapevolezza che la salute è un bene non solo del singolo, ma dell’intera società. Il legislatore francese dell’anno III (1794) afferma che la salute è un problema più vasto di quello clinico individuale, da affrontare non solo come risposta al bisogno dell’individuo biologico, ma anche come soddisfazione delle esigenze di uomini costitutivi di un tessuto sociale.

10. La rivoluzione industriale.Gran Bretagna

11. Siamo agli inizi della rivoluzione industriale e tutta l’Inghilterra è investita da tumultuosi processi di ristrutturazione della società, il più rilevante dei quali è l’urbanizzazione (non pianificata): in breve tempo le campagne si spopolano e milioni di persone si riversano nelle città che si trasformano in orrendi luoghi di miseria e di degrado, dove la vita è impossibile. • A Liverpool, importante centro industriale, la speranza di vita alla nascita è di 15 anni per le classi sociali più basse e di 35 per quelle più agiate.

12. 1848 – Public Health Act Nel 1848 viene approvata la legge che darà vita a un servizio nazionale di sanità pubblica – Public Health Act –, che consentirà la costituzione di Comitati locali di Sanità con il compito, tra l’altro, di nominare medici esclusivamente dedicati alla sanità pubblica, Medical Officer of Health (MOH). Edwin Chadwick

13. Florence Nightingale

14. 1848

15. Germania1880Otto Bismark “La fede nell’armonia degli interessi ha fatto bancarotta nella storia. Nessun dubbio che l’individuo possa fare del bene, ma la questione sociale non può essere risolta che dallo Stato”

16. La medicina è una scienza sociale e la politica è una medicina su larga scala • Rudolf VIRCHOW(1821-1902)

17. La Germania di Bismark • Anche nella Germania di Otto Bismark (1815-1898), altra nazione che con l’Inghilterra si trovava all’avanguardia nella crescita industriale, i problemi della salute divennero un terreno di dibattito politico. Ma in questo caso sugli aspetti igienistici prevalsero quelli assistenziali. Per contrastare le lotte di un movimento operaio molto ampio e ben organizzato, Bismark da un lato promosse una politica fortemente repressiva nei confronti delle organizzazioni operaie (fino ad arrivare alla promulgazione di leggi speciali - 1878 - che ridussero il partito socialdemocratico in condizioni di semi-clandestinità), dall’altro puntò ad integrare la classe operaia nel sistema politico-sociale dominante, attraverso l’introduzione di una legislazione sociale molto avanzata.

18. Le Assicurazioni Sociali • Nel 1883 viene istituita l’assicurazione obbligatoria contro le malattie, attraverso la costituzione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un terzo dagli imprenditori,. Coloro che non risultavano iscritti a nessuna cassa venivano iscritti d’ufficio all’Assicurazione Comunale. • Nel 1885 il parlamento tedesco approva una legge che istituisce un’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro, completamente a carico dei datori di lavoro. Per l’inabilità la vittima riceveva due terzi del salario. In caso di morte la vedova riceveva il 60% del salario percepito dal marito. • Nel 1889 viene approvata una legge su l’invalidità e vecchiaia.

19. In Italia Giulio Bizzozzero, patologo generale a Torino, inaugurando l’anno accademico 1883-84 afferma: “Voi udite, e udrete sempre più parlare di questioni sociali. Ma quando si tratta di bonificare terreni malarici, di costruire spedali, di migliorare le condizioni igieniche dei quartieri operai, allora l’erario è esausto, allora si grida ai quattro venti la necessità di ricorrere a nuove imposte. Ma al tempo stesso si trovano e si profondono milioni per rendere più teatralmente pomposa un’incoronazione – come quella, cinque anni prima, del nuovo re Umberto I – o per ricostruire più splendidi i palazzi dei parlamenti – come quelli romani recentemente restaurati – o per imporre a colpi di cannone il proprio protettorato a popoli – come quello eritreo – che si vogliono sfruttare a beneficio di pochi affaristi” Legge Crispi Pagliani 1888

20. L’età dei diritti Rivoluzione industriale 1943 1947 1948 1978 1806 1888 1907 1934 1943 BeveridgeReport NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78 Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

21. Inghilterra1940Wiston Churchill Welfare state - Inclusione sociale (Coesione sociale) Diritti di cittadinanza (sottratti alle regole del mercato)

22. . The Beveridge Report (1942) Health Care Education Social Security Wiston Churchill

23. I principi del National Health Service • a) l’universalità, sia in termini di accessibilità che di onnicomprensività delle prestazioni; • b) il finanziamento attraverso la fiscalità generale, in virtù del quale ognuno contribuiva in base alle proprie possibilità e riceveva i servizi in relazione al bisogno; • c) la gratuità nel punto di erogazione delle prestazioni.

24. Costituzione Italiana(22.XII.1947) • La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. • Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Art. 32

25. 10dicembre 1948 Diritto alla Salute

26. Responsabilità collettiva (la salute come investimento collettivo) Finanziamento in proporzione al reddito Universalità nell’accesso Erogazione dell’assistenza in relazione al bisogno Gratuità delle cure al momento dell’erogazione La salute come diritto Servizio Sanitario Nazionale Assicurazioni Sociali

27. Bismark Model USA Model Beveridge Model

28. ITALIA1978 Legge 833 Servizio sanitario nazionale

29. ALMA-ATA1978 Primary Health Care

31. Alma-Ata 1978 Primary Health Care • La conferenza riafferma fermamente che la salute - come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità – è un diritto fondamentale dell’uomo e l’accesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, d’interesse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici, oltre che di quelli sanitari.

32. Alma-Ata 1978 Primary Health Care • L’assistenza sanitaria di base è quella assistenza sanitaria essenziale, fondata su metodi pratici e tecnologie appropriate, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa universalmente accessibile agli individui e alle famiglie nella collettività, attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la collettività e i paesi possono permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di responsabilità e di autodeterminazione.

33. Alma-Ata 1978 Primary Health Care • L’assistenza sanitaria di base fa parte integrante sia del sistema sanitario nazionale, di cui è il perno e il punto focale, sia dello sviluppo economico e sociale globale della collettività. E’ il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con il sistema sanitario nazionale, avvicinando il più possibile l’assistenza sanitaria ai luoghi dove le persone vivono e lavorano, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria.

34. L’era del mercato L’età dei diritti Rivoluzione industriale 1979-80 1987-91 1992 1945 1948 1956 1968 1970 1978 1806 1888 1907 1934 1943 Reagan/Thatcher Health Sector Reform Banca Mondiale WTO Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78 Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

35. The government is not the solution. It is the problem. 1979 1980

36. I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza; • Le società sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali; • L’ welfare state - di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico,tendente a mitigare le diseguaglianze nella società - interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato.

37. Secondo l’ideologia liberista le diseguaglianze sono il necessario sotto-prodotto del buon funzionamento dell’economia e sono anche “giuste” perchè rispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire. • Quindi le azioni del governo per correggere le “distorsioni” del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il motto di R. Reagan era: “il governo non è mai la soluzione, il governo è il problema.”

38. Selective Primary Health Care 1983 Oral Rehydration Therapy Universal Child Immunization Breastfeeding Growth Charts

39. Comprehensive Primary Health Care Selective Primary Health Care World Bank Alma-Ata Rockefeller Found. UNICEF

40. “ Financing Health Services in Developing Countries ” 1987 • CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES “The more common approach to health care in developing countries has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to provide free services to everyone. This approach does not usually work”. • USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY • PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE • DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES

41. 1993 Programmi verticali “cost-effective” INVESTING IN HEALTH Global Burden of Disease DALYs

42. Le RIFORME GLOBALI del settore sanitario – Anni ’80-90 PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO

43. Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ -2002Paesi selezionati

44. Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ -2002Paesi selezionati > 200 US$

45. Il Finanziamento Equo “Finanziamento Equo" di un sistema sanitario significa - secondo l'OMS - che l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari è proporzionale alla propria capacità di pagare, ed è indipendente dal rischio di malattia; un sistema sanitario finanziato equamente protegge tutti finanziariamente. Il pagamento dell'assistenza sanitaria può essere iniquo in due differenti modi: * Quando espone le famiglie a rilevanti spese non previste; è questo il caso del pagamento diretto (out of pocket) di prestazioni al momento dell'utilizzazione dei servizi, in assenza di qualche forma di pre-pagamento. * Quando il pagamento dei contributi per fruire dei servizi sanitari è regressivo, ovvero quando i poveri pagano proporzionalmente più dei ricchi. Ciò avviene nel caso del pagamento out of pocket, ma anche in caso di forme assicurative o di tassazione in cui il contributo non è proporzionale alla capacità di pagare, ma al rischio di malattia.

46. Tassazione generale Assicurazioni sociali Assicurazioni private + EQUITA' - Out-of-pocket

47. Out-of-pocket expenditures as a percentage of total health expenditures

50. The magnitude of this situation - known as ‘the medical poverty trap’ has been shown by national household surveys and participatory poverty alleviation studies.