SCM Imagerie Médicale Cagnes sur Mer / Vence Centre Monégasque de Télé Radiologie Principauté de Monaco www.iradiol

1. Lesinfiltrations péri rachidiennes sous contrôle tomodensitométriqueindications – réalisation pratique – résultats8ème séminaire de l’AKCFP – 9 mai 2009Dr O. Sisteron SCM Imagerie Médicale Cagnes sur Mer / Vence Centre Monégasque de Télé Radiologie Principauté de Monaco www.iradiologie.com

2. Pourquoi ? • Quand ? • Comment ? • Et après …?

3. les lombosciatiques et névralgies cervico brachiales… • Problème médical quotidien fréquent, « banal » • Impact socio économique important : traitement, durée d’évolution longue, arrêt de travail … • Traitements variés, certains sujets à controverse… • Les dérivés cortisonés sont utilisés depuis les années 50, mais il y a toujours débat …

4. Support physio pathologique • traitement conservateur privilégié car • possibilité de hernie asymptomatique • facteur mécanique avec résorption éventuelle et spontanée du fragment herniaire • réaction inflammatoire toujours présente en cas de hernie (ou protrusion non herniaire) : propriétés pro inflammatoires de l’annulus et du nucleus pulposus • Les anti-inflammatoires cortisonés ont donc été proposés en injection locale…

5. Protrusion Hernie

6. Pourquoi infiltrer sous scanner? • Efficacité des corticoïdes proportionnelle à la dose délivrée au site d’injection • Meilleure efficacité en injection locale que per os • Initialement à l’aveugle puis amélioration de l’efficacité avec contrôle scopique • Efficacité satisfaisante malgré des techniques hétérogènes : position de l’aiguille (épidurale, intra canalaire, foraminale), mode de guidage (scopie/ TDM), produits utilisés (composition, quantité, effet retard) • Accessibilité meilleure au scanner, avec gain sur la précision (approche aisée et la plus directe possible du conflit disco radiculaire), le temps d’examen et la plus faible irradiation du patient • Leur tolérance est également satisfaisante • Elles supposent également que l’indication soit correcte et que le suivi soit adapté à chaque patient

7. Quand ? … les indications • Lombo-radiculalgie (sciatalgie ou cruralgie) • Névralgie cervico-brachiale • Résistantes au traitement médical bien conduit pendant 3 à 4 semaines • Preuve iconographique du conflit disco radiculaire (TDM ou IRM) : débord discal, protrusion « focale », hernie sous ligamentaire (volume herniaire peu important), sténose ostéophytique • Signes de souffrance radiculaire = œdème, déviation radiculaire, perte de la sphéricité de la gaine méningée et augmentation de taille du ganglion spinal en situation foraminale (lombaire)

8. Les indications …limites … Déficit moteur, sensitif Canal lombaire étroit Discarthrose évoluée • En fait, l’idéal est « d’infiltrer le conflit » discoradiculaire • Pas d’étude formelle sur l’efficacité (ou l’inefficacité) dans le CLE ou le CLR…participation des « articulaires postérieures » … • Le déficit peut être du aux lésions inflammatoires et peut régresser dans certains cas Pourquoi ne pas essayer une infiltration… ? aide à la sélection des patients : traitement chirurgical

9. Comment ? • Réalisation en ambulatoire, retour au domicile après surveillance en cabine au scanner (30 min) • Demande du correspondant validée • Possibilité d’effectuer une consultation au préalable • Fiche d’information remise au patient sur le déroulement de l’examen et conseils pré et post • Consentement éclairé systématique, signé et archivé • Précautions d’usage en cas de traitement antiagrégant et anticoagulants oraux • Repos relatif les jours suivants • Effet retardé des corticoïdes (7-10 jours) et la « montée en puissance » de l’efficacité sur les semaines suivantes

10. Technique habituelle • Débubitus dorsal (cervicale), ventral (lombaire) • chaîne bétadinée après repérage cutané • anesthésie locale : lidocaïne 1% selon poids • aiguille à PL 22G en lombaire, ou aiguille type IM en cervical, à adapter selon la morphologie du patient • Coupes successives de repérage de l’aiguille • Injection de produit iodé ( 0.5 à 1cc) si besoin : vérification de la position épidurale de l’aiguille (abord intra canalaire surtout) • Injection du dérivé cortisoné • Pansement à enlever le lendemain • Durée totale : maximum 15 minutes en salle d’examen • Surveillance de 20 à 30 minutes avant le retour à domicile

11. exemple de procédure : infiltration cervicale C5-C6 gauche Repérage initial du foramen Après contrôle du positionnement de l’aiguille, vérification de sa bonne position épidurale avec injection de 1 ml de produit de contraste iodé, la diffusion est correcte sur les coupes de contrôle

12. exemple de procédure : infiltration lombaire foraminale et articulaire postérieure L5-S1 gauche Repérage du foramen et du massif articulaire postérieur Contrôle de la position des 2 aiguilles Arthrographie articulaire postérieure avant injection du dérivé cortisoné, à noter un kyste zygapophysaire rempli par le contraste

13. exemple de procédure : infiltration épidurale bilatérale L4-L5 Repérage initial et mesures, abord par voie péri-radiculaire latérale Contrôle de la position épidurale des aiguilles par opacification iodée , avant injection du dérivé cortisoné

14. exemple de procédure : infiltration lombaire péridurale, par voie intra canalaire repérage Coupes de repérage aiguille en progression Opacification épidurale, péri radiculaire

15. résultats • Étude sur 10 mois, appel téléphonique à un mois • Nombred’infiltrations réalisées:434 • Lombaires foraminales : 328 (75.6%) • Lombaires articulaires postérieures : 52 (12.1%) • Cervicales : 54 (12.4%) • Unilatérales : 366 (74.4%) Bilatérales : 68 (15.6%) • Femmes: 209 ( 48.2%) Hommes : 225 (51.8%) • Age moyen: 48.3 • Patients ayant des antécédents opératoires rachidiens : 50 (11.5%) • Nombre de patients opérés après l’infiltration, suite à l’échec d’au moins 2 infiltrations : 21 (5%)

16. résultats (2) • Efficacité : • < 20 % : 86 (19.8%) • 20-50 % : 67 (15.4%) • 50 – 70 % : 74 (17.%) • > 70 % : 158 (36.4%) • Comparable chez patients aux antécédents opératoires: • Complications : • aucune insuffisance surrénalienne • Malaise vagal rapidement résolutif : 4 patients (0.9%) • intolérance à la cortisone (œdème et prise de poids, fatigue dans les 10 jours) : 5 patients ( 1.1%) • Parfois recrudescence douloureuse, douleurs réveillée ou aggravée :1/8 • Pas de phénomène infectieux déclaré dans la série • Complication grave : aucun décès, pas d’hématome épidural , pas d’AVC (infiltration cervicale)

17. remarques et sujets de discussion • Efficacité comparable aux données de la littérature actuelle, mais il faudrait étudier séparément les différentes causes de récidives douloureuses et leur délai de survenue, afin d’optimiser la prise en charge de ces patients algiques « chroniques » • Environ 15 à 20 % des patients nécessitent une prise en charge secondaire : 2ème infiltration, kinésithérapie, avis spécialisé +/- chirurgie • 2ème infiltration à discuter selon la symptomatologie résiduelle (dans les 6 semaines qui suivent) ou la récidive rapide des douleurs (3 à 6 mois) : correspondant +++++ • Simple appel téléphonique pour le suivi • Aucune complication grave quelque soit le type d’infiltration avec nécessité d’un apprentissage

18. conclusion • Évolution vers la guérison de la plupart des NCB et sciatiques • Faisabilité et efficacité prouvées dans les 2 localisations • Efficacité correcte entre 65 à 80 % des patients mais réévaluation systématique à 4 semaines • Toujours bien vérifier l’indication et informer le patient • Environ 20 % des patients relèvent d’une prise en charge secondaire (2ème infiltration ou nucléolyse, chirurgie), les autres étant à priori soulagés… • Les complications sont rares et exceptionnellement graves