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Tratamento Anticoagulante na Gestação

Tratamento Anticoagulante na Gestação. Prof. Dr. Ernesto Antonio Figueiró-Filho Dep. Gineco-Obstetricia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (FAMED-UFMS ). Tratamento Anticoagulante na Gestação. Anticoagulantes Indicações de anticoagulação

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Tratamento Anticoagulante na Gestação

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Presentation Transcript

  1. Tratamento Anticoagulante na Gestação Prof. Dr. Ernesto Antonio Figueiró-Filho Dep. Gineco-Obstetricia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (FAMED-UFMS)

  2. Tratamento Anticoagulante na Gestação • Anticoagulantes • Indicações de anticoagulação • - Profilaxia e Tratamento TEV • com ou sem trombofilia • válvula cardíaca mecânica • - Controle de complicações obstétricas • - Tratamento Síndrome Anticorpo Antifosfolipídeo

  3. Tratamento Anticoagulante na Gestação • Anticoagulantes • Indicações de anticoagulação • - Profilaxia e Tratamento TEV • com ou sem trombofilia • válvula cardíaca mecânica • - Controle de complicações obstétricas • - Tratamento Síndrome Anticorpo Antifosfolipídeo

  4. Tratamento Anticoagulante na Gestação • Anticoagulantes • - Heparina • Não Fracionada (categoria de risco C) • Baixo Peso Molecular (categoria de risco B) • - Varfarina (categoria de risco D)

  5. Heparinas - Gestação

  6. Heparinas - Doses * Rara monitorização: Atividade anti-Xa após 4 h da segunda dose

  7. Heparinas - Complicações Greer. Blood 2005.

  8. Heparinas - Complicações • Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH) • Incidência: 2-5% dos pacientes (todos) • Associação maior com HNF e paciente cirúrgico • Primeiros 14 dias do início da heparina • Risco trombótico: 30 – 75% • Redução > 50% das plaquetas • Detecção anticorpo anti Heparina-FP4 • Incomum gestação: sistema imune ?? Greer. Blood 2005 Fausett et al 2001 Am J Obstet Gynecol

  9. Heparinas - Complicações • Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH) • Monitorização contagem de plaquetas • Exposição prévia a heparina (100 dias): • antes e 24 h após início, e a cada 3 dias até 14º dia • Outras condições: • antes do início da heparina e a cada 3 dias (do 4º ao 14º dia do uso) Warkentin et al, Chest 2008

  10. Heparinas - Complicações • Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH) • Tratamento com inibidores do FXa • Fondaparinux / Danaparóide • Tratamento com inibidores direto da trombina • Lepirudina (r- hirudina) /Ximelagatran • Introduzir varfarina após normalização da plaqueta • Não expor paciente a heparina novamente Greer. Blood 2005 Fausett et al 2001 Am J Obstet Gynecol

  11. Varfarina - Complicações Chan. Arch Intern Med 2000 Ginsberg. J Thromb Haemost 1989

  12. Varfarina - Complicações Uso da Varfarina na gestação não está indicado Exceção: válvula cardíaca mecânica 25% 6,4% 36% 16% 15% 0% 20% 6% 6% População: gestantes em anticoagulação por válvula cardíaca mecânica Chan. Arch Intern Med 2000

  13. Trombofilia Adquirida e Gestação • Idade >35 anos • Raça negra • Tabagismo • Multiparidade • Dç cardiovascular • Obesidade (IMC>30Kg/m2) • Diabetes mellitus • Lupus • Parto cesárea • SAAF Marck & Plante, NEJM 2008

  14. Trombofilia Hereditária e Gestação Robertson. Br J Haematol 2005

  15. ACCP 8th Guideline • Pacientes que NÃO estão em anticoagulação perene Bates et al Chest 2008

  16. ACCP 8th Guideline • Pacientes em regime de anticoagulação perene • Gestação: HBPM/HNF terapêutica (grau 1C) • Puerpério: Varfarina Bates et al Chest 2008 Pomp et al, JTH 2008 MEGA study

  17. TEV prévia SEM uso de anticoagulante oralConduta Hemostasia HCFMRP-USP

  18. TEV prévia EM uso de anticoagulante oralConduta Hemostasia HCFMRP-USP • Trocar varfarina por heparina assim que gravidez detectada • Manter HBPM ou HNF em dose terapêutica durante toda gestação. • Puerpério: Iniciar varfarina e suspender HBPM/HNF quando INR em níveis terapêuticos

  19. SEM TEV prévia COM trombofilia conhecidaConduta Hemostasia HCFMRP-USP

  20. TEV diagnosticada na gestação ou puerpérioConduta Hemostasia HCFMRP-USP • TEV diagnosticada durante a gestação: • HNF ou HBPM doses terapêuticas até o parto . • Puerpério: Varfarina • Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico • TEV diagnosticada no puerpério: • Varfarina concomitantemente com HNF/HBPM (mínimo de 5 dias) em doses terapêuticas. • Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico

  21. Condutas no Parto • Suspensão da heparina para bloqueio no neuroeixo: • dose terapêutica HBPM (SC): 24 h antes, e se possível testar atividade anti-Xa • dose terapêutica de HNF (SC): 24 h antes, com TTPa normal • dose terapêutica de HNF (EV): 6 h e TTPa normal • dose profilática HBPM (SC): 12 h antes • Atenção: Protamina pode ser utilizada The second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation, 2003 Bates et al, Chest 2008

  22. Condutas no Parto • Reintrodução: • 12 h após o parto se sem sangramento • se bloqueio no neuroeixo: • dose profilática: 12 h após retirada do catéter • dose terapêutica: 24 h após retirada do catéter The second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation, 2003 Bates et al, Chest 2008

  23. Considerações Finais • Heparina: escolha na gestação • HBPM / HNF • Varfarina: escolha no puerpério • Ideal conduta permanece desconhecida!! • Individualização da proposta terapêutica

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