KALBİN FİZİK MUAYENESİ: Prekordiyal Palpasyon.

1. KALBİN FİZİK MUAYENESİ: Prekordiyal Palpasyon. Prof Dr. Rasim Enar

3. Prekordiyum ve kalbin spesifik odakları, bölgeleri ve çizgileri:

4. Prekordiyal Palpasyon:Kardiyak aktivitenin göğüs duvarı üzerinden saptanması ve değerlendirmesi. Apeks vurusu: • SV serbest duvarının ve interventriküler septumunun eşzamanlı kasılması ile oluşur. • Sağ ventrikül aktivitesi genellikle palpe edilemez. • Hipertrofi ve dilate olmuş ventriküllerde , papasyonla saptanabilen anormal sistolik ve diyastolik olaylar meydana gelir (S3 ve S4). • Prekordiyal hareketin dikkatle muayene edilmesi sonucunda kalbin büyüklüğü ve fonksiyonu hakkında önemli bilgiler sağlanabilir. Anatomik SV apeksi; palpe edilebilen impulsun biraz altında ve lateralindedir. bulunur. PMI (Point of Maksimum Impulse: maksimum vuru noktası ): Apeks vurusu eş anlamlı olması gerekmez. Fizyoloji: Apeks vurusu normalde erken sistolde SV’nin öne doğru hareketi sonucunda oluşmaktadır. • 1) Ventrikül içi izovolumik basıncın yükselmesi SV’yi uzun ekseninde saatin tersi -yönünde döndürür; bu hareket sonucunda apeks yükselerek anteriyor göğüs duvarı ile temas eder. • 2) Aort kapağının açılmasını takiben ejeksiyonun birinci yarısında SV göğüs duvarından uzaklaşır.

5. Prekordiyal bölgenin muayenesi: • Hasta sırtüstü , • veya toraksı 30 dereceden fazla yükselmiş pozisyonda yatırılmalı. • KV hastalık şüphesi kesinse ; soluna 45 – 60 derecede dönmeli, • sol kolu başının üzerine almalı, sol kalp pozisyonu. Diyastol sonu olaylar ve A dalgası normalde palpe edilmez

6. SV vurusunun komponentleri: • Erken dışa doğru itiş; • Bunu takiben sistolun son bölümünde retraksiyon (çekilme). • Kardiyak aktivite sadece sistolun ilk yarısında meydana gelir. Apeks vurusunun dışa doğru hareketi aort kapağın açılması ve ejeksiyonun başlaması ile rastlaşır veya hemen sonrasında meydana gelir. • Negatif retraksiyon dalgası, SV apeksinin geri çekilme hareketi; apeksin sistolde uzun eksende saat -yönünde rotasyonu ile meydana gelir. Retraksiyon dalgası görülebilir fakat hissedilemez. Diyastolik olaylar: • Mid- diyastolik, SV hızlı doluşu (S3). • Geç- diyastolik,Sol atriyal kontraksiyon (S4). Normalde palpe edilemezler. SV volum, basınç ve kompliyans değişikliklerinde bu olaylar SV tarafından göğüs duvarına iletilebilir. Sırtüstü yatar pozisyonda prekordiyal vurunun karakteristikleri: • Yumuşak süreğen olmayan vurudur: Sistolun son 1/3’den önce sonlanan sistolik öne kareket. • Lokalizasyonu: Midsternal çiginin 5 -10 cm içerisinde, sol 4-5. İKA’da bulunabilir. • Palpe edilebilen alan: 2 -2.5 cm2’den küçüktür ve sadece bir İKA’da saptanabilir. • Diyastolik ve sağ ventrikül hareketleri normalde palpe edilmez. • Yaşlılarda prekordiyal vuru tamamen kaybolabilir.

7. Palpasyonun amacı: • Apikal vurunun değerlendirilmesi. • Lokalizasyonu, • Süresi, • Büyüklüğü ve kuvveti, • Şekli. • Bunlara ilave; çekilme hareketi, sistolik ve diyastolik olaylar için göğsün inspeksiyonu kuraldır.

8. Sırtüstü pozisyon Sol-lateral Dekübitüs pozisyonu

9. Sağ ventrikül aktivitesi: • Sağ Ventrikül, Sternum ve sol 3. -5. kostaların tam altındadır, göğüs duvarına SV’den daha yakındır. • Aktivitesi normalde hissedilemez. Sebepleri: (a) duvarının ince (2 -3 cm), (b) sistolik basıncının düşük (zirvesi: 20-30 mmHg) olması, (c) erken sistolde kalbin saatin tersi-yönünde rotasyonu ile ön göğüs duvarından uzaklaşması. • Toraksın ön-arka çapı olan ince , zayıf çocuk ve gençlerde yumuşak sağ ventrikül aktivitesi hissesdilebilir: Bazı olgularda, Mid-inspiryumda subksifoidal palpasyon ile de palpe edilebilir. Sub-ksifoyid palpasyon: KOAH ve şişman hastalarda sağ ventrikül aktivitesinin aranması için gerekli olabilir. • TR’de, sağ-alt göğüste palpe edilebilen ve görülebilen pulsasyonlar meydana getirebilir; sistoldeki sağ atriyum ekspansiyonunun yansıması. Karaciğerin inspirasyonda muayenesi: Her sistolde karaciğer pulsasyonu meydana gelir (“pulsatil karaciğer”); karaciğerin özellikleri: Büyümüş, üzeri düz, kenarı künt, ağrılı ve yumuşak, diüretik tedavi ile küçülür (“akordeon karaciğer”).

11. Sol ve sağ ventrikül aktivitelerinin kantitatif değerlendirilme ve derecelendirmesi: SV aktivitesi: Sağ Ventrikül aktivitesi: 1+: Elle bu bölgedeki vurular ancak hissedilebilmekte. 2+: Muayene eden eli hafifce itiyor. 3+: Sistolik itiş görülebiliyor. 4+: Her sistolde sternumu yukarıya kaldırıyor. • +1: Parmak ucunu dolduran ve ancak hissedilebilen apeks vurusu. • +2: Parmak ucunu dolduran ve kaldırıcı nitelikte vuru. • 3+: Apeks vurusu daha geniş bir alandadır; avuç içinin tabanı ile palpe edilebilir; daha büyük amplitüdlü kaldırış ve iniş vardır. • 4+: Apeks vurusu görülebilmekte ve muayene eden eli kaldırabilmekte.

12. Palpe edilebilen anormal prekordiyal vuruların anlamı: • 1. SV hipertrofi ve/veya dilatasyonu: Apeks sola, sola- aşağıya yer değiştirir. • 2. SV duvar hareket bozukluğu (SV infarktüsü; anteroseptal nebde,diskinezi, anevrizma). • 3. HTA, SVH; Kuvvetli SA kasılması, hızlanmış diyastolik erken doluş. • 4. Sağ ventrikül hipertrofi ve dilatasyonu: Apeks sola yer değiştirir. • 5. Kuvvetli üfürümler, triller , kalp sesleri (S1, A2,P2, ≥3/6 şiddeteki üfürümler). • 6. PH: Dilate veya hiperkinetik pulmoner arter. Aort anevrizması, dilate aorta : Kalbin tabanında pulsasyon.. Kalp vurusunun hiçbir pozisyonda palpe edilememesi: • Obezite, adaleli göğüs duvarı. • Amfizem, “Fıçı göğüs”. • Apikal ve SV hareketinin azaldığı KAH, ağır SV disfonksiyonu. • Plevral ve perikardiyal efüzyon, konstriksiyon. • >50 yaş. Kardiyomegali olmadan apeksin laterale doğru yer değiştirmesi: • Skolyozun kaybolması, düz-sırt sendromu (dar A –P toraks çapı), normal kifozun kaybolması, pektus ekskavatum. • Sağ plevral efüzyon, pnömotoraks, atelektazi, yoğun pulmoner fibroz. Sağ parasternal bölge: Sağ 1 -2. interkostal aralığın sternum ile kesiştiği noktada pulzasyon olmasının sebepleri: • Genişlemiş innominat arterin nabzı. • Yaşlı hipertansiflerde kuvvetlenmiş S2 (A2) ile dilate, tortüöz aorta. • Valvüler AD’de, supraklaviküler çukurda ve boyuna yayılan haşin sistolik üfürüm ile tril bulunabilir. • TR’de sağ atriyum genişemesi.

13. TRİL: • Kalp hastalıklarında tril lokalizasyonu ve yayılımı ile prekordiyal pulsasyonlar: Üfürümün şiddeti yeterli ise (≥4/6) göğüs yüzeyinde hissedilebilir (= Tril). Tril lezyonun büyüklüğü ve şiddetinden bağımsız olarak, her zaman organik sebebi işaret eder. • Valvüler AS: Tril sağ 2. İKA’dan, sağ klavikulaya yönelmiştir. • MR: Apekste ve diffüz olarak sol prekordiyumda palpe edilir. • VSD: Sol sternal kenardan sol prekordiyuma yönelir. • MD: S1, PH gelişmişse P2, diyastolik apikal tril ve sağ ventrikül kaldırışı ile birlikte palpe edilebilir. • Şiddetli göğüs ağrısı ile sternoklaviküler eklemde anormal pulsasyonlar: Aort disseksiyonu, erken bulgusu olabilir. • Pulmoner odakta anormal pulsasyonlar: Yükselmiş pulmoner basınç ve akım hızı; PH, PS; tril ,le birlikte olabilir.

15. Prekordiyal vuru ve hareketlerin (pulsasyon) bulgularına göre teşhis: • Volum yüklenmesinde SV dilatasyonu ile (MR veya AR): Diffüz aktif vuru (çapı >3 cm) görülebilir. • SV basınç yüklenmesine (AS veya HTA) bağlı SVH’de: Sistol boyunca yavaş, kuvvetli süreğen kaldırış meydana gelir. • Çift veya bifid apikal vuru: pSV dilatasyonu ve hipertrofisine bağlı; sistol sırasında dışa doğru hareket, presistolik (S4) veya erken diyastolik (S3) komponentlerbirlikte palpe edilebilir. • HOK’da : Presistolik ile sistolik çift dışa doğru itme şeklinde vuru oluşabilir. HOK’un karakteristiği “üçlü vuru” hissedilebilir. • SV’nin presistolik şişmesi(S4): KAH, iskemik veya infarktlı miyokardın diyastolik disfonksiyonuna bağlı azalmış SV kompliyansına karşı daha güçlü atriyal kontraksiyonlar sonucunda; sol-lateral dekübitus pozisyonda parmak uçları ile daha iyi hissedilir. • PostMİ SV anevrizması: parmak ucu dışa doğru pulsasyonun hissedildiği noktanın, bir İKA yukarısı ve aşağısındaçekilme veya hareketsizlik (Tahtaravalli hareketi). • Apikal vurunun sola dışa doğru yer değiştirmesi: SV dilatasyonu veya hipertrofisi, SV yetersizliği veya volum yüklenmesini yansıtır. • TR’de; Sol sternal kenarda sağ kalbin doluş sesleri palpe edilebilir (S3,S4), inspirasyonda şiddetlenirler.

16. KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARDA SPESAİFİK PREKORDİYAL HAREKETLER (I): Mitral regürjitasyonu: • Hafif orta MR’de ; normal - hiperdinamik. • Ağır MR’de; sol-laterale kaymıştır, kuvveti ve amplitüdü artmıştır. • Vuru süreğense; Sistolik SV disfonksiyonu,ve EF↓, SV ‘de büyük dilatasyon; vuru iki veya >1 -2 İKA’da hissedilebilir, + sistolik tril. Akut MR de presistolik gerilme bulgusu (S4 ) önemlidir. Mitral Darlığı: • S1 apeksin mediyalinde palpe edilebilir. • PH gelişmişse S2 (P2) , sol-alt kenar ve apeks arasında palpe edilebilir. • Ağır MD’de sağa taşan parasternal sağ ventrikül veya kaldırışı hissedilebilir. • Kuvvetli ve süreğen sağ ventrikül kaldırışı; belirgin pulmoner hipertansiyon. Aort darlığı: • PMİ normal olabilir. • Anlamlı valvüler AD; süreğen vuru sistol sonuna kadar hissedilebilir. • SV dilatasyonu ve disfonksiyonu gelişene kadar vuru kuvvetli ve parmakları kaldırabilir. • Vurunormal yerinden 1 -2 cm dışa kaymıştır. • Ağır AD; birden fazla İKA’da hissedilebilir. • Presistolik SV gerilmesi (“A dalgası”) , özellikle sol-lateral pozisyonda palpe edilir. • Sağ 2. İKA’da , klavikulaya yalılan ve sol 2. İKA’ ile manibriyumda Tril. • SV’nin süreğen vurusu ve presistolik gerilme ,anlamlı AD’nin işaretidir. Aort regürjitasyonu: • Hafif-orta AR; apeks yer değiştirmeyebilir, süreğen ve hiperdinamik değildir. • SV genişlediğinden PMİ lateral-aşağıya kayar, 2 veya daha fazla İKA’da hissedilebilir. • Süreğen vuru; ileri derecede dilate SV.’nin işaretidir.

17. KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARDA SPESİFİK PREKORDİYAL HAREKETLER (II): Hipertrofik kardiyomiyopati: • A dalgası çok belirgin, apeks vurusu kuvvetlidir. • Kalp sıklıkla sola doğru yer değiştirmiştir. • Mid veya geç sekonder şişme bulunabilir; çift prekordiyal vuru. + palpe A dalgası dalgası : prekordiyal hareket:“Üçlü dalgacık”. • Sistolik tril ; genellikle apeksin mediyali ve yukarısındadır, sıktır. • Birlikteki sistolik üfürüm ve tril boyuna yayılmaz. Dilate kardiyomiyopati: • Tipik prekordiyal bulgu; diffüz anteriyor prekordiyal harekettir. • SV vurusu süreğen ve infero-laterale doğru kaymıştır, kuvveti değişkendir, birden fazla İKA’yı doldurur. A dalgası ve S3’ün palpe edilmesi sıktır. • İnspeksiyon ile parasternal ve apeks bölgeleri arasında retraksiyon saptanabilir. Koroner arter hastalığı: S4’ün palpasyonu KAH’ta en sık rastlanan bulgudur. Önceden Mİ geçirmişlerde; apikal vuru normal ve süreğen olabilir; SV dis-sinerjisinde ektopik veya geç sistolik hareket bulunabilir (SV anevrizması işareti). Septal dis-sinerjide; parasternal kaldırış bulunabilir. SV anevrizmasında apikal vurunun dışa doğru itişi ile bir üst veya alt İKA’da retraksiyon bulunabilir (“Tahtaravalli hareketi”). Triküspit regürjitasyonu: Herzaman sağ ventrikül hipertrofisi PH ile birliktedir; sağ ve parasternal kaldırış bulunabilir.Sistolik retraksiyon apeks vurusunun mediyalindedir

18. Kalbin palpasyonunda primer prensip. • Prekordiyal olayların zamanlaması: • Sağ ventrikül, tekniği: • Normal apeks vurusunun özellikleri: • Sağ ventrikül aktivitesi: • Maksimum impuls noktası (PMI): • Apeks vurusunun değişkenleri: • Palşpasyonun hedefi: • Apeks vurusunun özellikleri; lokalizasyon, süresi, büyüklüğü, kuvveti,şekli. • Muayene tekniği, • Parasternal SĞV vuruları, muayene tekniği